下颌神经阻滞麻醉怎样才能打准呀？
1. 扎实的解剖学功底：这是基础中的基础
你要知道，下颌神经（mandibular nerve），也就是我们常说的三叉神经的第三支，它可不是凭空出现的。它是在颅底的卵圆孔（foramen ovale）穿出后，就开始了它的行程。在卵圆孔附近，它就会形成一个叫做“下颌神经节”（ganglion of the mandibular nerve）的结构，不过在临床阻滞麻醉时，我们主要关注的是下颌神经本身以及它进入下颌孔之前的路径。
神经行程： 下颌神经从卵圆孔出来后，会向下、向前走行，进入下颌孔（mandibular foramen），位于下颌支（ramus of mandible）的内侧面，大约在磨牙后方。进入下颌孔后，它就变成了下牙槽神经（inferior alveolar nerve），负责下颌牙齿、下唇皮肤和黏膜的感觉。
重要标志： 在下颌孔的前上方，会分出舌神经（lingual nerve），这个非常重要！舌神经掌管舌头的味觉和前2/3的黏膜感觉，它紧邻下颌神经，如果打偏了，可能会损伤舌神经，导致舌麻木，影响进食和说话。
血管： 下颌神经进入下颌孔时，通常会伴随下牙槽动脉（inferior alveolar artery）和静脉。虽然麻醉时我们主要追求的是神经阻滞，但了解血管位置有助于避免血管穿刺，减少出血和药物进入循环的风险。
2. 精准的触诊技巧：寻找那扇“门”
打准的关键在于找到下颌孔这个“门”。这需要我们用手指去感知骨性标志。
体位： 病人最好采取半卧位，医生可以站在病人身旁或斜后方。
寻找关键标志：
咬肌（masseter muscle）： 让病人咬紧牙关，你用手指去触摸下颌角（angle of mandible）和咬肌的轮廓。
喙突（coronoid process）： 这是一个向前突出的骨性突起，位于下颌支的前缘。
磨牙后区（retromolar area）： 这是关键区域，下颌孔就在这个区域的内侧。
触诊步骤：
1. 找到下颌角： 用非注射侧的手（比如你要打右侧下颌神经，就用左手）的拇指放在病人右侧的下颌角，食指或其他手指放在咬肌的前缘。
2. 找到喙突： 随着病人咬紧牙关，你的拇指会感觉到咬肌的收缩，同时你的食指会进入到喙突和咬肌的间隙中。
3. 定位下颌孔： 你的拇指在下颌支内侧，沿着下颌支向上滑动，直到感觉到一个“骨头台阶”或者“凹陷”。这个凹陷就是下颌孔的入口。更准确的说，你的拇指应该在下颌支内侧，位于磨牙后缘的上方，喙突的后下方。通常，下颌孔距离下颌角的上缘大约有22.5厘米。
4. 手指的“三点定位法”： 有些医生会用一个“三点定位法”来辅助：用拇指的尖端固定在喙突的后缘，用食指的第一个指关节放在咬肌的前缘（与下颌角相对），然后用中指去找下颌孔的位置。当你的食指放在咬肌前缘时，你的拇指就能感受到下颌支的内侧，下颌孔就在这个区域内。
舌神经的判断： 在触摸下颌孔时，你通常会感觉到舌神经在下颌神经的前内侧。有些医生会用手指在下颌孔的上方，感觉是否有神经束通过的感觉。
3. 注射器和穿刺：精准的进针角度和深度
穿刺点： 通常选择在对侧的口角或者同侧磨牙后区黏膜。选择对侧口角的好处是，穿刺角度相对平缓，不容易误伤舌神经，而且视野更好。但也有操作者习惯于同侧磨牙后区黏膜穿刺。
进针方向：
水平方向： 针头需要水平方向（与咬合面大致平行）向内侧深入。
向上： 同时要略微向上倾斜，瞄准下颌孔。
向后： 也要稍稍向后，找到下颌支的内侧面。
“三联征”： 简单的记忆就是“前、上、内”。即针头向前（朝向喙突），向上（朝向卵圆孔的方向），向内（朝向中线）。
针头长度： 通常使用50px以上的长针头，以确保能达到下颌孔的位置。
穿刺深度： 需要大约22.5厘米，甚至更深，直到触碰到骨面（下颌骨的内侧）。
回抽检查： 在注射麻药前，一定要回抽注射器。如果抽出血液，说明可能穿破了下牙槽血管，需要拔出针头，更换位置。如果回抽无血，且病人没有出现刺痛（舌神经被刺激）或触电感（下牙槽神经被刺激），则说明位置可能准确。当然，偶尔触电感也可能出现，但如果出现剧烈刺痛且不缓解，则需谨慎。
注药： 缓慢注射麻药，在确定骨面后，可以稍稍退针一点点，然后再推进一点点，在下颌孔附近充分扩散。通常注射23毫升麻药。
4. 为什么有时候会打不准？常见的原因分析
解剖差异： 每个人的骨性标志都有细微差异，尤其是在磨牙后区的高度、宽度上。
触诊不准确： 对骨性标志的感知不清晰，或者手指位置偏移。
进针角度和深度把握不好： 针头过于靠前、靠后、靠上、靠下，或者深度不够/过深。
舌神经的干扰： 舌神经紧邻下颌神经，如果进针点太靠前或者角度不对，很容易刺激到舌神经。
病人配合度不高： 病人紧张、不配合，导致骨性标志模糊，甚至移动。
医生经验不足： 未经过充分的临床实践和指导。
5. 提升精准度的小贴士和注意事项
多看解剖图谱和视频： 在脑海中建立清晰的3D解剖模型。
多观摩有经验的医生操作： 观察他们如何触诊、如何进针、如何判断位置。
术前充分沟通： 向病人解释过程，缓解紧张情绪，争取配合。
利用辅助技术： 在某些困难病例中，可以考虑使用神经阻滞引导器（虽然不常用，但理论上可行）。
循序渐进： 从相对容易操作的案例开始，逐步积累经验。
熟悉不同种类的麻药注射器和针头： 选择合适的工具。
如果第一次穿刺未成功，不要轻易放弃： 根据反馈（如回抽有血、病人反应等），调整进针角度和深度，再试一次。但要注意避免重复穿刺次数过多。
一旦发现异常，及时停止： 如有血管穿刺出血不止，或出现剧烈、持续的疼痛，应立即停止并处理。
注意并发症： 除了舌神经麻木，还可能有关血肿、感染等。
总而言之，下颌神经阻滞麻醉的精准度是一个综合能力的体现，它建立在扎实的解剖学基础上，通过精细的触诊，结合准确的进针角度和深度，以及灵活的经验判断。这是一个需要耐心、细心和反复练习的过程。记住，每一次操作都是学习和进步的机会。
网友意见
俺有个老婆是牙医， 因此俺来强答一番。 蹭些盐值， 以免盐值低迷。
看图是最容易理解的。
成年人下牙槽神经阻滞
解剖：
下牙槽神经是下颌神经的分支，是三叉神经的第三分支。
下牙槽神经在下颌支内侧向下方和向前延伸。神经与下牙槽动脉和静脉相伴，进入下颌支中点附近的下颌孔。从这一点出发，神经在下颌管内部走行并支配整个下颌体。 终末支，颏神经通过前磨牙区域的颏孔重新出现，支配下唇和下颏，以及覆盖下切牙，尖牙和第一前磨牙上的外侧粘膜/牙龈。分支之后，下牙槽神经继续作为切牙神经向前方延伸，支配剩余的牙齿和位于颏孔前的骨骼，直至中线。
下颌骨小舌是下颌孔前缘的骨质突起。将针头由后外侧插入翼突下颌三角，平行于下颌牙咬合平面上方约1 cm。针穿过肌肉和结缔组织时会遇到阻力。
理想的麻醉位置是在下颌骨小舌后上方（即下颌孔上方）。舌神经（也是下颌神经的一个分支）在注射区附近走行延伸，通常在下牙槽神经阻滞时附带麻醉。
下牙槽神经阻滞麻醉将麻药注射到翼下颌间隙内，亦称翼下颌注射法。注射在下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药可顺沟流至下颌孔麻醉下牙槽神经。
临床常用口内直接注射法。
患者大张口时，磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，可见一索条样粘膜皱襞（即翼下颌韧带/皱襞）。另，在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外。
此二者结合即为注射的重要标志。
若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的案例，在大张口时，以上下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌皱襞外侧3～4mm的交点，作为注射标志。
体位：
将患者稍微倾斜（半卧位），枕位支撑，张大嘴巴，以便可以接近注射部位（分支的内侧）。
惯用右手的操作员应站在患者的右侧，惯用左手的操作员应在患者的左侧。
操作步骤：
戴上无菌手套，口罩和安全眼镜或面罩。
用纱布彻底擦干翼突下颌三角。根据需要使用吸力以保持该区域干燥。
用棉签涂抹少量局部麻醉剂，等待2至3分钟以使麻醉起效。
注射方法简述：
患者大张口，下颌【牙合】平面与地面平行，将注射器针筒放在对侧口角，即第一/二双尖牙之间。
注射针应高于下颌【牙合】平面1cm并与之平行。按上述的进针点进针25毫米左右，可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟。
回抽无血，即可注入麻药 1～1.5ml. 约5分钟后，患者即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛。
指导患者舒适地张大嘴巴。
将拇指或食指尖端放到冠状切迹中，以利于观察针将进入的垂直高度，并缩回脸颊以暴露翼突下颌三角。
将注射器的针管放在对侧下第一和第二前磨牙上方并保持住。
保持针平行于下颌咬合平面并在其上约1 cm处。
为了确定正确的进针角度和进针点，将针尖的一侧与翼下颌韧带/皱襞的外侧缘相对，以使针尖对准颊脂垫三角尖端，斜面朝外。请保持此插入角度进针。
将针尖略微向粘膜内推进。回抽以排除误入血管内，并注入几滴麻醉剂以减轻针头插入本身的疼痛。在略小于1 cm的增量提升后重复这些小剂量注射。
如果患者有突然强烈的感觉异常, 向患者保证这意味着针头在正确的位置。稍微抽出然后重新引导针头可能会减轻这种感觉，但保持朝向下颌孔的方向。
进针直到其被分支止住（通常在插入约2至2.5厘米后），然后将针从骨骼中移出1毫米。
如果针头没有碰到下颌骨, 可能太靠后（常见错误是进入腮腺）。拔出针头并重新定向调整针筒角度（向更前方/向外侧）。
一旦与神经分支接触，应将针后撤1毫米。
回抽，以排除血管内注射。
如果抽吸有血, 将针头收回2至3毫米，然后在注射前再次回抽。
缓慢注入约2至4毫升麻醉剂，但在注射器中保留约0.5毫升以阻滞颊长神经。
阻滞颊长神经
拔出注射器，并在最后磨牙的咬合面水平，将其重新插入到升支前缘和前缘外侧。向后进针约3至5毫米。回抽，以排除血管内放置，并注入约0.25 mL麻醉药。
另一种方法是拔针前保留多一点麻药，预计退针将到颊长神经时边退边打， 以避免患者被反复穿刺带来的心理压力。
颊长神经在翼外肌外侧上颌动脉浅面，正好在上颌动脉进入翼外肌两头之间以前发出，神经行向下前方， 斜行地跨过翼内肌，位于颊动脉后方，并保持与其平行，在颊肌的后上部到达颊肌， 发出分支呈扇形进入颊肌，并与面神经的颊支相伴与吻合。 供应颊肌后半部的血管神经在颊肌后界的前方、距后界约1cm处，从后外侧进入颊肌。 颊长神经为感觉神经，经过翼外肌二头之间，在喙突内侧沿下颌支前缘往下， 在颞肌和嚼肌前缘深面穿颊脂垫，在颊肌外侧与面神经分支相连合成颊丛， 分布于颊黏膜、皮肤、下颌磨牙区颊侧牙龈、骨膜和附近的黏膜。
按摩注射部位以加快麻醉起效。
注射后事项
在等待麻醉起效（5至10分钟）的同时，让患者休息，放松嘴巴。
警示和常见错误
为了最大程度地减少断针的风险，在插入针之前不要弯曲针头，不要将针插入全部深度（即，插入针座），并指示患者保持静止，张大嘴巴，不要抓住你的手。
4％阿替卡因与1：100,000肾上腺素可用于 骨膜上骨浸润, 但不建议用于神经阻滞手术，因为有报告称其有延长舌神经感觉异常的风险。
技巧和窍门
分散注意力的技巧（例如，与患者交谈或让患者握住他人的手）可能有助于减轻患者的焦虑和/或恐惧。
缓慢注射局部麻醉药（30至60秒）以减轻注射的痛苦。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4173572/#:~:text=%5B1%2C20%2C21%5D,is%20determined%20by%20simple%20measurements. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
下颌神经阻滞麻醉怎样才能打准呀？
如果您没有看流水账一眼扫过以上内容， 那么您将领会到，
这一针要麻醉下牙槽神经、舌神经和颊长神经共三条分支。
所谓的 “打准”并不是一个确切的描述。
一针“打全”也许才是更加准确的描述。
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口腔局部麻醉手册（第5版）
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儿童下牙槽神经阻滞
适用于下颌乳牙和恒牙的深层操作或手术过程。
虽然骨膜上注射（浸润）可以为乳门牙和磨牙提供足够的麻醉，但对下颌恒磨牙的完全麻醉却不那么有效。小儿患者进行下牙槽神经阻滞的一个主要考虑因素是，下颌孔的位置比成人低（低于咬合面）。因此，注射的位置比成人略低，而且更靠后。
麻醉的部位：
下颌骨牙齿到中线
下颌骨的主体，下颌骨的下半部分
颊粘骨，下颌第一磨牙之前的粘膜
舌头的前三分之二和口腔底部（舌神经）。
舌部软组织和骨膜(舌神经)
下牙槽神经阻滞的适应证：
一个象限内的多颗下颌牙的手术
当需要对第一磨牙前的颊部软组织进行麻醉时
当需要进行舌侧软组织麻醉时
禁忌证：
注射区域的感染
有可能咬伤嘴唇或舌头的病人（幼儿和智障人士）。
操作：
根据病人的年龄和体型，可使用25或27号长针或短针。
将拇指放在磨牙的咬合面上，拇指尖放在内斜脊上，拇指球放在后磨牙窝上。
在注射过程中，将中指的球放在下颌骨的后缘，以支撑下颌骨。
注射器的管子应在牙弓另一侧的两颗乳磨牙之间。
当组织被穿透时，注射少量的溶液。等待5秒钟。
将针头推进4毫米，同时注入微量的溶液（最多1/4支）。
停止并回抽。
如果抽吸结果为阴性，则在注射微量溶液时将针头向前推进4毫米（最多 1/4支）。
停止并回抽。
如果抽吸是阴性的，则在注射微量的同时推进针头，直到遇到骨质阻力）。将针头抽出2毫米。
停止并回抽。
平均插入深度约为15mm（随下颌骨的大小和病人的年龄而变化）。在下牙槽神经周围存入约1毫升的溶液。
如果没有接触到骨头，说明针尖的位置太靠后了。拔出针头，直到针头在组织中剩下大约1/4的长度，将注射器向远端重新定位，使其位于恒磨牙的区域上，并重复上述操作。
如果过早接触到骨头（少于长针的一半长度），则针尖的位置过于靠前。
拔出针头，直到针头在组织中剩下大约1/4的长度，将注射器在尖牙区域的中轴线上重新定位，并重复上述操作。
拔出针头并重新盖好。
等待3-5分钟后再开始进行牙科治疗。
下齿槽阻滞的体征和表现：
下唇的刺痛和麻木（但这并不是麻醉深度的标志）。
舌头的刺痛和麻木（见舌神经阻滞）。
在牙科治疗期间没有疼痛感。
思考题
For a 4 year old, the injection site for an inferior alveolar nerve block is
5mm below the occlusal plane ？
at the same level as the occlusal plane ？
5mm above the occlusal plane ？
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