循证医学的最大缺陷是什么？

循证医学，听起来就像是科学的终极形态，用严谨的数据和证据来指导临床实践，让人觉得既可靠又高效。不过，仔细扒一扒，你会发现它也不是完美无缺的。要说循证医学最大的缺陷，我个人认为最突出的一点，就是它在面对“个体差异”和“复杂性”时，总会显得有些捉襟见肘，甚至无能为力。

咱们得承认，绝大多数循证医学的基石，也就是那些随机对照试验（RCT），它们的设计初衷是为了最大限度地排除混杂因素，找到特定干预措施和特定疾病之间的确定性联系。这意味着，为了保证结果的信度和效度，RCT往往会在参与者招募时设定非常严格的标准。比如，只招募特定年龄段、特定性别、没有其他严重合并症的患者。试想一下，一个80岁、患有糖尿病、高血压、肾功能不全，同时还需要治疗心脏病的老年人，他可能根本就不符合大部分RCT的入选标准。

问题就出在这里。当我们将RCT的结果推广到临床实际中时，我们面对的往往是这样一个患者群体：他们年龄跨度大，有着各种各样的合并症，可能同时服用多种药物，他们的生活方式、经济状况、文化背景、甚至情绪状态都千差万别。这就像是工厂流水线上出来的标准件，到了现实生活中，却要用来组装一辆定制跑车，总有些地方是对不上号的。

这就导致了一个核心问题：循证医学的证据往往难以直接、完整地适用于每一个个体患者。

更具体地说，这个缺陷体现在几个方面：

“平均”的陷阱： RCT的结果代表的是“平均”效应，是在大量相似的患者身上观察到的趋势。但对于个体而言，这个平均值可能根本不适用。比如，某个药物在80%的患者身上效果显著，剩下20%的人可能效果不佳，甚至出现不良反应。而我们看到的RCT报告，往往只告诉我们那80%的成功率，却很难告诉我们如何识别那剩下的20%。医生在面对具体病人时，总不能只关注那个“平均”吧？他需要知道这个特定的病人是不是那80%中的幸运儿，或者有没有成为那20%不幸的风险。

同质性假设的局限： RCT的设计，尤其是其分析方法，往往建立在一个“同质性”的假设上，即假定研究对象在关键特征上是相似的，这样才能保证结果的稳健性。然而，在现实世界中，即使是诊断相同的疾病，患者之间的差异也可能非常巨大。例如，同为糖尿病患者，其发病机制、进展速度、对不同药物的反应可能截然不同。循证医学提供的“最佳实践”，可能对其中一部分人是最佳，对另一些人则未必。

复杂性被简化： 人体的生理功能是极其复杂的网络，各种系统相互影响，疾病的发生发展更是多因素作用的结果。RCT往往将研究对象剥离出来，关注的是“干预措施”与“单一疾病结果”之间的关系。但实际的临床场景，患者往往是“多病共存”，多种药物联用，这些药物之间的相互作用，以及疾病之间的协同或拮抗作用，都可能影响最终的治疗效果和安全性。循证医学的证据往往难以涵盖这种“多重干预”和“多重疾病”的复杂性。

忽视了“过程”与“体验”： 循证医学更关注的是“结果”，即某个治疗能否达到预设的临床终点。但医学治疗并不仅仅是达到某个指标，它还包含了患者的治疗体验、生活质量的改善、心理上的感受、以及医患关系的互动等等。这些“软性”但极其重要的因素，往往难以通过RCT来量化和评估，也就难以纳入循证医学的证据体系中。比如，一个治疗方案虽然在统计学上有效，但过程非常痛苦，副作用很大，可能会让患者对治疗产生抵触，最终影响依从性。

研究的局限性： 即使是高质量的RCT，也存在其固有的局限性。比如，研究设计本身的缺陷、数据分析的偏差、发表偏倚（只发表阳性结果的论文，阴性结果的文章很少发表）等等。这些都会影响到我们看到的“证据”是否完整和客观。而且，医学知识在不断发展，新的研究不断出现，今天被认为是“最佳证据”的东西，明天可能就被新的、更严谨的研究推翻。这意味着医生需要不断地更新和评估信息，这本身就是一项巨大的挑战。

当然，我们不能因此就否定循证医学的价值。恰恰相反，循证医学为我们提供了一个非常宝贵的研究框架和决策依据。它教会我们如何批判性地评估医学证据，如何避免凭经验主义和个人偏好来做决策。

但是，在将循证医学的证据应用到临床实践中时，我们必须时刻保持清醒的头脑，认识到它的局限性。医生需要结合患者的具体情况，运用自己的临床经验和专业知识，在现有证据的基础上，进行个体化的评估和决策。这更像是一个“证据+经验+个体化”的综合过程，而不是简单地“找到证据，然后照搬”。

简单来说，循证医学最大的缺陷就是它的“普适性”远不如其“精确性”来得那么容易实现。它就像一把非常锋利的刀，能够精准地切割出问题的核心，但如何在错综复杂的现实世界中，用这把刀来“雕刻”出最适合每个人的医疗方案，这依然需要医生的智慧和艺术。

网友意见

太长不看版：

循证医学最大的缺陷是不能了解疗效背后的原理是什么，但这不应该是循证医学的工作。循证医学只是提供如何获得最佳临床治疗实践的方法论，研究原理是其它基础医学学科的事情。但对于题主的问题描述，有下列意见：

1. 对这些哲学理论的批判并不能构成对这些哲学理论研究对象的批判，鸟类学再多错误也不能说鸟有错。
2. 对循证医学核心思想的更准确理论解释是贝叶斯主义，而不是什么经验主义、实证主义、归纳主义，更不是什么反事实方法。
3. 中医恰好是经验主义、归纳主义的，基于此的对循证医学的所有批判恰好都是对中医的批判。

1. 对哲学理论的批判不能构成对哲学理论研究对象的批判

我们首先得承认一个认识论上的基本原则：事实先于任何理论。有了事实，我们才有可能谈解释该事实的任何理论，然后事实并不因理论而改变。在科学中，我们无论怎么批判牛顿的绝对时空观，也不可能说大自然的运行规律不合理，只能说我们对于大自然的运行规律了解不够。

在科学哲学中，归纳主义、经验主义、实证主义自身都有很多问题，我就不展开说了。因此，对于这些理论本身就有各种各样的批判。但这些主义只是对其研究对象“科学”的运行规律的解释而已，这些理论的固有缺陷以及对这些缺陷的批判，只是因为他们对“科学”这门学科的运转规律的描述不完善、不恰当、有错误。例如，哲学家对归纳主义的批判主要是：（1）归纳逻辑本身不严谨，和科学要求的严谨性矛盾；（2）归纳主义认为科学理论来自于观测事实，但科学理论经常采用精确的数学公式表述，例如牛顿力学公式，但任何观测事实都不是精确的；（3）归纳主义仅限于对可观测世界的归纳，但科学知识中有很多涉及不可观察的事物，不可能仅依靠归纳主义得出结论。这到底是“科学”这门学科本身的问题还是还是归纳主义的问题？这个判断不难得出。

很明显，如果鸟类学中有一些谬误，我们对鸟类学进行了批判，难道我们会因为鸟类学的谬误去批判鸟吗？如果因为鸟的某些行为符合鸟类学知识，我们就说鸟是基于鸟类学来生活的，因此鸟类学的问题就是鸟的问题，逻辑上讲不通。

2. 对循证医学核心思想的更准确理论解释是贝叶斯主义

循证医学奠基人之一David Sackett对循证医学的定义是：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。”解读一下：循证医学的目标是——制定出最好的临床治疗措施。制定最好临床治疗措施的依据——（1）目前能获得的最好的研究依据；（2）医生本人的技能和经验；（3）病人的价值和愿望。事实上，循证医学提出核心问题就是：如何判断临床上给予病人的治疗方案是最佳的。为了回答这个问题，循证医学几乎完全按照贝叶斯方法来进行研究和治疗。

贝叶斯方法基于18世纪数学家Thomas Beyes提出的一个概率论中的定理，即：对于任何一个命题，我们都可以给予一个概率来表示该命题有多大可能是正确的；在此后，出现一个正面支持的证据，我们可以调高这个概率，出现一个反面证据，我们可以调低这个概率。这是一个通俗版解释，便于大家理解，不要和我纠结严格的公式和定义。

例如在赛马中，如果我们要下注八号马，完全是因为我们觉得八号马有多大概率夺冠以及其夺冠的赔率（风险收益率）。这种判断取决于我们过去的知识，例如八号马是纯血马、连续十次夺冠、骑手和马的配合默契等等。但如果在下注时我们发现一个反面证据：八号马换了骑手，我们可能会调低其夺冠概率。然后又发现新换上的骑手是全球排名第一的骑手，我们又会调高概率。如果再发现八号马今天右后腿有点跛，可能这个概率会再一次下降。这些证据对于概率的影响并不是一致的，例如腿跛这件事对于概率的影响肯定大于谁是骑手。

在循证医学当中一直贯彻的就是这个思想，有一项证据支持某种药物对适应症有疗效，我们就会调高该药物治愈该疾病的概率，有反对证据就会调低该概率。例如一项RCT实验结果表明有疗效，我们就会调高概率，另一个研究发现没疗效，我们就会调低概率。

如何协调这些不一样的研究证据，循证医学中提出的方法是荟萃分析和专家评估。对于单个研究偶然性较高的情况，荟萃分析可以将多个研究统计结果汇总进行再次统计，从而得出一个相对可靠的结果。专家评估就是由专家对这些研究结果进行分析，再给出相对可靠的结论。

循证医学中也有证据等级的安排，例如真实世界证据就对概率有着最高的影响，而单个病例有着最低的影响（接近于零）。另外包括荟萃分析、RCT、PCT等证据都有着对概率高低不一的影响。

循证医学还要求定期不定期会各种证据进行汇总，经过专家评估，给出相对靠谱的临床治疗意见，这就是诊疗指南。

综上，循证医学绝非经验主义认为的一切知识来自于感性认识，也并不是归纳主义认为的采用归纳法总结规律。

在贝叶斯方法面前，中医反而显得挑战重重。例如中医历史记录的病案，绝大多数都是治愈的病案，并未提供未治愈的病案，这与事实不符，证据不完整。例如，中医对于证据等级没有安排，将单一病例对概率的影响列为可以和RCT、RWE相等同甚至更高等级的证据。再例如，中医粉对于疗效先验概率的判断，参杂了与疗效无关的因素，包括爱国主义、阴谋论等等。

3. 中医恰好是经验主义、归纳主义的，基于此的对循证医学的所有批判恰好都是对中医的批判。

这一条我就不用再分析了，对比一下上一段中关于循证医学的分析，大家都可以很轻易的了解中医和循证医学的差异。中医对于疗效的判断来自于医生和病人的主观经验，恰好是经验主义的。中医对于吃了某药得到疗效的判断，恰好是归纳主义的。我并不以对经验主义和归纳主义的批判来批判中医，但中医如果认为循证医学基于经验主义和归纳主义并以此对循证医学进行批判，所有的批判都一样适用于中医。

最后再提一句有关于反事实方法的看法，题主认为循证医学基于反事实方法的结论不知从何而来，可能是因为RCT中采取了对照组。但要注意一点，基于反事实方法的对照实验（RCT和PCT）仅是循证医学研究方法中的一种。循证医学特别讲究研究方法的全面性，并不仅是基于单一研究方法的，甚至在证据等级安排中，真实世界证据（RWE）的级别高于基于反事实方法的研究。

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