川崎病有哪些表现？致病原因是什么？该如何预防和治疗呢？ 第1页

一、定义

川崎病（Kawasaki disease，KD），又称作皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种以全身急性血管炎为主要病理表现的儿童发热出疹性疾病，最初于1967年由日本医生川崎富作首次报道，故得名。本病好发于5岁以下儿童，在中国与日本其发病率呈上升趋势。川崎病可并发严重的心血管并发症，如不经治疗，心血管并发症的发病率达20%-25%，现已取代风湿热成为儿童最常见的后天性心脏病^[1]。

二、川崎病的发现经过

1961年的1月，日本的千叶县的一家医院儿科病房收住了一个4岁3个月的男孩，他已经发热有2周了，治疗却很不顺利，作为主治医生的川崎富作医生，组织科室共同讨论了这个特殊而奇怪的病例，这个患儿的症状很特别，双眼发红，口唇干裂，甚至出血，满嘴都是皮疹及充血，舌头像草莓一样，并且伴有左颈部和右颈部淋巴结的肿大，以躯干分布为主的形态各异的皮疹，而且手掌脚掌发红发胀，手脚趾硬性的红肿。在发病10~14天后，患儿逐渐发现手脚趾端出现脱皮，像一层膜揭开似得脱皮。（图1、图2）当时大家讨论的结果是，这个可能是个不典型的猩红热。（猩红热也会有发热，草莓舌，皮疹以及手足指端脱皮等症状，猩红热是A族链球菌感染引起的传染性疾病）。但是川崎富作认为，如果是猩红热，因为猩红热是细菌感染，应该对抗感染治疗有效，无法解释这个孩子还有一些症状是猩红热不具有的，一切治疗对他都无效。但最后孩子体温居然自行逐渐恢复，病情逐渐好转。川崎富作先生也只能告诉家长，他们无法明确孩子的诊断。幸好，这个孩子在后面的随访中，并没有发现任何的后遗症。

1962年2月，川崎富作收到急诊一个怀疑脓毒症的一个2岁的儿童时，这个孩子血白细胞很高，炎症指标也很高，符合脓毒症的特点。但是当他看到这个孩子第一眼时，他就想起去年接收的那个特殊病例，同样是眼睛红，全身皮疹，杨梅舌以及手足硬性水肿等。而且收住院治疗后，发现这个孩子的疾病过程跟那个孩子的疾病过程出奇的相似，于是他确定，这不是什么不典型猩红热，而是一个没有在任何文献中报道过的新的疾病。川崎富作医生用8个月的时间，陆陆续续接收到5例类似的儿童，于是他将这一共7例病例总结为“伴有脱皮的非猩红热样综合征"。并且在千叶县的一次儿科会议上作了这样一个案例报道，但是当时并没有得到任何的反响与重视。

用了4年多的时间里，也就是到1966年，川崎富作先生一共积累了50例这样的病例，将其称之为” 儿童急性皮肤黏膜淋巴结综合征 “，详细的阐述了这个病的具体临床表现和病因分析及分类情况，并且把文章发表在1967年的”日本过敏性疾病杂志“上（图3）。这篇文章就是川崎病历史上具里程碑意义的一篇文章，并在学术界引起轰动。川崎病从此作为一个独立的病种受到全世界医学家的关注 ^{[2] [3]} 。

三、川崎病的病因

川崎病的病因尚未明确，目前主要认为与感染因素、免疫系统过度激活以及一些非感染性因素如有机汞中毒、洗衣液、环境污染或过敏性因素有关。

四、川崎病流行病学

川崎病好发于5岁以下亚裔儿童。北京及上海以春夏两季高发，而日本则以冬季为高发期。本病在中日两国的发病率均呈现上升趋势。

五、川崎病病理改变

本病最主要的临床表现为波及全身的血管炎症，以中动脉尤其是冠状动脉受累最为严重。表现为血管壁的炎症细胞浸润，逐渐引起血管的狭窄、梗阻、血栓以及动脉瘤的形成。

除波及中动脉外，川崎病还可以波及其他脏器，其中心脏为最常受累器官。以心肌炎、心包炎和心内膜炎为最主要的病理变化，并可以波及传导系统，引起各种类型的心律失常^[4]。

六、川崎病的临床表现

川崎病最常见的临床表现为持续性发热。未经治疗患儿，发热可达1个月以上。体温多波动于39摄氏度，多为稽留热或驰张热，抗生素治疗无效。此外，如上文所述无泪性结膜炎、一过性颈部淋巴结肿大、口唇充血干裂伴有口腔弥漫性红斑、全身多形性红斑 、手硬结性水肿 、指尖膜状脱落斑均为川崎病急性期典型临床表现。患儿于卡介苗接种处可再次出现红斑。

此外，患儿还可表现出其他器官并发症的临床表现。最常见的为心功能不全、呼吸困难、心包炎、胸痛。并发冠状动脉瘤患儿可表现为不明原因哭闹、胸痛、苍白、乏力、腹痛、晕厥等不典型的心肌梗死的临床表现。极少数患儿在急性期可并发休克和嗜血细胞综合征危及生命。

川崎病病程长短不一，但一般病程如下。第一期为急性发热期，一般病程为1～11天，主要症状于发热后即陆续出现，可发生严重心肌炎。第二期为亚急性期，一般病程为11～21天，多数体温下降，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮。重症病例仍可持续发热。发生冠状动脉瘤，可导致心肌梗塞、动脉瘤破裂。第三期即恢复期，一般在第4周，病程为21～60天，临床症状消退，如无明显冠状动脉病变即逐渐恢复;如有冠状动脉瘤则仍可持续发展，可发生心肌梗塞或缺血性心脏病。少数严重冠状动脉瘤患者进入慢性期，可迁延数年，遗留冠状动脉狭窄，发生心绞痛、心功能不全，缺血性心脏病，可因心肌梗塞而危及生命。

七、实验室检查及物理检查

实验室检查主要包括：白细胞总数升高、C-反应蛋白（CRP）升高、红细胞沉降率（ESR）加快、血小板升高、转氨酶升高、低白蛋白血症、无菌性脓尿、脑脊液单核细胞增多等。

物理检查：心电图可见窦性心动过速，房室传导阻滞等各种心律失常。心脏彩超是川崎病的重要辅助检查手段，可见左室扩大、心包积液、冠状动脉瘤等。其他辅助检查还包括冠状动脉CT，冠脉造影检查等。

八、川崎病诊断标准

川崎病的诊断标准主要为；1、发热超过5天；2、颈部淋巴结非化脓性肿大；3、口腔黏膜干燥充血，杨梅舌，口唇皲裂；4、手足硬肿，末端脱皮；5、结膜非感染性充血。发热超过5天主要条件，再具备之后四项表现可以诊断。

不完全（典型）川崎病的诊断：儿童发热≥5 d，具备2或3项主要临床特征，除外渗出性结膜炎、渗出性咽炎、 溃疡性口腔炎 、大疱性或水疱性皮疹、 全身淋巴结肿大 或脾肿大；婴儿发热≥7 d且无其他原因可以解释者，需要考虑不完全川崎病的可能。

九、川崎病的并发症

川崎病最主要的并发症为冠状动脉扩张及冠状动脉瘤，后者指冠状动脉内径＞3mm，且大于临近参考段血管内径的1.5倍。

川崎病急性期应定期复查心脏彩超，通常于发病的第2周、第4周、第8周复查，一般于第8周冠状动脉内径正常者，很少再发生冠状动脉扩张。病后的半年、1年、2年、3年、5年均应定期复查心脏超声。

十、川崎病预后

绝大多数患儿预后较好，经适当治疗可以康复。5%-9%的患儿可出现心血管系统的并发症，死于冠状动脉瘤破裂、心肌梗死或心肌炎。

十一、川崎病的治疗

1、急性期治疗

川崎病的治疗的目标是降低炎症反应、预防血栓形成。符合诊断标准者应尽早开始治疗。

主要治疗：

1）静脉注射丙种球蛋白：在病程10 d内诊断的患者，应尽早使用丙种球蛋白。

2）阿司匹林：阿司匹林：初始剂量美国80～100 mg/（kg·d），日本、西欧30～50 mg/（kg·d），研究证实两种方案无差异。在热退 48～72 h 或病程14 d 后改为小剂量 3～5 mg/（kg·d），6～8 周且冠状动脉恢复正常后停用。

3）辅助治疗：对预估并发冠状动脉瘤或IVIG无反应高风险患者，初始治疗可以联合辅助治疗，包括激素、英夫利昔单抗和依那西普。

4）丙种球蛋白治疗无反应治疗方案：IVIG 无反应患者于初次注射完IVIG后仍持续发热36 h或以上，或者再度发热。其发生率为10%～20%。目前尚无统一的治疗方案。目前的建议有应用第二剂丙种球蛋白，大剂量甲泼尼龙冲击治疗，英夫利昔单抗治疗，环孢霉素治疗，免疫调节单克隆抗体（除TNF-α拮抗剂）、细胞毒性药物、血浆置换可考虑用于第二剂IVIG、长时间激素治疗、英夫利昔单抗无效的难治性患者。

冠状动脉瘤患者血栓预防及溶栓治疗：急性期最严重的并发症是冠状动脉血栓性闭塞导致心肌梗死或猝死。抗血小板药物是冠状动脉瘤患者的标准治疗。对于小型冠状动脉瘤，阿司匹林可达到预防血栓形成的效果；对于中型冠状动脉瘤，有研究提出，阿司匹林可与噻吩吡啶类（如氯雷他定）联合，以拮抗二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板活化；对巨大冠状动脉瘤者，应给予抗血小板联合抗凝治疗。

2、远期治疗

KD的远期管理始于急性期末，即病程的4～6周。此时急性期的症状和体征已经缓解，冠状动脉受累也达到了最大程度。远期管理的目标是防止血栓形成和心肌梗死，保持理想的心血管健康。血栓预防和冠状动脉监测是远期管理的基石^{[5][6][7][8][9][10]}。

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参考

1. ^ 胡亚美 , 江载芳 , 诸福棠实用儿科学【M】第八版 . 北京 . 人民卫生出版社 .2015.778-788
2. ^ https://www.sohu.com/a/37680656_216875
3. ^ Kawasaki T, Naoe S. History of Kawasaki disease. Clin Exp Nephrol. 2014;18(2):301-304. doi:10.1007/s10157-013-0877-6
4. ^ 李一雷，病理学[M].北京：人民卫生出版社.2017
5. ^ [1]林瑶,李晓惠,石琳,杜军保.2017年版《川崎病的诊断、治疗及远期管理——美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》解读[J].中国实用儿科杂志,2017,32(09):641-648.
6. ^ McCrindle BW，Rowley AH，Newburger JW，et al. Diagnosis， treatment，and long- term management of Kawasaki disease：a scientific statement for health professionals from the American Heart Association［J］. Circulation，2017，135（17）：e927-e999.
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