问题

类风湿性关节炎有什么好的治疗方法吗?

回答
类风湿性关节炎(RA)是一种慢性、炎症性的自身免疫性疾病,它会攻击人体的关节,特别是手、脚和腕部的关节,导致疼痛、肿胀、僵硬,并可能进展为关节损伤和残疾。很多人都在寻找有效的治疗方法,希望能缓解痛苦、延缓病情进展,并恢复生活质量。

首先,我们要明确一个非常重要的观点:类风湿性关节炎是一种慢性疾病,目前还没有根治的方法。 然而,这并不意味着我们束手无策。现代医学已经发展出非常多有效的治疗手段,可以帮助我们很好地控制病情,让患者过上接近正常的生活。所以,我们应该抱有积极的态度,与医生紧密合作,找到最适合自己的治疗方案。

治疗类风湿性关节炎的核心目标是:

减轻炎症和疼痛: 这是缓解症状、提高生活质量的关键。
延缓或阻止关节损伤: 这是防止疾病进一步发展,避免功能丧失的根本。
恢复或保持关节功能: 让患者能够继续进行日常活动和工作。
改善整体健康和生活质量: RA不仅影响关节,还可能累及其他器官,并对心理健康产生影响。

接下来,我们来详细聊聊目前主要的治疗方法:

1. 药物治疗:疾病修饰抗风湿药(DMARDs)是基石

DMARDs是治疗类风湿性关节炎最重要的药物类别。它们的作用机制不是直接止痛或消炎,而是通过调节或抑制免疫系统的异常活动,从根本上减缓或阻止疾病的进展。DMARDs通常需要服用一段时间才能看到明显效果,并且需要长期坚持。

传统合成DMARDs(csDMARDs):
甲氨蝶呤(Methotrexate): 这是目前公认的RA一线治疗药物。它是一种叶酸拮抗剂,可以抑制免疫细胞的增殖和功能。虽然名字听起来很吓人,但它在医生指导下规范使用,剂量通常较低,可以非常有效地控制病情。常见的副作用包括恶心、呕吐、口腔溃疡、疲劳等,但大多数可以通过调整剂量或补充叶酸来缓解。
柳氮磺吡啶(Sulfasalazine): 也是一种常用的csDMARDs,常用于病情较轻或对甲氨蝶呤不耐受的患者。
来氟米特(Leflunomide): 与甲氨蝶呤作用机制类似,也是一种有效的csDMARDs。
羟氯喹(Hydroxychloroquine): 主要用于病情较轻的RA,也可以作为联合治疗的一部分。其副作用相对较少,但需要定期检查眼睛。

生物合成DMARDs(bDMARDs):
当csDMARDs效果不佳或出现严重副作用时,医生可能会考虑使用bDMARDs。这类药物是通过基因工程技术生产的,能够更精确地靶向免疫系统中的特定分子或细胞,例如肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素1(IL1)、白介素6(IL6)等炎症介质。
抗TNFα制剂: 例如依那西普(Etanercept)、阿达木单抗(Adalimumab)、英夫利西单抗(Infliximab)等。它们能有效阻止TNFα引起的炎症反应。
靶向IL1或IL6的药物: 例如托珠单抗(Tocilizumab)可以阻断IL6的作用。
靶向B细胞的药物: 例如利妥昔单抗(Rituximab),可以清除B细胞,而B细胞在RA的发病中扮演重要角色。
靶向T细胞的药物: 例如阿巴西普(Abatacept),可以抑制T细胞的激活。
值得注意的是: bDMARDs的治疗效果通常比csDMARDs更显著,起效也更快,但价格昂贵,且可能增加感染风险(因为它们会抑制免疫系统),因此需要在医生严密监测下使用。

靶向合成DMARDs(tsDMARDs),也称为JAK抑制剂:
这类药物如托法替尼(Tofacitinib)、巴瑞替尼(Baricitinib)等,是口服药物,作用于细胞内的信号通路(JAK通路),从而抑制炎症反应。它们是较新的药物,在某些情况下可以替代bDMARDs。同样需要注意感染等副作用。

2. 非甾体抗炎药(NSAIDs)和糖皮质激素:用于短期缓解症状

NSAIDs(如布洛芬、萘普生): 主要用于缓解关节疼痛和减轻炎症,但它们不能阻止疾病进展。可以作为辅助治疗,在需要时服用。
糖皮质激素(如强的松): 是一种强效的抗炎药,可以快速缓解疼痛和肿胀,尤其是在病情急性发作时。但长期使用糖皮质激素会带来严重的副作用,如骨质疏松、高血压、糖尿病、体重增加、易感染等,因此医生会尽量在短期或低剂量使用,并尽快过渡到DMARDs治疗。

3. 物理疗法和职业疗法:重塑功能,重拾生活

物理疗法和职业疗法是药物治疗的重要补充,旨在帮助患者保持或改善关节功能,并学习应对日常生活挑战的方法。

物理治疗:
运动疗法: 专业的物理治疗师会根据您的具体情况设计个性化的运动方案。这通常包括:
关节活动度练习: 温和地活动关节,防止僵硬,保持关节的活动范围。
力量训练: 增强关节周围的肌肉力量,为关节提供更好的支撑和保护。
耐力训练: 改善心肺功能,提高整体体能。
牵伸练习: 缓解肌肉紧张,改善柔韧性。
疼痛管理: 物理治疗师还会使用一些方法来减轻疼痛,如热敷、冷敷、超声波、电刺激等。
辅助器具: 可能会建议使用一些辅助器具,如拐杖、助行器、矫形器等,以减轻关节负担,改善行走能力。
职业疗法:
职业治疗师会帮助您找到更省力、更有效的方法来完成日常生活和工作中的任务。这可能包括:
关节保护技术: 例如使用大关节承受负荷,避免长时间重复性动作,使用辅助工具来打开瓶盖或穿鞋等。
工具改造: 推荐或改造日常用品,使其更易于使用,如加厚手柄的餐具、长柄刷子等。
居家或工作环境改造: 提出改善居家环境的建议,以减少不必要的活动和风险。
平衡与协调训练: 帮助您提高身体的平衡和协调性,降低跌倒风险。

4. 手术治疗:在特定情况下考虑

当关节遭受严重损伤,药物和康复治疗都无法有效恢复功能时,手术可能是最后的选择。

关节镜手术: 用于清除关节内的炎症组织或碎屑,改善关节功能。
滑膜切除术: 切除发炎的滑膜组织,以减轻疼痛和炎症。
关节置换术(人工关节置换): 这是最常见的手术,用于修复严重受损的关节,通常是髋关节、膝关节或指关节。通过用人工假体替换受损的关节,可以显著缓解疼痛,恢复关节功能。

5. 生活方式调整:与疾病和平共处

除了医学治疗,积极的生活方式调整对于管理RA同样至关重要。

健康饮食:
均衡营养: 摄入富含水果、蔬菜、全谷物和瘦肉蛋白的饮食。
抗炎食物: 增加摄入富含Omega3脂肪酸的食物,如鱼类(三文鱼、鲭鱼)、亚麻籽、核桃等,它们可能有助于减轻炎症。
避免促炎食物: 减少加工食品、高糖食品和饱和脂肪的摄入。
规律运动: 在医生或物理治疗师的指导下,进行适度的、低冲击性的运动,如游泳、散步、骑自行车、瑜伽等。运动有助于保持关节灵活性,增强肌肉,改善情绪。
充足休息: RA患者常常会感到疲劳,保证充足的睡眠和休息非常重要。学会平衡活动和休息。
戒烟: 吸烟会加剧RA的炎症反应,并降低某些治疗药物的效果。戒烟是改善病情的关键一步。
压力管理: 学习有效的压力管理技巧,如冥想、深呼吸、正念练习或参加支持小组,有助于减轻压力对病情的影响。
心理支持: 慢性疾病会给患者带来心理压力。与家人朋友沟通,或寻求心理咨询师的帮助,可以有效应对焦虑和抑郁情绪。

重要提示:个体化治疗至关重要

最重要的一点是,类风湿性关节炎的治疗方案必须是高度个体化的。 没有一种治疗方法适用于所有人。您需要与您的风湿科医生进行深入的沟通,详细描述您的症状、病史以及生活方式,以便医生为您制定最合适的治疗方案。

与医生合作的关键在于:

坦诚沟通: 详细告知您的症状、疼痛程度、晨僵时间、活动受限情况,以及对治疗的任何疑虑或期望。
遵医嘱用药: 按时按量服药,不要随意增减剂量或停药。
定期复诊: 及时向医生反馈治疗效果和出现的副作用,以便医生调整治疗方案。
了解自己的病情: 积极学习有关RA的知识,了解自己的疾病进展和治疗目标。

类风湿性关节炎虽然是一种需要长期管理的疾病,但通过积极的治疗、科学的康复和健康的生活方式,大多数患者都可以有效地控制病情,保持良好的生活质量,甚至重新找回失去的活力。关键在于坚持、耐心和与医疗团队的紧密合作。

网友意见

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谢邀,

一言以蔽之,根据最新的国内外诊疗指南,类风湿性关节炎最靠谱的治疗就是达标治疗 [1]

什么是类风湿性关节炎?

类风湿性关节炎的常用药物有哪些?

什么是达标治疗?

为什么只有达标治疗能有效降低致残率?

如果您对这些问题感兴趣,请耐心看完这个回答。

什么是类风湿性关节炎

很多人认为但凡病名中含有“风湿”二字,就是指天气变化时腰酸腿疼的病症。事实上,在人类医学实践的早期阶段,一直是把现代医学概念中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎和普通关节痛混为一谈的。

一直到1858年,英国医生加罗德(Alfred Baring Garrod)才发现在众多以关节痛和功能障碍为主要临床表现的疾病中有一类和传统意义上的“风湿”有明显不同,才第一次使用了类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)这个名称。1896年舍费尔和雷蒙才第一次将其定义为一种新的疾病。随着1940年瓦勒发现类风湿因子,才从实验诊断学的角度确定了该疾病的独立地位。

类风湿性关节炎——数千年来的认识变迁(图片来源:jointhealth.org/

所以,人类对类风湿性关节炎的认识是最近一个多世纪才走上了正轨,也无怪乎大众对这种疾病有诸多误解。

其中最多的一个误解是关节痛、运动障碍要人老了才会出现,年轻人“关节炎”很少见。

然而类风湿性关节炎好发年龄段为30-60岁,亦可发生于任何年龄,甚至儿童期亦可发病。并且发病率(大陆地区)达到 0.42%,女性由于雌激素作用发病率略高,男女之比约为1:2~4[1]

既然类风湿性关节炎有别于风湿病和普通关节痛,那它是如何损害机体的呢?

类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病。简言之,就是免疫系统将人体关节部位的结缔组织认定为外来异物或者病原体而发起免疫攻击,造成这些关节部位炎症反应和组织损伤。最终形成不可逆的畸形、功能丧失,导致残疾。

类风湿性关节炎不同进展阶段,来源见水印

上面的图示非常形象,最左侧的是健康关节示意图,向右则是类风湿性关节炎发展的不同阶段:

1,滑膜炎:关节滑膜炎症反应,表现为充血肿胀、功能异常,关节滑液分泌异常,导致关节软骨受损。这时候病人的临床表现为关节肿痛,轻度活动障碍。

2,关节内血管翳:随着自身免疫的继续发展,关节腔边缘开始长出血管翳并逐渐覆盖整个关节软骨。一方面阻断关节软骨和滑液的接触,同时也影响到关节软骨的营养供应,导致关节软骨的严重破坏。这时病人会表现出更加明显的关节疼痛和活动障碍。

3,关节纤维化:随着关节软骨的破坏,纤维组织替代原有正常组织,将关节两侧的骨黏连在一起,使关节丧失了原有的活动功能。

4,骨性僵硬:最终,纤维组织钙化,关节两侧的骨被病理性骨组织彻底固定,关节功能完全丧失。

由此可见,类风湿性关节炎一旦发病,免疫系统就会针对关节软组织(主要是滑膜)发起持续的免疫攻击,直到滑膜组织彻底被摧毁。而滑膜组织一旦损毁,关节软骨和整个关节也就报废了。所以类风湿性关节炎是可以致残的。我国学者2013年的研究报告指出,我国类风湿性关节炎患者在病程1-5年、5-10年、10-15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%,随着病程的延长,残疾及功能受限发生率升高[2]

因为类风湿性关节炎的致残率很高,所以我们必须要提高重视。而最积极有效的应对就是早发现、及早进行达标治疗,控制或延缓疾病的发展速度,这样才能降低致残率,提高患者的生存质量。

类风湿性关节炎的达标治疗概念及其重要临床意义

前面提到的“达标治疗”(Treat-to-Target)是在该疾病治疗领域很重要的一个概念:以病情缓解(包括临床缓解和影像学缓解)作为治疗目标,采取各种积极有效的治疗,在一定时间内将炎症或病情活动度降至较低水平或达到临床缓解。简言之,就是说把炎症反应压制到最低水平,这样才能控制病情进展,算得上“达标”。

之所以很多医学科普平台都在不遗余力地宣传达标治疗理念,是因为公众和不少患者对类风湿性关节炎的认识还存在诸多误区:

误区一:类风湿性关节炎也就是关节痛疼,吃止疼药控制一下就行。其实类风湿性关节炎的关节损害是不可逆的,而且致残率很高。止痛药仅仅阻断炎症因子对神经的刺激,并不能阻止免疫系统对关节的持续攻击。关节损伤还在继续。

误区二:类风湿性关节炎没有很好的治疗方法,得了就等着残废。这种悲观看法在很多患病多年并出现一定程度关节僵硬的患者中很常见。然而,进入新世纪以来,治疗类风湿性关节炎的药物研发取得了长足进步,而且治疗理念也在发生相应变化。最近几年成为主流的达标治疗可以有效降低致残率,所以2018年纳入到现行最新版中国诊疗指南[1]

误区三:治疗类风湿性关节炎的药物都是止疼的。其实可以分为两大类,即非甾体类抗炎药(NSAIDS)和改善病情抗风湿药物(DMARDs)。后者除了经典的金制剂、氯喹、青霉胺、免疫抑制剂等药物之外还包括生物制剂(bDMARDs)和小分子靶向药(tsDMARDs)。这几类药物各有各的作用,要遵医嘱组合用药才能达到理想的达标治疗,降低致残率。(后面我会简单介绍它们的不同药理作用,帮助大家理解为什么治疗类风湿性关节炎的过程中不同药物要联用或者替换)

非独国内的诊疗标准,国外,例如欧洲风湿病防治联合会(European League Against Rheumatism, EULAR)也在2019[3]版本的诊疗指南中将达标治疗放在了极其重要的地位。

认识类风湿性关节炎用药

类风湿性关节炎以内科治疗为主,达标治疗离不开形形色色的药物。在这里,我将结合疾病发生的机制用尽可能通俗的语言讲一下不同药物的作用机理,帮助大家进一步理解达标治疗。

一,非甾体抗炎药(NSAIDs)

这类药物也称解热镇痛抗炎药,顾名思义,可以退热、镇痛、对抗炎症反应。主要抑制环氧化酶(COX)使前腺素生成受抑制而起作用,以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。所以仅用于轻症和早期患者。常见的药物如布洛芬、阿司匹林、吲哚美辛等。

二,改善病情抗风湿药物(DMARDs) [4]

有别于NSAIDs,DMARDs则是着力于抗炎及免疫调节或免疫抑制作用,改变风湿病患者的病情,延缓疾病进展。虽然不像NSAIDs和激素那样效果“立竿见影”,却是针对病因的治疗,即NSAIDs和激素主要“治标”,而DMARDs则“治本”。

这类药可谓是包罗万象,从最早的金制剂、氯喹,到后来的青霉胺、氨甲喋呤,然后是新世纪以来的依那西普、阿达木单抗、巴瑞替尼等等,其大致可以分为以下几类:

1,传统DMARDs,临床上应用历史很悠久,如金制剂、氯喹、左旋咪唑等。其实氯喹和左旋咪唑都是抗寄生虫药,偶然发现了其抗类风湿性关节炎的作用。其实这类药物的具体作用原理至今也尚不完全清楚。它们的缺点是副作用比较明显,而且对于部分病患并没有作用。

2,青霉胺。是青霉素的代谢产物,它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG及IgM抗体减少。而关节内抗原抗体复合物的产生是免疫系统损伤滑膜细胞的重要过程,所以减少抗体产生有助于改善病情。

3,免疫抑制剂。如环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲喋呤等。可以抑制细胞内的核酸合成,从而起到抑制免疫细胞增殖,抑制免疫反应的作用。这种作用同样可以作用于癌细胞、正常细胞,所以它们也属于经典化疗药物,同样具有严重的副作用。

4,天然中药活性成分。雷公藤是一种传统中医,中医典籍描述其“苦、辛,凉,有大毒”。经现代药物化学和医学研究发现雷公藤多甙是其有效成分,可以起到免疫抑制或细胞毒作用[5]。同时,其副作用也比较明显。

5,生物制剂(bDMARDs)。一般是通过遗传工程人造的蛋白质,可以与特定的细胞因子结合,或者本身就是某种细胞因子,从而影响免疫反应。所谓的细胞因子就是细胞之间传递生物信息的分子,通过细胞间的信息交换调节细胞的增殖、分化和功能。这就好比将军通过飞鸽传书指挥千军万马。而bDMARDs则可以截留这些书信,或者发送假的书信误导将军手下的部队。代表药物有依那西普(enbrel),其作用是抑制一种叫做肿瘤坏死因子的细胞因子。

图片来源:PN Bennett,MJ Brown,P Sharma. Clinical Pharmacology: 11th Edition. 2012,作者添加中文标注

1,小分子靶向药(tsDMARDs)。是所有DMARDs中最年轻的一类,是根据细胞内重要调节蛋白的结构设计的小分子。其优势在于,相比本质为蛋白质的bDMARDs,tsDMARDs可以口服,用药更方便。比如最新的巴瑞替尼(Baricitinib)和托法替布(Tofacitinib),它可以特异性阻断JAK-STAT信号通路,起到抑制免疫细胞增殖、分化的作用,同时对其他正常细胞的影响比传统DMARDs更小[6]

某种靶向JAK抑制剂阻断JAK信号通路示意图来源:olumiant.com/hcp/moa

在临床工作中,医生会根据病人的具体情况合理选择上述几种药物,并且根据病人的耐受情况、使用效果做相应的调整。根据最新的国内外诊疗指南,综合利用上述几大类药物的目的只有一个——达标治疗,因为只有这样才能控制病情进展,提高患者生活质量。

类风湿性关节炎的自测

我们说了这么多关于类风湿性关节炎的严重性,而且这个病是越早发现越早治疗,疾病结局也就越好。所以这里给大家提供一个简单的自测方法

下述7项中4项者可诊为类风湿性关节炎

① 有三个或三个以上的关节肿,至少6周;

② 晨僵(早上起来关节僵硬)至少一小时(每天),持续至少6周;

③ 腕、掌指、近指关节肿至少6周;

④ 对称性关节肿至少6周;

⑤ 有皮下结节;

⑥ 类风湿因子阳性(滴度>1:32)。

⑦ 手X线摄片改变(至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄)

如果仅仅是有持续6周以上的多个关节(尤其是小关节)晨僵就需要引起足够重视,到医院接受进一步诊断。虽然总体发病率并不特别高,但如果延误治疗或者治疗水平不达标,付出的代价实在是太过惨重。建议大家记住这些自我诊断的tips,并且提醒周围亲友,如有这种情况尽早就医。

最后,只有达标治疗才能有效控制类风湿性关节炎的病情进展。虽然病人的主观感觉非常重要,患者报告的临床结局(PRO量表)在国内外的诊疗指南中都占有重要地位,但病人感觉良好并不一定达标。

治疗效果到底够不够,不仅要病人觉得,更要从多个维度衡量做到真正的达标。

参考

  1. ^ a b c 中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2018(4):242-251.
  2. ^ 周云杉, 王秀茹, 安媛,等. 全国多中心类风湿关节炎患者残疾及功能受限情况的调查[J]. 中华风湿病学杂志, 2013, 17(8):526-532.
  3. ^ Smolen, J. S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann. Rheum. Dis.
  4. ^ 葛均波,徐永健. 内科学[M]. 8版. 北京:人民卫生出版社,2019.
  5. ^ 姚骥如, 孙莹, 罗顺葵,等. 雷公藤多苷的临床应用进展[J]. 中国新药与临床杂志, 2010, 29(003):179-182.
  6. ^ Chatzidionysiou K , Emamikia S , Nam J , et al. Efficacy of glucocorticoids, conventional and targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2016 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis.[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2017:1102.

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