鄂尔多斯市中心医院 9 名新生儿发生院内感染，其中 3 人死亡，暴露了哪些问题？如何避免类似事件发生？

鄂尔多斯市中心医院发生的新生儿院内感染事件，特别是涉及9名新生儿，其中3名不幸死亡，这无疑是一场令人痛心的悲剧。这起事件不仅对失去生命的家庭造成了无法弥补的伤痛，也引发了社会对医疗机构感染防控能力的广泛关注和担忧。深入剖析这起事件，我们可以看到医疗体系在多个层面可能存在的薄弱环节，同时也能从中汲取教训，思考如何有效避免类似悲剧的重演。

暴露出的深层问题

这起事件像一面镜子，照出了医疗机构，特别是作为三甲医院的鄂尔多斯市中心医院，在新生儿护理这个高度敏感的领域可能存在的管理与操作上的系统性问题：

感染控制体系的失效或薄弱：
硬件设施不足或维护不到位： 新生儿病房需要严格的空气净化、负压隔离、无菌操作等设施。如果这些设施存在缺陷、设计不合理或未得到定期有效的维护和清洁，就容易成为病原体滋生的温床。例如，排风系统失效、空气过滤器滤网老化未及时更换、无菌操作台维护不善等都可能导致交叉感染。
软件管理制度执行不力： 即使有良好的硬件，如果感染防控的规章制度（如手卫生、人员进出管理、物品消毒、病房环境监测、医疗器械管理等）执行不到位，也会前功尽弃。这可能涉及到医护人员培训不足、监督检查不到位、责任落实不到位等。
病原体监测和预警机制失灵： 对于高危科室，如新生儿科，应建立完善的病原体监测体系，及时发现和识别潜在的感染源和耐药菌株。如果监测数据被忽视、分析不深入或预警机制存在漏洞，就可能导致感染在爆发初期未能得到有效遏制。
消毒灭菌环节出现纰漏： 无论是对医疗器械、治疗用品，还是对病房环境和患者的皮肤等，消毒灭菌是阻止感染传播的关键。在操作过程中，如果消毒剂浓度配比不当、消毒时间不足、消毒流程不规范，或者使用了未达标的消毒产品，都会带来极大的感染风险。

人员素质与管理问题：
医护人员专业能力和培训短板： 新生儿护理是极度精细化的工作，对医护人员的专业知识、操作技能、责任心和应急处理能力要求极高。如果医护人员的培训不足，特别是对新生儿常见感染的识别、预防和处理不够熟练，或者在压力下操作出现失误，都可能增加感染风险。
人员配备不足导致过度劳累： 新生儿科往往需要高比例的医护人员才能保证精细化护理。如果人员配备不足，医护人员长期超负荷工作，疲劳状态下容易导致操作失误，也可能影响其对感染防控细节的关注度。
责任意识淡薄或侥幸心理： 在高强度、高风险的工作环境中，个别医护人员可能出现责任意识淡薄，或者存在“习惯性操作”、“差不多就行”的侥幸心理，从而放松了对感染防控细节的要求。

供应链和物料管理环节的漏洞：
不合格的耗材或药品： 在这次事件中，一些报道指向了可能存在的物料问题，例如使用的静脉输液产品（如留置针、输液器等）可能存在质量问题，或者在储存、运输过程中受到污染。一旦这些高风险物料被用于新生儿体内，极易引发败血症等严重感染。
进货渠道和质量把控不严： 医疗机构的耗材和药品采购需要严格的审批和质量把控流程。如果采购环节存在漏洞，进货渠道不规范，未对供应商资质进行严格审查，或者对进货批次产品未进行充分的质量检验，就可能引入不合格产品。

信息沟通与应急响应机制的不足：
早期预警和信息上报不及时： 当感染迹象在早期出现时，如果医护人员未及时发现、识别并上报，或者信息传递过程中出现延误或阻碍，就会错失最佳的干预时机。
应急预案不完善或演练不足： 面对突发的院内感染事件，医院需要有完善的应急预案，包括隔离措施、溯源调查、治疗方案、人员调配等。如果预案内容陈旧、缺乏针对性，或者没有进行充分的演练，在实际危机发生时就可能导致混乱和应对失策。

家属沟通与信任危机：
信息公开不透明或不及时： 在事件发生后，医院与家属之间的信息沟通至关重要。如果医院未能及时、坦诚地向家属通报情况，或者信息传递不透明，很容易加剧家属的焦虑和不满，甚至引发信任危机。

如何避免类似事件的发生

避免类似事件的发生，需要从多个维度进行系统性、全方位的改进和加强：

1. 强化感染控制体系的建设与执行：
硬件升级与维护常态化： 持续投入资金，更新和维护符合国家标准的新生儿病房设施，特别是空气净化系统（如HEPA过滤器）、负压隔离病房等。建立严格的设备维护和检测制度，确保所有设施处于良好运行状态。
完善并严格执行感染防控制度： 将《医院感染管理规范》等国家相关规定内化为科室的“必修课”。建立健全各项规章制度，包括但不限于：
严格的手卫生制度： 这是最基本也最重要的防控措施，要确保所有医护人员（包括进入病房的非医护人员）都能严格遵守“七步洗手法”或使用手消毒剂。
精细化流程管理： 制定和完善针对新生儿护理的每一个环节的操作规程，如喂养、换尿布、清洁、穿刺操作、换药等，并反复培训和考核。
严格的患者隔离与分级管理： 对于有感染风险的新生儿，必须严格执行隔离措施，并根据其病情和感染状况进行分级管理。
环境监测与消毒： 对病房空气、物体表面、地面等进行定期微生物学监测，并根据监测结果优化消毒方案。加强对病房环境的日常清洁和终末消毒。
医疗器械和耗材管理： 严格执行医疗器械和耗材的消毒、灭菌和储存制度。对高危耗材，如静脉留置针、输液器等，必须确保其来源合法、质量合格，并严格遵守使用和更换期限。
建立健全病原体监测与预警机制： 针对新生儿科，应建立高致病性、耐药菌株的监测网络。一旦发现聚集性感染或不明原因感染，要立即启动预警机制，并迅速开展流行病学调查和溯源工作。
加强对新技术的风险评估与管理： 任何新的医疗技术、设备或耗材引进，都必须经过严格的风险评估和感染防控评估。

2. 提升人员素质与加强管理：
持续的专业培训与技能考核： 新生儿科医护人员应接受岗前和在岗的专业培训，内容涵盖感染防控知识、新生儿常见病识别与处理、无菌操作技术、应急预案演练等。建立常态化的技能考核机制，确保医护人员的能力与时俱进。
优化人员配备与工作负荷管理： 确保新生儿科的医护人员数量能够满足精细化护理的需求。合理安排班次和休息时间，避免医护人员过度疲劳，提高工作质量和安全性。
强化责任意识与奖惩机制： 将感染防控责任落实到每一位医护人员，建立明确的奖惩机制。对违反感染防控规定的行为要严肃处理，对在感染防控工作中表现突出的个人和团队要给予表彰。
鼓励主动报告与内部沟通： 营造一个鼓励医护人员主动报告不良事件和潜在风险的文化氛围，允许在无责备的情况下讨论和学习错误。

3. 规范供应链和物料管理：
严格的供应商资质审查与采购管理： 建立健全医疗机构的耗材和药品采购管理制度，对供应商进行严格的资质审查，确保其产品质量和信誉。所有采购产品都必须符合国家相关标准。
加强进货检验与批次追溯： 对所有进院的医疗耗材和药品，都要进行严格的进货检验，特别是对直接接触患者的无菌产品。建立完善的批次管理和追溯系统，一旦出现质量问题，能够快速定位和召回。
建立战略储备与应急供应机制： 针对高风险耗材，考虑建立一定的战略储备，并与可靠的供应商建立应急供应协议，以应对突发情况。

4. 健全信息沟通与应急响应机制：
建立快速、畅通的信息报告与传递渠道： 确保任何可疑感染病例或异常情况都能被及时发现、报告、记录和传递给相关部门（如感染科、医务科、护理部）。
完善并定期演练应急预案： 制定针对新生儿院内感染爆发的专项应急预案，并定期组织全科和医院范围内的演练，提高应对能力。预案应涵盖早期识别、隔离措施、流行病学调查、病原体溯源、临床治疗、人员调配、物资保障、信息发布等内容。
建立跨部门协作机制： 确保感染科、新生儿科、药械科、检验科、后勤保障等部门之间能够高效协作，形成应对危机的合力。

5. 加强家属沟通与信任建设：
信息公开与透明化： 在事件发生和处理过程中，应主动、及时、准确地向家属通报相关信息，解释病情，争取家属的理解和配合。
提供人文关怀与支持： 对于不幸失去孩子的家庭，提供心理疏导和必要的帮助，体现医院的责任与温度。
建立健全患者投诉与反馈机制： 鼓励患者家属提出意见和建议，并认真对待和处理，不断改进医疗服务质量。

总而言之，鄂尔多斯市中心医院新生儿院内感染事件是一个沉痛的教训。它提醒我们，在追求医疗技术进步的同时，绝不能忽视基础的感染防控工作。只有将完善的制度、精湛的技术、严谨的管理和高度的责任感相结合，才能最大程度地保障患者，特别是新生儿这样脆弱群体的生命安全。每一位医护人员都应将“敬畏生命、救死扶伤”的医德内化于心、外化于行，筑牢抵御院内感染的坚固防线。

新生儿科的院感事件，时有所闻，以前也多次发生，就不再举例了。

可以预见的是，在可见的未来，这种情况还会一再发生。

当然，处罚力度大一些，涉事的医院管理人员，科室管理人员，予以加重处罚，短期内可能会有所好转，但是，不能解决根本问题！

在网上骂几句娘，对于问题的解决，也毫无意义，甚至，还遮盖了某些问题。

让我们直面惨淡的现实吧：

为什么新生儿科的院内感染高发？

请各位好好思考这个问题！

不从本质上面对问题，解决问题，永远是拆东墙补西墙！

那么，这个问题的本质是什么？

是医疗资源的严重不足，特别是儿科！

一名儿科医生，要管多少患儿？

一名儿科护士，要管多少患儿？

应该这样吗？

如何解决？

方案一：严格控制床位比，坚决不多收病人！

好，那就让患病的孩子自生自灭去吧！

方案二：增加更多的儿科医护人员数量。

暂时看不到希望。

优秀的儿科医护，不流失就不错了。

怎么办？

我不知道，我也管不着。。。

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追更一下，有人提到分流的问题，让基层医院接收更多的新生儿病患。

可惜，在目前的条件下，很难！

新生儿科是儿科的皇冠，病情相对较严重，很多都需要呼吸与循环的支持，只有进一步提高基层医院的业务能力，才能很好地分流。

作为父母，都想让孩子接受更好的医疗，而新生儿疾病与感冒发烧之类的问题不同，不是哪家医院都能处理的。

患儿密度过高，医护人员不足，要出问题。

少收患儿，保证住院患儿的治疗与护理质量，说起来容易，但是，让谁家的孩子不住院？

人祸 !人祸!人祸！

看过我以前回答的朋友，对这种事一定不陌生，几乎每隔几年就会发生一起，比如上次南方医科大顺德医院新生儿科患儿感染死亡。

但这种人祸属于不可避免，大家先别急着开喷，听我讲完。

你们生活中，有没有遇到一套程序，能够持久稳定运行下去，永远不出错的？

譬如火车不晚点？高速不车祸？手机APP从来不卡？新买的衣服没有一点质量问题？

没有吧？医院也是一样的，大家喜欢说医院面对的是生命，每时每刻都要保持警惕，

没错的，但每时每刻都警惕，等于不警惕。这两年医疗安全状况频发，也一直在验证我的说法。

而且，最重要的是，虽然医疗行业治疗技术不断有新的东西在涌现，在进步。但在医疗安全、流程管理上面，新东西非常有限。可以说和三十年前没有什么太大的不同。

看看本次事件：

风险一：人员配置不达标。

对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标； 清明假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作，关键岗位人员力量受到削弱；发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。

风险二、感染防控要求落实不到位。

新生儿重症病例诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位，尤其是呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等。新生儿病房感染防控规章制度、操作规程等不完善，且未及时更新，手卫生和环境物体表面清洁消毒不到位。

风险三：遇事先瞒，瞒不住才上报。

感染暴发报告制度执行不力。《医院感染管理办法》对发生感染暴发后的报告程序和时限作出了明确规定。该院新生儿科于 4月5日出现第1例新生儿感染，7日出现第2例(于9日死亡)，10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。

我们在看到每一起医疗安全问题，都不约而同的指向了人员短缺，人少量多导致安全环节不到位，又整齐划一的出现“出事后为了掩盖问题拒绝上报”，导致问题更加严重。

虽然目前已经按照《医院感染管理办法》等有关规定，责令鄂尔多斯市中心医院关闭东胜部新生儿科并限期整改， 对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。

但肯定也不能挽回孩子的生命。

而且每次安全事件从先后，都会引起全国医院的大学习，来避免出现类似事件，可还是像我说的那样，紧几个月，松几个月，出事，然后再学习，再紧，再松，周而复始。就算顶格处理，还是不能打破这一循环。

事情的根源，还是医疗质量管理的水平落后，也不重视客观规律，人定胜天的落后思想已经不能应对目前医疗需求。

至于破解之道，还是要苦苦求索。