为什么新型肺炎武汉的病死率比其他省市高？ 第1页

疫情被正式确定前，武汉的有新型肺炎处理能力的医院其实已经被确诊和高度疑似的病人挤满了。

到目前（20200206 0点）为止武汉累计治愈362 死亡373，这两个数字累计就是最近十几天武汉市能腾出来收治病床总数，甚至不足以满足重症病人的收治需求。得不到良好救治，自然病死率就要高

太长不看版总结：

• 这一差异主要是武汉市内从感染者到确诊病例这一步的选择偏倚导致的。也即，武汉的中轻症感染者暂时无法被及时诊断。
• 其次，武汉的医护人员、医疗机构不堪重负也可能是原因之一。

给很多不看完文章就写评论的人：

• 在目前武汉基本只确诊重症病例的情况下，因为死亡病例必定先成为重症病例，所以死亡病例只来源于重症病例。如果武汉不选择性确诊高龄重症病例，也即武汉的重症病例年龄结构与鄂外各省一致的话，则两地域间重症病例死亡风险应当相同。全体感染者年龄结构的差异因此对死亡率差异无法构成影响。

嫌太长不看可以只看加粗内容。本文首发于丁香园，在知乎发表时有增删。

病死率应该怎么算？

在说明数据意味着什么之前，先纠正一个常见的错误。

目前，网络上常见有人计算的所谓「病死率」，计算方法往往是误将「当日新增死亡病例数」除以「当日新增确诊病例数」。也就是，错误计算方法实际上是在用数天前确诊的病例当中死亡的人，来除以今时今日确诊的病例。

说实话，这样计算病死率是不妥的。

病死率是「因某病而死亡的人的比例」。对于新冠肺炎这种一旦确诊基本不会失访的病，理想状况下，病死率应当等到所有病人都走完病程后，再使用整个疫情期间「确诊且死亡的总人数」除以「确诊总人数」。

如果要在疫情没结束的时候就开始估计，那么这时，因为很多人还没走完病程，数据不全，只能折中，采用一段时间内累积的死亡人数除以同期内累积的病例。

但这个「一段时间」，如果选成一天这么短，就会导致大量新确诊、还没来得及把病程走完的人，被当成「不会病死」的人从死亡病例中排除掉。而且，每天的确诊数字有可能会因为政府调整诊断标准、医院诊断能力大幅提升以及春运等原因产生剧烈波动，这也会剧烈影响最后的结果。

这些因素共同作用，将会导致基于「每天」这个时间窗算出来的病死率比真实的病死率偏离很多，最后得到什么诡异的数字都不奇怪。

那么，纠正了病死率的算法之后，我们来讨论一下，为什么即使是使用累计至今的全部数据计算，武汉和鄂外省份仍然有明显的差距。

想要了解为什么两个比值有差别，着手思路就是看分子和分母。

先看分母：累计确诊病例数

湖北以外的全国其他大部分省、直辖市的确诊病例数，在高压筛查态势下，从总体而言，理论上应该能比较好地体现出当地的大部分病例的临床特征分布情况。

在目前的网格化管理态势下，加之总体病例数较少、诊断/隔离/收治能力均不存在瓶颈，轻、中度症状者和重症病例者，只要出现可被识别的症状，被诊断的机会可以认为是相对均等的。

也就是说，鄂外各地的确诊病例，能够保证轻中重的患者都有。

而武汉则不然，武汉的确诊病例，大多都是重症患者。

最开始，武汉的病例会想到拿去确诊，都是因为临床上旷日持久治疗都搞不定，都是重症病例。后来，虽然武汉的检验能力有一定提升，但由于恰好遇到冬季流感高发期，样本阳性率非常低，检验能力的使用上出现了巨大浪费。

实际上，据武汉市卫健委公布数据显示，1 月 23 日至 27 日间，武汉市共检测样本 4086 份，但阳性只有 712 份。即便到了检验能力已达 4000 份/天的前日，武汉市的每日新增确诊人数也尚未过千。

因此，武汉市卫健委曾要求，为了保证有限的检验能力可以尽可能多地发现阳性病例，要「保证阳性率」。可能是因为这一原因，根据新闻报道中转引的武汉当地医生及患者的说法，目前武汉在病例送检这一块设置了要求检验结果齐全、要求专家会诊等限制措施。

如果这一事实为真，那么这将导致，能够最终送检的病例，大多是病情紧迫严重的重症病例，尤其之前很长一段时间里诊断能力极为有限的时候，更是如此。

于是，在武汉的累计死亡/确诊比例这个指标当中，分母的「确诊病例」里的轻症和中症病例，因为无法及时确诊，而在事实意义上被「逆向选择」划出了分母。而这部分中轻症确诊病例，从人数上来说，根据其他省份的重症率反推，应该是占 90%。

也就是说，武汉目前累计死亡/确诊比例和鄂外各省的二十几倍差异当中，光是分母人数缩水这一点，最高就可以贡献十倍。

可以说，这个现象，正是流行病学教材上病例对照研究中会提到的「选择偏倚」的现实案例。

当然，国家现在非常清楚这个问题，所以也正在加速审批试剂盒，并积极组织试剂公司向武汉提供产能。

随着武汉诊断能力近几日以来肉眼可见的迅速提升，相信我们很快就能见到作为分母的确诊病例人数上升，死亡/确诊比例也将逐渐下跌，直到接近鄂外各省、直辖市、自治区水平。

再看病死率的分子：累计死亡病例数

由于绝大多数死亡病例都是从重症病例发展而来的，因此，重症病例得到的照护与治疗的质量，会在直接影响病人本人最后的转归的同时，也影响病死率。

而现在，武汉的医院大多处于医护超负荷工作、人手不足严重的状态，加之定点医疗机构之间可以提供的治疗水平的客观差异，这些都可能在客观上拉低了武汉的重症病例能够得到的治疗质量的平均水平，最终导致死亡病例数增加。

但从整体比例差距近二十倍来看，除前面分母偏大贡献的最高十倍之后，余下的倍数，可能是医护治疗心有余而力不足这部分原因。相对于选择偏倚而言，应当是造成武汉与全国鄂外各省、直辖市、自治区间这一比例的差异的各种原因中较为次要的因素。

尽管如此，如果火神山、雷神山两座医院投入运行，理论上而言，它们所提供的收治能力将有可能大大缓解武汉医护治疗重症病患的压力。

<更新>

首发的丁香园微信公众号的评论区中，很多人提到年龄结构可能导致偏倚。

确实，年龄是新冠肺炎患者死亡的危险因素。但是，需要注意：

1）无论年龄大小，若一病例要死亡，必先发展为重症。也就是说，可以认为所有死亡病例都要先成为重症病例。

2）那么，在武汉几乎只能确诊重症病例、且甚至无法确诊全部重症病例的情况下，只要武汉没有选择性的只确诊高龄重症病例，武汉重症病例的年龄结构就是与鄂外各省重症病例的年龄结构相似的。

3）此时，年龄结构便成为了非差异性偏倚（non-differential bias），不再对病死率差异构成影响。构成病死率差异的，实际上就只能是重症病例在被确诊人群中的占比，也就是文内提到的选择偏倚。

只有当武汉选择性只确诊高龄重症病例时，那么年龄结构才可能成为一个扩大死亡率差异的因素。

</更新>

总结

武汉与鄂外各省、直辖市、自治区在同日死亡/确诊病例数上的差异，主要是由于分母的选择偏倚引起的。当地医院不堪重负等因素，可能是一个次要的原因。

根据计算公式，病死率＝累计死亡病例数／累计确诊人数，我们有理由相信，随着国家对武汉诊断能力的支持力度不断加大，随着雷神山、火神山两座医院的相继建成投入使用，这一情况会在未来得到逐渐改观，而那时计算的病死率也能更好地反应真实情况。