如何治疗二尖瓣关闭不全？ 第1页

二尖瓣是心脏的瓣膜，如果把心脏看成一个房子，有两室两间，而二尖瓣就是“室”和“房”之间的“门”，是保证心脏的血液能从左心房流到左心室而不会回流的“门”。正常的心脏瓣膜二尖瓣的关闭功能，是由心脏内五个部分的完整结构和正常功能决定的，而这五个部分中的任何一部分发生结构和功能的异常都有可能引起二尖瓣关闭不全。

简单来说，二尖瓣关闭不全就是房间的“门”不能完全关闭，从而导致血液在心脏内回流，破坏人体内部的血液循环系统。一般来说，轻度的血液回流只会造成患者有轻微的呼吸困难。但是，重度的血液回流现象，患者会很快出现急性心力衰竭，甚至心脏休克。

正常情况下，二尖瓣关闭不全是由反复风湿性炎症导致的。反复性风湿炎症使心脏瓣膜的弹性变小，僵硬或变形，或者瓣膜缩短，导致二尖瓣不能完全闭合，从而引起血流的一系列改变。举例来说，风湿炎症就相当于房屋里的湿气潮气，经过长时间的侵蚀，屋子里的门的合页和轴承生锈腐蚀，不能灵活的开关和转动。门坏了可以修，合页生锈了可以换，那心脏瓣膜出现了问题又应该如何修复呢？

一、体征特点

1、慢性二尖瓣关闭不全

⑴心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举样搏动。

⑵重度者S1减弱不能闻及，主动脉瓣S2分裂，吸气时明显，S4为常见体征。

⑶心尖区收缩期杂音为最主要体征，常在Ⅲ级或Ⅲ级以上，杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。

2、急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力性，左心衰时消失，P2亢进，心尖区反流性杂音，于S2前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。

二、多普勒检查

脉冲式多普勒可于收缩期在左心房内探及高速射流，通过计算反流量和反流分数估测反流程度，彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全的敏感性为100%，并可对二尖瓣关闭不全进行半定量诊断，返流束面积分别为＜4cm²、4-8cm²、8cm²,而粗略的判定为轻度、中度、重度反流，或者返流束面积与左房面积比值分别为＜20%、20%-40%、＞40%而判定为轻度、中度、重度。

三、内科治疗

1、急性二尖瓣关闭不全的药物治疗，可给予硝酸酯类药物、硝普钠、利尿剂等，以降低心脏充盈压力，减少二尖瓣返流。

2、慢性二尖瓣关闭不全可细分为慢性原发性二尖瓣关闭不全和慢性继发性二尖瓣关闭不全，两者的药物治疗如下。

⑴原发性二尖瓣关闭不全的药物治疗。

①对合并低血压者可给予主动脉内球囊反搏及正性肌力药物治疗。

②慢性心力衰竭者还应给予ACEI、β受体阻滞剂、螺内脂类药物。

⑵继发性二尖瓣关闭不全的药物治疗

①所有的患者，无论有无手术指征均应给予抗心力衰竭药物治疗，包括ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯类药物、利尿剂等。

②肺水肿患者可给予硝酸酯类药物。

③有心脏再同步化治疗指征者应给予CRT，以逆转心肌重构，减少二尖瓣返流。

四、外科手术治疗

1、手术适应证

⑴合理药物治疗后仍有心功能不全的症状，无创检查显示左室功能进行性恶化。

⑵心功能Ⅱ级，特别有心脏增大，左心室收缩末期容积＞30ml/m²者。

⑶心功能Ⅲ-Ⅳ级，经内科充分治疗后应及时手术。

2、手术方法：常用的有二尖瓣修补术和置换术。2014AHA/ACC指南对二尖瓣修补术的推荐如下：当二尖瓣的病理改变局限于前叶时，推荐使用二尖瓣修复而不是二尖瓣置换，在二尖瓣的病理改变发生在前叶或两叶但二尖瓣可持久成功修复的情况下，推荐使用二尖瓣修补术而不是二尖瓣置换，当持久修复无残余二尖瓣返流及手术成功的可能性＞95%时，对于左心室功能保留的无症状患者，可在心脏中心行“预防性”二尖瓣修补，对于无症状的重度非风湿性二尖瓣反流的患者，在确认出现新发房颤或静息肺动脉收缩压＞50mmHg时，可以考虑二尖瓣修补。

五、经皮缘对缘二尖瓣修复术

理论上，大部分中、重度的二尖瓣返流患者，功能性或器质性，均可用此法行二尖瓣修复术，目前临床试验中的入选标准包括以下几点：

⑴中、重度（Ⅲ-Ⅳ级）二尖瓣返流。

⑵存在于反流相关的临床症状，若有其引起的并发症，如心脏扩大、房颤或肺动脉高压。

⑶左心室收缩末期径≤55mm，左心室射血分数＞25%，平稳耐受手术。

⑷二尖瓣口开放面积＞4.0cm²。

⑸二尖瓣初级腱索无断裂。

⑹前后瓣叶无明显瓣中裂。

⑺若为功能性二尖瓣返流患者，二尖瓣关闭时，两瓣尖的对合长度应＞2mm，瓣尖接合处相对于瓣环深度＜11mm，对于二尖瓣脱垂者，连枷间隙＜10mm，连枷宽度＜15mm。

但由于MR病因的多样性，解剖的复杂性和现代技术条件的限制，目前国内在导管治疗，技术的应用仍有待不断改进与完善，从而使更多的重度二尖瓣返流患者从上述技术中受益。