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有哪些因为小失误而造成重大安全事故的案例? 第1页

  

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2014 年,韩国「世越号」沉没当天,船体严重倾斜的情况下,「请乘客们不要尝试走动,原地待命。随意走动会造成危险,所以请各位留在原地。」在一遍一遍地广播着。

这是船长李俊熙在丢弃下全部乘客和大部分船员,悄悄逃离世越号之前,发布的最后一条命令。

这条命令,直接断了船上的所有乘客活路。

2014 年 4 月 15 日晚 21 时,世越号驶出了仁川港。

离岸之后的情况一切正常,船上举办了烟火晚会和自助晚宴。从檀园中学的学生们在社交网络上当晚留下来的信息来看,每个人都很高兴。

并没有人意识到,灭顶之灾即将降临。

原本应当在出航时播放的海上事故逃生广播,也许是船长急着出航的缘故,并没有在船内播出。

在世越号上的管理人员共 5 名,船长李俊熙(69 岁,二级航海士),大副姜元植(42 岁,一级航海士),二副金永浩(46 岁,二级航海士),三副朴韩结(25 岁,三级航海士),轮机长朴基浩(53 岁,二级航海士)。

尽管各国的海事管理相关要求不尽相同,但其主要原则是大同小异的:吨位越大的船只,船上的总负责人需要的职称等级越高,同时在航行时,也必须有一名经验丰富的管理岗位船员在驾驶室值班。

按照惯例,世越号的行程为 13.5 小时,驾驶室的值班分为三班:船长在离港后 30 分钟交班,由大副负责出发后的前 5 个小时,二副负责第二个 5 小时值班,之后 3 小时由三副负责,最后进港之前再由船长接手。三名舵手也按照这样的排班顺利轮换。船长每隔 2、3 小时需要到驾驶室巡视一趟,并且随时准备应对紧急情况。

然而事实上是,由于「超期服役」,69 岁的老船长李俊熙的体力使他无法维持时时巡视的责任,他只会在航行中象征性地几次出现在驾驶室里,其余大部分时间都呆在自己的休息室里。

如果大家对最近几年日本、韩国发生的公共交通事故熟悉的话,其实对船长李俊熙的这种懈怠的状况,是很好理解的。

2016 年 1 月 15 日,日本的轻井泽町国道 18 号的山路上,一辆满载了 39 名前来滑雪的大学生们的夜行巴士,在凌晨 1 点 55 分冲出了崎岖的山道,从山崖上翻滚下来,造成 15 人死亡的惨剧。而这起事故的发生原因,主要是由于 65 岁的驾驶员在山道驾驶途中,由于体力不支突然昏睡而导致了车辆失控。

人的老去是一个无法避免的自然规律,我们也有一天终会老去。随着身体机能的退化,人的注意力会变得渐渐难以长时间集中,因此对于需要高度集中力和大量体力的工作,便会渐渐变得力不从心。

然而,在经济下滑的大环境之下,子女的失业,生活成本的上升,养育第三代的负担等等,单靠原有的退休养老福利已经无法维持生活水品的情况之下,老人们再次穿起以前的制服,重返工作岗位,这与其说是「发挥余热」,其实更多的是一种无奈的选择。

由于比原定的出发时间晚了近两个半小时,船长李俊熙曾经与大副商量过,是否在夜间加快船速来赶路。然而由于船长、大副和二副三个人,都对世越号上货物违规超载 2 倍以上的事情心知肚明,当天夜间洋面上的雾气又较重,考虑到高速行船的危险性,因此他们放弃了赶路的计划。

唯一不知道世越号的超载情况的,是三副朴韩结。

4 月 16 日清晨,一夜的航行安全无事,航路只剩下最后的 1/4,天也已经大亮,值班的二副金永浩松了一口气。

7:08 分,世越号出现在了珍岛海上交通管理中心(VTS)的雷达上。

按照《海上交通管理法》的规定,船只在进入指定海域时,应当主动与该片海域的 VTS 进行联系,汇报自己的船只名称、目的地、航速以及航向。然而在当天的记录中,珍岛 VTS 此刻并没有记录到与世越号相关的通讯记录。在事件发生之后对珍岛 VTS 的调查中,该中心的工作人员承认,由于交通管制中心的早班值班人员只有 4 名,而该海域每小时的船只通过数量超过 160 艘以上,因此作为「默许的规则」,大部分定期通过该海域的船只,并不会向 VTS 进行主动通讯。

作为每周通过这片海域 3-4 次往返的世越号,自然也在「默许规则」的范围之内。

上午 7:30,换班的朴韩结来到了驾驶室。此时在驾驶室里,只有她和 55 岁的舵手赵准基,以及轮机长朴基浩三人。船速为最高速度 20 节,航向 165 度。由于能见度良好,因此世越号并未进行任何的减速操作。

8:20 分,世越号驶入了孟骨水道,航向 160 度。

(航向的度数定义是,以正北为 0 度,顺时针旋转,正东为 90 度,正南为 180 度,正西为 270 度。160 度的方向是南偏东南。)

孟骨水道是韩国海域里,水流变化最为激烈的水道之一,海流流速为 6 节,仅次于历史上发生过「鸣梁海战」的鸣梁水道。

两岸多岩礁,但底部平坦,平均深度均超过 30 米。宽 4.5 公里,长度 6 公里,位处于黄海和东海的交界之处。在海路图上,这条水道正好处于大陆架上的两块高地之间,由此带来的「瓶颈效应」,造成了水流到达这块海域之后「突然加快」的现象。

另一个特点是,每天两次从黄海流入的大量泥沙,令孟骨水道这块海域的水下能见度极低。

由于复杂的潮汐作用,以及地处黄海和东海之间,使得孟古水道的洋流变化及其迅速。根据 2014 年 3 月 16 日,由韩国釜山海事大学、木浦海洋大学联合进行的「高风险水道航船控制研究」中,该分析谈到了孟骨水道的潮汐变化规律:

. 孟骨水道的流向变化,以 5 小时 40 分钟至 6 小时 20 分钟为周期,每天变化 4 次。

. 水道流速在高低潮变化之前的 20-30 分钟内,流速为 0.5-1.5 节,此时间仅维持 20-30 分钟左右。

. 在潮汐变化时,水道的平均退潮最高流速为 3.98 节,平均涨潮最高流速为 4.04 节。

这应该怎么理解呢?我来给大家补充一段船只航行的基础知识:

a. 船只在洋流中行驶时,船速需要超过洋流的 2.3 倍,才能够做到「正常行驶」,进行正常的转向、减速等等操作。

b. 船只的速度达到洋流的 4 倍以上,才能够完成「急转弯」、「紧急制动」等等操作。

c. 在月相的「新月」和「满月」两个日期,也就是所谓「朔望月」时期前后,太阳、地球和月球会处于同一直线上,令太阳和月亮带来的引潮力叠加,造成潮差最大的「大潮」。大潮期里的洋流运动会显著增大,但由于农历与实际月相的误差,这一大潮时期,往往会退后至农历的十七、十八日。

举个通俗的例子,这就像是你在风里骑自行车(相信北方的同学们肯定能马上明白):风小的时候,你想怎么骑就怎么骑;而风很大的时候,如果你逆风骑车,不仅可能骑不动,甚至可能失去平衡摔倒;即使你在顺风骑车,也会被风「推着走」,想要拐弯却拐不过来。

世越号的最高速度为 20 节,也就是说,理论上,完全是理论上,它是可以用「超过 4 倍以上的速度」,在速度 4 节左右的洋流中通过孟骨水道的。

但是当船只不处于「理论上最佳状态」时,或是潮汐速度发生剧烈运动时,它是完全可能在水道剧烈变化的洋流中失控的。

而 2014 年 4 月 16 这一天,恰好是农历的十七日,最大潮来临的前一天。

上面是沉船事故发生地附近 Kacho 岛(距离沉船地 5.6 公里)的当天潮汐时间图。从图上我们可以看到,当天 6:49 分为低潮期,在大约 8:00 之后,潮水才会迅速上涨。9:00 前后,洋流进入上涨最快速的阶段,方向是由西北向东南,与时越号的航向大致相同。

心细的读者们肯定会从上面那张地图中发现,其实在孟骨水道的西侧,还有一条蓝色虚线标出的航路。

为何时越号选择了从岛屿之间的孟骨水道通过,而不是走更为宽阔稳妥的另外一条航路呢?

原因很简单:另外一条航路尽管路程远近上看起来差不多,但是洋流流速要远远低于孟骨水道。为了能够「借顺风船」,抄近路省时间,其实大部分通过这一海域的船只,都会选择驶入孟骨水道。

然而,孟骨水道也是出了名的「事故多发地段」,从 2002 年至 2012 年的 10 年间,孟骨水道曾经发生过 58 起海上事故,其中 38 起是由于洋流过快,导致船只失控相撞所造成的。

2007 年至 2013 年间,在孟骨水道中导致人员死亡的海难,发生过 28 起。然而这一水域的情况却未引起负责海洋运输安全的韩国海洋水产部(同时也是韩国海警的上层组织)的重视,尚未被列为「交通安全特定海域」。

「海洋水产部的各个分支都设置在各个地方港湾局里,而且是长期任职。大家都各自盯着港湾的建设开发业务,对于远离港湾的地区,水产部的地方分支其实并不关心。」一名海洋水产部的中层在采访中,坦诚地承认了海洋水产部的机构设置问题。

而孟骨水道,恰好位于「木浦港」和「济州港」之间的位置。

驶入孟骨水道之前,由于向南的洋流速度加快,船只在自动驾驶的控制之下,通过紧急修正航向的方式,已经 3 次尝试将方向扳回到指定航线的位置上。这 3 次方向的大幅修正,由于在自动驾驶模式之中发生,并未引起此刻在驾驶室里的三副、舵手和轮机长的注意。而这也是《那天大海》片中所提出的「可疑的急转弯」的缘由。

8:20 分,时越号驶入孟骨水道之后,在驾驶室里的三副朴韩结,命令舵手赵准基将系统从自动驾驶改为手动驾驶。原因是她在随「启航号」航行期间,曾经在值班时被老海员们教育过:「在孟骨水道里,因为洋流变化很快,所以一定要用手动驾驶才能避免危险。」

然而,这是她成为船员以来,第一次实际驾船。

在朴三副的指示下,船只逐渐向左转向,8:27 分,世越号的航向为 137 度,几乎是正东南方向(135 度)。

从 8:30 分的洋流图上,我们可以清晰地看到,在世越号的左舷为流速中等的「由西向东南方向」的洋流,而右舷为「由南向东北」的较弱洋流。在这两股洋流的作用下,自然产生的洋流合力朝向东南。

由于世越号「左重右轻」的特性,此时船只左舷会得到更强的推力,在洋流与世越号的行驶方向相同的情况下,船只并不会显现出「失控」的感觉。但事实上,一旦左舷的推力消失,船只开始向左转向,那么船体的不平衡就会逐渐显现出来。

8:46 分,世越号航线为 136 度,航速 18 节。朴三副指示舵手赵准基「将航向从 135 度改为 140 度」。于是舵手向右转向 5 度。

从 8:40 至 8:50 的洋流图上,我们可以看到,此时洋流已经悄悄改变了流向,原本右舷向东的洋流已经逐渐减弱,而较强的洋流出现在船体的后侧,从南向东、北两个方向分流。世越号所处的洋流流速也开始减弱,进入了「失速」状态。

对这样的变化并无觉察的朴韩结三副,继续对舵手下令,将船只航向改为 145 度,继续右转。由于船尾向北方向的洋流流速,明显大于船头的洋流流速,因此此时即使不进行转向,世越号也会原地顺时针右转。此时的转向指令,事实上将使世越号「摆头过度」。

8:48 分,舵手执行了「向右 5 度」的指令。

转向发生后仅仅过了几秒钟,世越号船体出现了明显的右斜,船头迅速摆向右侧。但由于世越号的船体左侧较重,因此这次侧倾很快便自动恢复了。

意识到船只转向过度的朴三副,惊慌之下立即告诉舵手赵准基「快向反方向转舵!」,但并未按照规程,告知舵手转向角度。于是舵手向左转动了两圈舵盘,想要将船只方向向左转向 10 度。

然而向右的转向并未停止。

舵手慌张地告诉三副,船舵失效了

此时,世越号开始失控。

08:49:13,世越号航向 150 度,速度 17 节。

08:49:30,世越号航向 168 度,速度 16.5 节。

08:49:37,世越号航向 180 度,速度 15 节。

在这短短的半分钟里,由于船尾的高速洋流作用,世越号的角度转向了 30 度,船头朝向了正南。

与此同时,船头也逐渐遭遇了由南向北直上的洋流影响,让世越号的速度逐渐减速。而船体整体的顺时针急剧转向,将世越号船首甲板上的集装箱货柜,从左舷甩进了大海里。

是的,这些放置在船首甲板上的集装箱,在装载时并未进行固定。不仅是这些在船头的货物,事实上世越号的货舱里,几乎所有的货物都只是简单地进行了固定。在船身的快速顺时针转向中,货舱中的货物已经在惯性的作用下,逐渐向左舷滑动集中。

在刚才的航行讲解中我曾经提到过,如果船只速度不能明显大于洋流速度的话,那么就很可能出现失控的情况。而明显超载的世越号,由于船主清海镇海运在改造时,除了盲目加盖客舱、扩大货舱空间之外,事实上并未对船的动力系统进行升级。

因此在超载的情况之下,世越号的发动机是处于「小马拉大车」的状态之中,已经处于满负荷运行的它,无法为船只提供驶出洋流的足够动力。

08:49:56,世越号航向 229 度,速度 10 节。

08:50:37,航向 240 度,速度 8 节。

08:51:37,航向 260 度,速度 6 节。

在朴三副的错误指令之下,仅仅过了 3 分钟,世越号的船头已经完全向西扭了过来。而此时船体的向左倾斜角度,已经增大到了 30 度。

从 8 点 49 分 13 秒,到 8 点 50 分 37 秒,短短 84 秒里,世越号的角度改变了 90 度,并且速度从 17 节降为 8 节。客舱里几乎所有的人员、物品,都被向左侧甩了出去 —— 事实上,并不是人被甩了起来,而是船向右开始打转。

在三层大开间里面的乘客,此刻已经堆成了「人山」。学生们聚在自己的客舱或是活动室里,乱成了一团。

许多乘客反映在迅速旋转之前,从船身的左侧听到了一声巨响。很多人就此以为是船只左侧发生了外部撞击或是触礁,然而事实上是在货柜中未经合格固定的超重货物,由于牛顿第二定律—— 质量越大惯性越大的原因,在船体减速向右迅速旋转的过程中,撞击左侧船体而发出的声音。

8:50 分,吃完早饭正在休息的船长李俊熙,在察觉了世越号的异常转向后,急匆匆地赶到了驾驶室。

随后,大副姜元植,二副金永浩等人也纷纷赶来。为了调整船只的倾斜,他们最初想到了通过调整压舱水,将左侧压舱水放出,以使世越号恢复平衡。

然而事实上是,由于为了隐瞒出航时的超载,让船体的吃水线维持正常水平,此刻世越号上的压舱水仅存有 761 吨,比出航时申报的压舱水少了近 1000 吨。

而且更麻烦的是,用来保持船体平衡的总共 10 个压舱水柜,此刻有 4 个是全空的。用来平衡左右船体的 Heeling Tank(两侧压舱水柜),额定的装载量应为 463.8 吨,此刻却只有 102.6 吨,不足 1/4。

可想而知,通过调整两侧压舱水柜的尝试,是完全失败的。

怎么办?!

导致了船只突然失控的三副朴韩结,此时坐在已经严重倾斜的驾驶室的地板上,开始哭泣起来。

船体倾斜,海水倒灌,这时,仪表盘上的引擎灯亮了起来。


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支持附图的回答,问题问得不是很严谨。其他回答故事都讲得不错,但很难说这些就是“因为”小失误而造成的重大事故。可能“直接原因”或者触发的事件看起来是个小失误,但根本原因一定不是这一个小失误。

绝大多数重大安全事故,是复杂系统失效(简单的东西很难造成重大影响),而复杂系统必然会有多种安全防控机制(一般人拿到原子弹也放不了)。但是呢,任何防控机制都不是完美的。安全工程里有个“奶酪片理论”说的就是这个:每片奶酪片代表一层防控,每层都有一些漏洞;正常情况下,每片奶酪的漏洞位置不同,连光线都不过;但是在很极端的情况下,每层的漏洞都串到一起,一个小失误就有可能通过层层关卡都没被拦截下来,事故就发生了。

瑞士奶酪模型示意

以秘鲁航空603事故为例,虽然是一张胶布引发的空难,但其实是:地勤没有按照要求贴规定的胶布→地勤忘了揭胶布→验收人员请假没做检查→机长起飞前检查没看到胶布→水上飞行(缺少参照物)→夜间飞行(难以观察状况)→塔台仅能通过飞机回传的数据判断高度……总之,这几个环节里有一个能把控住,可能最终就不会是重大事故,这就是所谓多米诺骨牌理论。

作为预防来讲,既然“全静压孔有可能被错误地盖住而不被发现”算是一个直接风险,那么就一定要采取一些措施。比如,规定不能用普通胶带粘飞机了,如果非要粘就挂上这种“REMOVE BEFORE FLIGHT”的条子,非常显眼,所有人一眼就能看到;甚至,连飞机方向盘上也要挂上个“皮托管堵着”的条子,这样机长就算外面漏看了也会注意到。

REMOVE BEFORE FLIGHT

我猜题主是想通过这个问题收集点“小失误”素材,然后写材料用(“一定要细心、认真、避免失误”云云)。但其实任何人都有可能出错(任何设备都有可能故障),相比各种“小失误”这种随机风险,其实更应该关注系统性风险。还是拿这个奶酪举例子,奶酪上的孔怎么排列,算是比较随机,但是如果某家奶酪上的孔比别家的大20%,那这就算是系统性风险。防止事故重在控制系统性风险。航空领域的各种规定,还有医疗领域的“三查七对”“四查八对”之类的,都是通过系统性的方式去做防控。与其说去搜集小失误,不如从小失误开始,全面梳理整个流程,识别系统性风险,提出防控方案,可能效果更好一点。


参考:


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在被伟人称作共和国长子的哈尔滨,有一幢楼里33年没人照过镜子。

那是1987年3月15号凌晨2点39分,哈尔滨亚麻厂的477名上夜班的员工正要去吃夜宵。突然一声轰天巨响,整个工厂瞬间被火光和气浪覆盖。漫长的几秒钟,所有人的意识都陷入了空白。

几秒后,还活着的人见到了真正的人间地狱,入耳的是各种哭叫声轰鸣声,入眼的是不断掉落的设备建筑碎块、破碎的衣服和人体残肢。

巨大的爆炸摧毁了工厂1.3万平方米的厂房,2个换气室、1个除尘室彻底消失,地沟盖板和原麻地下库被掀开。更摧毁了235名员工的生活,在这235个人中,58人失去了宝贵的生命,177人留下了永久的伤痕,他们有的失去了肢体,有的全身被爆炸烧的焦黑,而这些烧伤者中90%都是20来岁的花季女工。

爆炸后称为废墟的哈尔滨亚麻厂

活着从爆炸中逃出来的员工被火速送到了省医院,所有伤者都裹上了厚厚的纱布,而且为了避免交叉感染,前两个月所有伤者之间都不能见面。大家都只感觉到了疼痛,还没有想到更多。

两个月之后,要开始做植皮手术了,纱布拆除那天很多人照完镜子就精神失常了,更有人直接从楼上跳了下去。整个医院的灯光晚上再没有灭过。从此以后,还活着的人再没有照过镜子。

事后,员工们都住进了单位盖的安抚楼。这幢楼建造用了2个月,装修用了1个月,地基下面全是防空洞,风大的时候甚至能感觉到房子在晃。值得一提的是,当时哈尔滨的市发改委主任叫张明杰,是著名孝女曲婉婷的母亲。

据之后调查结果显示,罪魁祸首可能是静电和亚麻粉尘。

这就是为什么我们要做数字孪生技术的原因,因为我们的社会我们的世界需要它。如果有了数据指导和逻辑预演,可以避免太多这样的悲剧。

公众号:MatRixEmpire


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更新一下,要不是有人回复,我都忘了这茬儿了。。。

既然有人看,那就接着更。懒得往下捯了,在上面写吧。

这个是我之前合作过的一个化肥厂出过的一次液氨泄漏事件。起因是因为一个液氨储罐无液位显示,操作工到现场检查时,在未确认液位计导淋未封堵的情况下,误操作打开了液位计液相阀,导致液氨泄漏,泄漏量预计在一立方左右。事故造成了几十名村民中毒,好在没有人在事故中死亡,但后果依然特别严重。据本企业部长级领导的可靠消息,因为此次事故,厂里遭受的直接和间接损失大概在数千万左右,除了医疗费、赔偿金、罚款和硬件整改的花费之外,因停产引起的损失要占一大部分。并且也因为这次事故,这个企业也成了各级安监部门的重点关照单位,从所在乡镇到省安监局的突击检查,哪次都少不了他们,不过也因为这样,这家化肥厂至今没有出过什么安全事故。好了,先写到这,老规矩,有人看继续更新。

以我跟化工厂制药厂打交道多年的经验来看,重大安全事故的起因都是小失误。虽然,我见的少,但我听的多啊。

我亲自见到的就不提了,万一被客户知道了不好,着重说说听说的。

这个是我在一个回答的评论中提过的,估计不少人看过,是从我一个哥们那里听来的,我们是同行。 他有年在一个化工厂做清洗,当时这家化工厂的锅炉刚经过大修,主管锅炉的主任进炉膛里看焊的怎么样,一没办受限空间作业证, 二没有安全员跟随,进去后没多久,锅炉人孔就被不知情的同事给关死了。锅炉炉膛基本就是个铁箱子,不论是手机还是对讲机全都没信号,跟外界也不可能联系上。等锅炉点炉时,所有人都不知道主任去哪了,以为是有急事儿早退了, 也都没当回事儿。到了第二天,他们发现主任还没来,就有人给他家里打电话, 他家里也说没回家。然后就在厂里对讲机的所有频道问昨天谁看到了那个主任,就有人回话说昨天看到他进了炉膛。紧急停炉后,只在人孔门附近找到一块儿烧化的金属,都说那是那个主任带的手表,其他啥都没留下,人都化成了灰。

虽然,我在安全方面是个半吊子,但好歹也接受过几次安全培训,进大型企业作业和参加协会培训这些都是必考的。

所以,我来分析下这个事故中的小失误。其实上边我已经提过了。首先,进入受限空间都要像安全科(有的厂安全和环保合并叫安环科)申请,安全科会派人对空间内的气体进行取样化验,检测合格后,安全科会发一张受限空间作业证,然后还会给你派个安全员,在外边看着,防止像这次事故中出现的这种手贱人士。

先这样,有人看在更新新的。


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警告:此回答可能会引发不适,慎入!


----- 2019/9/13 更新 -----

俄罗斯航空593号班机空难,机长去休息,换班机长把自己的两个小孩接到驾驶舱玩,并开玩笑的说让他们坐上驾驶座试着开飞机,他认为配合自动驾驶没多大问题,结果他儿子握着操作盘时间太久导致自动驾驶部分解除且没有警告,在飞机左倾时没有及时发现,他儿子询问时两名飞行员又过于关注雷达上的状况而非姿态仪,倾斜过大时所有人都被G力压住无法起身拿回控制权,最后飞行员终于回到了驾驶座并改平飞机,可几乎刚刚他们改平就撞山。之后的实验表明,在当时状况下,即使飞行员无法回到驾驶座操纵飞机,只要放开手别把着操作盘,这架先进的飞机就会自己改出危险情况,可惜他们都不知道。


亚洲航空8501号班机空难,这架飞机的方向舵限动器在过去一年内一直有故障,每次飞行员只要重启FAC(飞行增稳计算机),警告就会消失,可这治标不治本。因为这个故障并不是什么大问题,亚航没有处理。在当晚的飞行中,故障反复出现,飞行员一直在重启FAC,在故障第四次出现的时候,机长突发奇想,学着地勤把断路器给拔了!!这个断路器不仅仅控制FAC,还控制着自动驾驶,飞行包线保护等,拔了断路器之后效果立竿见影:自动驾驶解除,保护法则降级,如防失速保护,侧倾角过大保护等通通失效。不仅如此,拔出这个断路器还导致方向舵偏转2度,但飞行员没有及时关注到这个变化,在9秒的时间里飞机完全无人控制,导致飞机左倾54度。接着,副驾驶猛然反应过来,将侧杆往右拉到底,这让飞机在极短的时间内改平,但是人是无法承受如此严重的变化的,副驾驶可能产生了空间迷向,飞机在平飞,但他认为飞机在严重右倾,于是将向左扳侧杆,可是这样一来飞机又变成了严重左倾的姿态。接着机长告诉副机长:“pull down!“,然而机长没说清楚是pull up还是push down,副驾驶猛烈拉杆直接把飞机拉失速,之后机组又进行了一系列错误操作导致飞机坠海,162人遇难。事后调查组发现,反复不断的故障只是因为一块电路板上有虚焊。


2014年维珍银河太空船二号试飞解体事件,这种太空船想实现民用太空旅行的壮举,而它有个羽翼系统,要求必须在一个速度区间内解锁羽翼,超过这个速度就会导致任务失败,副驾驶可能担心任务失败于是过早解锁了羽翼,然而他们并不知道过早解锁可能导致太空船解体。本次事故中一名试飞员遇难,另一名试飞员跳伞逃生。


----- 2019/9/12 更新 -----

中华航空006号班机事故,当时这架飞机四号引擎熄火,机组因为没休息好导致做出了一连串错误反应,忘了蹬方向舵,之后机组终于看见姿态仪,却认为是姿态仪故障,却不知此时飞机实际已经开始严重翻滚并俯冲向太平洋。在严重俯冲时,机组又失误了几次,如机长收回油门到慢车以建环下坠速度,其他人却认为是引擎同时熄火;之后机组重启引擎,然而重启引擎需要时间,在没等够足够时间时便认为重启失败。在严重俯冲中,这架飞机严重受损,幸好机长终于成功控制住了飞机并安全降落。在落地之后,他们才知道飞机的受损程度有多严重:主机翼向上弯曲两英寸,机尾处大部分水平尾翼已经折断,整个左侧的升降舵与管线完全断开,供应此处动力的液压系统也已经破裂并且严重漏油,起落架的舱门也在飞机俯冲时被扯脱。


中华航空676号班机空难(华航大园空难):

这架飞机正准备落地,但是高度太高,机组需要尽快让飞机下降高度,否则只能复飞。

此时一名机组成员将操作盘下压(可能是为了让飞机快点下降),然而,因为1994年华航名古屋空难人机对抗造成的惨剧,空中客车公司已经修改了飞控电脑,允许飞行员推杆33磅强制解除自动驾驶,也就是说,飞机的自动驾驶仪已经断开。

由于飞机的高度实在太高,机组让飞机复飞,他们把油门推到TOGA,然后认为飞机先进的自动驾驶会自己处理好,就没有关注飞机的姿态。然而自动驾驶已经解除,因为油门增大,飞机开始抬头,最后进入失速状态。最后飞机坠毁,造成机上196人及地面6人遇难。


中国北方航空6901号班机空难:飞机高度过低,GPWS发出警告,然而飞机是美国造的,这种重要警告都是语音提示,以免飞行员反应不及时;而当时我国主要是俄罗斯的飞机,对飞行员的英语培训不足,导致飞行员没听懂;最后飞机坠毁。


----- 2019/7/25 更新 -----

修正了几个错误,另外添加了几张图片~

----- 2019/7/23 更新 -----

名古屋空难(中华航空140号班机空难),事发经过:

当时这架飞机正准备降落,资历较深的主驾驶要求资历较浅的副驾驶手动降落以锻炼手动飞行能力。

副驾驶不小心拨动了一下复飞开关,飞机进入复飞模式,主驾驶发现后让他关掉,于是副驾把开关拨了回去。然而,可能是因为太过紧张,副驾忘了关复飞模式需要几个操作而不是仅仅把开关拨回去,这就导致飞机其实依然在复飞模式,但是两位飞行员都没有意识到。

由于飞机在复飞模式,飞行电脑自动增大引擎输出&抬高机头,飞行员发现飞机姿态不对收回油门,并尝试压下机头,这与飞行电脑做出的指令相反,相互抵消了,情况没有改善。

当时华航没有模拟机,模拟机训练需要到泰国去做,而机组在泰国用的模拟机已经更新了系统,即使飞机在复飞模式,推杆33磅即可强制压下机头,所以飞行员并没有怀疑是自动驾驶的问题。

飞行员发现事情不对,决定复飞。他们停止了压下机头的动作,然后将油门推到了TOGA位,这是标准的复飞程序,然而这使得飞机仰角瞬间飙升(空中浩劫里的模拟达到近50度),主驾发现事情不对,他惊恐的喊出“它这样会失速耶!”并尝试采取措施挽救,然而太晚了。飞机失速坠毁,造成包括两位飞行员在内的264人死亡,仅有7名乘客生还。

空中浩劫模拟图:

姿态仪提示仰角过高
仰角继续升高


飞机模拟
仰角过高,飞机开始坠落
坠落时姿态仪,空速几乎为零


彗星式客机连环空中解体事件:

彗星式客机是第一种以喷气发动机为动力的民航客机,以0.5厘米的铝制蒙皮包覆,可飞行至10000米高空。这种飞机的研发使英国成为航空界的翘楚。也因当时二战的结束,兴起欧洲西方资本主义国家的旅游风气,彗星型客机在当时大放异彩。(来自百度百科)

1954年1月10日,英国海外航空781号班机在地中海上空爆炸解体,造成机上35人全部死亡。

1954年4月8日,南非航空201号班机同样在地中海上空爆炸解体,造成21人遇难。

(隐约记得空中浩劫里说有三架同类型飞机解体,但是不知道第三架是什么)

事故原因为该类型飞机使用了方形窗户导致受力不均金属疲劳所致。


印度航空182号班机空难,直接原因是恐怖分子在机上藏有的炸弹爆炸,但是因为几个失误导致失去了阻止炸弹登机的机会:

一位地勤没有遵守规定导致恐怖分子没有登机,只有藏有炸弹的行李;

当时机场的安检设备坏了,安检人员使用一种“便携式爆炸物检测仪”对行李进行检查,藏有炸弹的行李被检测出了,但是因为发出的警报声和演示的不一样,安检员便认为这件行李没有问题,决定放行,最终炸弹在182号客机上爆炸,329人遇难。


----- 2019/7/13 更新 -----

美国大陆快运2574号航班空难,事发当天这架飞机正打算降落,突然从天空中坠落,造成14人遇难。事故原因为前一天维修人员把垂尾上的一排螺丝去掉了,然后忘了装回去。


骏河湾空中接近事故,发生在乌柏林根空难一年半前,涉事客机为日本航空907号班机和日本航空958号班机,共载有677人,如果两机相撞,将极有可能演变成除911外史上最严重的民航客机空难。

事故经过:

空管在雷达屏幕上发现他们的航线冲突,但是当时空管正在处理其他飞机,误将他们的编号混淆,结果原应向958号班机发出的下降指令,最终却指示了907号班机下降。907号班机机长遵从管制员的指示下降。

两机TCAS警报响起,建议907号班机爬升,而建议958号班机下降。907号班机无视了TCAS的建议,而当时空管忘了通知958号班机爬升,故958号班机机长按TCAS的建议下降。

东京航空交通管制中心的系统发出空中接近警报,警告管制员需立即处理两航机接近的危险。空管想要发出指令让他们避让,但结果将“907号班机”误说成“957号班机”(当时附近空域并没有957号班机)。结果958号班机收到指示后,增加下降度,此时907号班机已在958号下方,与907号班机越来越接近。

幸运的是,事发当时能见度高,两班航机接近时机上均能目视发现对方,故在接近交汇点的时候,两航机上的机长均发现航机有相撞的危险。结果907号班机机长决定急速下降,而958号班机机长则停止下降并开始上升,907号班机在958号班机的机腹下方掠过,两航机通过航线交汇点的时候垂直距离为40米,成功避免了相撞。

这起事故是乌柏林根空难的前奏,可惜国际民航组织当时并没有留意这次事件,直到真正发生空难,才统一规定当空管与TCAS指令冲突时,统一听TCAS的。


----- 2019/7/12 更新 -----

乌柏林根空难,俄罗斯巴士基尔航空第2937次班机(BTC2937),是一架图-154M型客机。DHL快递公司第611次航班(DHX611),是一架波音757-200SF型货机。当地时间2002年7月1日 21:35分,两架飞机在德国乌柏林根上空约35000英尺处相撞。

事发经过:

事发前几天,一家旅行团正打算带领旅客乘坐飞机出发,但是因为旅行团去错机场误机。几天后,他们乘坐BTC2937出发,其中载有45名儿童。

当天,他们途经的苏黎世管制区域内,因为已经到了晚上,飞机减少,两名空管员其中一个去休息,只剩下尼尔森一人在值班。这虽然违反当时规定,但领导默许他们这样做,这已经成为心照不宣的“规矩”。

之后,几名维修人员来到管制中心,告知尼尔森需要对主雷达进行维修,这期间他需要使用备用雷达,同时几个功能会失效,失效的功能中就包括航线冲突警告系统。

先进入苏黎世空域的是DHX611,其向空管申请爬升至36000英尺,尼尔森准许了。

之后,BTC2937也进入了该空域,其一开始便在36000英尺,尼尔森并没有发现他们的航向冲突。

之后维修人员又通知尼尔森需要维修电话系统,期间他只能使用备用电话系统。不幸的是,当天备用电话系统也发生了故障,这使得他的电话完全失效。

此时,另一架飞机准备降落。由于这架飞机位于另外一个雷达屏幕,因此他需要在两个雷达屏幕之间不断移动。他多次试图打电话给机场,但是打不通,无奈之下他只能让飞机自行联系机场,整个过程约持续五分钟,而另外两架飞机已处于危险位置。

此时,航线冲突警告系统本应该发出警告,然而当天因为维修雷达,其处于关闭状态。不过,也不是没人看见,另一位空管在自己的雷达屏幕上看见了警告,他打电话给尼尔森多达11次,然而没用,打不通。当时规定他不能直接与飞机通讯,最后他选择了遵守规定。

灾难发生前43秒,尼尔森终于发现问题,他告诉BTC2937“下降至35000英尺,快速下降,你们的航线冲突,快!”几乎同时,两架飞机上的TCAS(空中防撞系统)发出警告,指示BTC2937爬升,而让DHX611下降。

当时标准还未完全统一,因此DHX611选择听从TCAS下降,BTC2937却选择听从空管也进行下降。

两架飞机都在下降,尼尔森却不知道,他以为危机已经解除,于是继续指挥另一架飞机。

随着TCAS指示有飞机越来越接近及不断提示要爬升,机组人员已开始质疑空管员的指示正确性。两机在相撞前3.8秒终于可以互相目视对方,尽管他们立即处理,为时已晚。两架飞机相撞。

放张重返危机现场的图,相撞前一刻

相撞前一刻

两机共71人全部遇难,其中包括45名儿童。两年后尼尔森被一位愤怒的父亲刺杀,他在这次空难中失去了自己的妻子和两个孩子。


戈尔航空1907号班机 & 莱格赛N600XL商务机 空中撞机:

事发前一天,卓越航空刚刚购买了一架全新的莱格赛N600XL商务机,正和飞机制造商一起庆祝,第二天将进行该飞机的首航。

事发当天,这架莱格赛正在巴西利亚上空37000英尺处飞行,他们发现自己与空管的联系不太好,时断时续。在他们正在处理该问题时,一声巨响打破了他们的平静,只见飞机的一侧机翼已经存在部分损坏,他们必须紧急降落,可他们的通讯不太好。

机长查看航图,发现这附近有军用机场,经过他们的努力总算取得了和军用机场的联系,飞机成功降落,全机无伤亡。

但到底是什么导致机翼损坏呢?机组说“我们肯定撞到了什么东西”。当时,没人想到,这竟是巴西当时最惨重的空难。

在这架莱格赛成功降落的同时,巴西利亚的塔台表示,戈尔航空的1907号班机突然失踪。失踪地点正好是公务机发生事故的空域。救援人员直至次日早上发现1907号班机残骸散布在亚马逊的雨林区内,残骸散落长度超过两公里,从散落的情况推断飞机是坠落地面之前解体的。

机上机组人员6人,乘客148人,合计154人全部遇难。

调查人员发现,飞机残骸的左翼有一个缺口,明显是被削走的,因为油漆转移的痕迹,调查人员认为其是在高空中,另一架飞机削走了一半左右的左边机翼,导致飞机失速并解体。

结合对莱格赛飞机的调查,发现同样存在油漆转移的痕迹,据此调查人员推断与戈尔航空1907号班机相撞的飞机正是这架莱格赛。

可为什么会撞上呢?调查组调查后得出结论:该空管中心的雷达显示屏中的高度指示是自动更新,不同于其他地区,且当时正值他们换班,空管可能设置了预期高度后忘了呼叫莱格赛下降,他下班后另一个空管也以为飞机正在36000英尺,而其实在37000英尺;另外调查组发现相撞时地面雷达没有收到来自莱格赛应答机的信号,当时莱格赛的应答机没有工作(可能是机组误操作关闭了应答机)导致最后一道防线TCAS失效,最终相撞。


加拿大航空143号航班事故,这是当时加航第一批波音767-233之一,由于地面人员把公制和英制搞混了,当时油表也坏了,导致飞机载着不足的燃料就起飞了,飞行途中耗尽燃料,打算迫降在废弃的吉姆利军用机场内,结果当时这条跑道已经变成了赛车跑道,而且还在举办家庭日活动,跑道上还有小孩在骑单车,然后就变成了飞机与儿童单车的竞速赛。幸好最后没有造成伤亡,只不过有几个乘客从紧急滑梯滑下来的时候磕了点皮外伤。

还有几个趣事(来自百度百科):

加拿大航空安排前往吉姆利维修飞机的工程车在途中也因燃油用尽而无法前进,需致电求援。

在2001年打破143号班机的滑翔飞行距离纪录的也是加拿大的航空公司越洋航空,他们最后也是紧急降落于空军基地。


----- 2019/7/6 更新 -----

1996年6月4日阿丽亚娜五号运载火箭发射后严重偏离轨道,最终自毁,调查组认为事故原因是程序员写的类型强转导致精度问题所致。


里约格朗德254号班机空难,当天这架航班机长刚刚休假回来,不知道航空公司修改了飞行计划的格式,航向原本为027,修改后变成了0270,机组输入航向时输入错误,本来应该输入027(东北方向),却输入了270(正西方向),再加上之后的一系列问题,最后飞机在离目的地非常远的地方迫降,救援人员也被误导导致两天后才到达现场,事故造成13名乘客死亡(7人当场死亡,5人在等待救援时丧生,1人送医后不治)


中华航空120号班机空难,当天这架飞机安全降落在机场后,突然出现起火,紧急进行疏散,所幸无人死亡。事故原因为下止档组件脱落击穿油箱,燃油从机翼渗出滴到了高温的机轮上导致起火。但是怎么会脱落呢?原来,这架飞机之前存在设计缺陷,波音公司发布了修复办法,但是因地勤的失误,垫圈脱落,导致无法固定住下止档组件,最终击穿油箱。

120号航班事故后,联邦航空局(FAA)向全球两千多架第三代737运营商发布维修通报,至少有23架客机存在止档螺丝松脱现象,有甚者已经发生击穿油箱事件。波音公司紧急修改了设计。


法国航空4590号班机空难,由于之前的一架DC-10客机掉落的一个金属部件遗留在跑道上,没有及时清理掉,在4590航班客机起飞时,飞机机轮辗过该部件,导致轮胎爆裂,轮胎的碎片并以高速射向机翼的油缸,造成的震荡波导致油箱盖受压并打开,大量燃油泄漏;另外一块较小的轮胎碎片割断起落架的电缆线,导致火花引燃漏油起火,最终坠毁,事故造成机上109人及地面4人遇难。


大峡谷撞机事件,当时民航业刚刚起步,管理宽松,因此允许非必要的偏航,当时飞机航线离景点较近时很多飞行员都会偏航让乘客看风景。当时大部分机场连雷达都没有,更别说TCAS这种东西了,两架飞机在美丽的大峡谷上空相撞,128人遇难。



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特内里费空难,直接原因是荷航机长急着起飞,听到空管说的话里包含“take off”就以为是可以起飞,因为一系列原因导致没有及时终止起飞,最终与还在跑道上的另一架飞机相撞,造成583人遇难。

放几张空中浩劫的特效



伯根航空301号班机空难,事发当日原来的那架飞机发生故障,刚好机场有一架闲置了很久的飞机,便受命进行此次飞行。

飞机刚开始起飞机长就感觉到不对,他这边的空速表显示明显错误,但副驾驶的似乎正常,于是他决定看副驾驶的表来确定空速。

飞机正常升空,机长侧的空速表似乎恢复了正常,他放心的打开了自动驾驶。

没有人注意到机长侧的空速表数据依然在持续升高,自动驾驶仪只从机长侧的空速表读取数据,所以它认为飞机即将超速,于是抬高机头以降低空速,然而并没有什么用,机长侧的空速表数据还在升高,直到触发了超速警报。

机长看见超速警报,疑惑不解,他决定减速试试。然而他刚刚减速失速警报便响起,机组大为不解,做出了“两个空速表都不对”的结论,机长想加速却选择推油门,这种情况下飞机引擎无法获得足够的空气,一号发动机熄火,飞机陷入全失速,机组操作失误,飞机坠海,189人遇难。

之后调查组进行调查,得出结论:飞机在机场闲置的时候,空速管没做好保护措施导致内部被胡蜂在里面建立的巢堵住了,导致空速表失灵。

无独有偶,仅仅八个月后,秘鲁航空603号班机空难也因为类似的故障导致坠毁。

事发当天,这架飞机刚起飞就发现不对,机上的空速表,高度计等全都不对,机组当即宣告紧急状态并要求返回机场。

因为飞机的基本数据都没有,机组选择让空管实时给出这些数据。然而,他们不知道空管使用的是二次雷达,这些数据全都是由飞机上的应答机告诉地面的,也就是说绕了这么一大圈机组得到的还是错误数据。最后飞机在起飞约25分钟后坠海,70人遇难。

调查组调查本次空难时,发现打捞的飞机残骸中,静压孔上面竟然有一块胶布。最后调查组认定地勤维护飞机时把静压孔贴上防止进水,却忘了取下来。


东方航空401号班机空难,一个灯泡引发的空难

这架飞机打算降落时机组按下起落架开关,然而灯没亮。因为无法知道起落架有没有放下,机组打算让飞机在机场上空盘旋以确定起落架状况。然而,由于机长不经意间碰了一下方向盘,自动驾驶仪负责高度的部分就关闭了!!!(这飞机真的能用???)整个机组都极为关注起落架状况,根本没人注意到这个问题,飞机慢慢失去高度并最终坠毁,101人遇难。


太阳神522号班机空难,这架飞机前一天飞行的时候舱门出了点问题,降落之后由地面人员负责维修。修好之后,负责测试的人员把自动增压拧到手动,测试,成功,似乎一切都是那么的完美。

然而,

做完测试之后,测试人员没有把增压拧回去,导致第二天飞机再次起飞时飞机失压,机组误解了警报,没有及时戴上氧气面罩,很快晕厥。而乘客虽然戴上氧气面罩,然而只能维持12~15分钟,氧气耗尽后也很快昏厥,导致之后战斗机在飞机上看见机舱里没有任何活动。

但一个人除外,他是当天的空乘,发觉出现问题后通过备用氧气瓶维持意识,因为知道驾驶舱门密码所以可以进入驾驶舱,他给副机长戴上氧气面罩,以求唤醒他。之后他发现没用,向地面发出过多次求救,然而因为无线电频率的问题没有人听到。最后飞机盘旋一个多小时后因燃料耗尽坠毁,黑匣子显示这位空乘一直到最后时刻都还在试图拯救飞机。


日本航空123号班机空难,起飞12分钟后垂尾损毁,导致失去液压无法控制,同时因后部损坏导致机舱失压,飞机顽强飞行三十多分钟最终撞山。

此次空难共造成520人死亡,仅4人生还。

PS:但伤亡原本可以不那么严重的,

日本在空难发生后拒绝了美军的援助,表示自己就能完成救援。日本自卫队直升机到达失事现场上空后,认为没有生还者迹象,而不愿冒险降落检查。而陆路的搜救队伍则因不相信有生还者存在,竟然在路上睡了一觉,14小时后才到达现场,直接导致了大量伤者因得不到救援死亡。

此次空难原因证实为在7年前的日本航空115号班机事故中的不当维修,波音公司规定至少打上两排铆钉,而维修人员只打上了一排铆钉。


中华航空611号班机空难,空难发生时该飞机正在飞行,突然高空解体断成三截,导致228人遇难。事故原因被证实为22年前对一块蒙皮的不当维修所致。


西安空难,1994年6月6日上午,WH2303航班离地24秒后即发生异常的左右摇摆,之后幅度持续加大,飞机失控,并最终在距咸阳机场49公里处解体,机上160人全部遇难。事故原因后证实为地面维修人员把两个插座互相插反所致。


想到再写。


user avatar   na-quan-nian-lun 网友的相关建议: 
      

秘鲁航空603号空难,一张胶布引发的空难,地勤清洗飞机,担心会有水进入全静压孔,没有按照规定使用反光胶布封贴,而是用的普通与机身颜色相近的银色胶布封贴,事后没有撕走,飞机员起飞前绕机检查也没有发现胶布,最终直接导致飞机坠毁无人生还,事后残骸打捞出水,胶布依然贴在那个位置,之后秘鲁航空倒闭。

介于有人问胶布那么好的质量吗?这是能找到的事故残骸从海里打捞出来的图片了,和机身颜色很相近,都是银色的,很容易就忽略没检查出来。打捞出来后胶布依旧牢牢的贴在全静压孔位置

太阳神航空552号航班空难,机务人员在地面测试飞机气密,随后忘记把飞机增压模式由手动调回自动,飞行员起飞前检查也遗漏疏忽,导致升空后全机压力不足,供氧失效,全机除一名已经快陷入昏迷的男乘务员外,全体陷入缺氧昏迷,最终无法挽救飞机,飞机坠毁,无人生还,事后找到空调增压系统的控制面板,发现事故真相。

西北航空西安空难,由于老式的苏联飞机在飞机电子线路插座上没有防插错设置,(防插错设置就是线路的接口会不同做区分,不是这条线路,你无论如何都插不上)仅靠颜色区分,机务人员徒弟好奇水平尾翼以及垂直尾翼的电路情况在没有报告师傅以及师傅的指导下私自拔下查看,后插回,插错。导致飞机起飞接入自动驾驶后,飞机失控,飞行员也不明白清楚情况,没有断开自动驾驶恢复人工手动飞行,导致飞机进入“荷兰滚”空中应力过大解体,无人生还,我大学的老师是事后进入空难现场调查人员之一,大学的时候就和我们说过现场很惨烈,高空解体,所有人撒向天空自由落体坠地,运气好的,摔田里土堆有个缓冲好歹家属还有个全尸可以开个追悼告别仪式,有的摔在水泥地面上的,惨不忍睹。现场很多飘落的旅客衣物,全是高空坠落气流撕碎的衣物布条,或者是直接吹离人体。老师一直告诫我们,这些学航空的学生,做人做事一辈子千万不要粗心大意,遵守工作规章制度,完成工作后认真仔细再检查一遍,千万不能遗留隐患,不然就得付出生命的代价,要我们一辈子都牢记在心。西安空难事故也最终导致了西北航空倒闭被分拆收购。

民航无小事,任何小的失误都会引发严重后果,所以很多时候一些延误,一些禁止,都是付出生命的代价才得到的经验教训,不满足飞行安全,不能飞就是不能飞,也希望所以乘坐飞机出行的旅客能够理解。


user avatar   Mark.W 网友的相关建议: 
      

哪位点子王的主意送去省级封闭学校?不会又是什么半军事化管理吧?我要是你父亲先把当初提这个主意的人打到住院。




  

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