如何看待张煜医生改变态度开始支持中医？以循证医学为角度否定中医是正确的吗？

如何看待张煜医生改变态度开始支持中医？以循证医学为角度否定中医是正确的吗？

张煜医生从起初对中医的审慎甚至是否定态度，转变为现在公开支持中医，并积极探索中西医结合治疗，这一转变无疑引起了广泛关注和讨论。要理解这一现象，我们需要从多个角度进行分析，并深入探讨以循证医学为角度否定中医是否真的“正确”。

一、 张煜医生态度的转变：一个医生成长的轨迹

首先，理解张煜医生态度的转变，需要将其置于一名医生职业生涯的成长过程中来看待。

初期：接受现代医学训练，强调标准化和科学性。 大多数接受现代医学训练的医生，其思维模式和知识体系都建立在以西方科学为基础的循证医学之上。循证医学强调基于最佳的、可靠的临床证据来指导医疗决策，这通常意味着需要严格的随机对照试验（RCT）、系统性评价和荟萃分析等科学方法来验证疗效。在这种框架下，一些缺乏清晰分子机制解释、疗效证据不够严谨的中医方法，自然会受到质疑。张煜医生在职业生涯早期，可能正是处于这个阶段，秉持着对科学严谨性的追求，对中医持谨慎甚至否定态度是符合其成长轨迹的。
中期：临床实践中的困惑与探索。 随着临床经验的积累，医生会遇到各种各样的情况。有时候，现代医学的方法可能效果不佳，或者存在明显的副作用，而患者的病情却复杂多变。在面对“西医束手无策”的病例时，医生可能会开始重新审视和探索其他治疗手段，包括那些不完全符合循证医学标准，但却在实践中显示出一定疗效的方法。张煜医生可能就是在这种临床实践的压力和探索中，开始接触并尝试中医，并从中获得了一些启发。
近期：中西医结合的实践与理念的融合。 当医生开始在实践中看到中西医结合的潜力和优势时，其观念自然会发生改变。张煜医生可能通过深入学习中医理论，结合其现代医学的知识，发现了中医独特的治疗思路和方法，例如整体观念、辨证论治等，可以弥补现代医学在某些方面的不足。更重要的是，他在临床上可能取得了满意的疗效，这直接证明了其理念的合理性。因此，他从“否定”转变为“支持”，并积极倡导中西医结合，是他基于临床实践和深入研究后的一个自然发展。

因此，张煜医生的转变，与其说是一种“倒戈”，不如说是一名有责任心、勇于探索的医生，在不断学习和实践中，拓宽了医学视野，深化了对复杂疾病认识的体现。

二、 以循证医学为角度否定中医是“正确”的吗？

这是一个核心问题，也是引发争议的关键。要回答这个问题，需要对“循证医学”和“中医”都有更深入的理解。

1. 循证医学的本质与局限性：

循证医学的优势： 循证医学最大的贡献在于，它建立了一套科学评价医疗干预效果的体系。通过层层递进的证据等级（如RCT优于观察性研究），它能够帮助我们区分哪些治疗是真正有效的，哪些可能是安慰剂效应或者偶然因素。这在很大程度上减少了医学的“江湖化”和主观臆断，确保了医疗的科学性和安全性。
循证医学的局限性：
对中医的“不适用性”： 循证医学的标准，尤其是高级别证据的要求（如大型、多中心、随机对照试验），对中医的许多理论和实践来说，存在天然的“不适用性”。
中医的整体观与辨证论治： 中医强调“整体观念”，认为人体是一个有机整体，疾病的发生是人体整体失衡的表现。其治疗的核心是“辨证论治”，即根据患者的个体情况、症状、体征进行分析，制定个体化的治疗方案。而循证医学中的RCT，往往是针对特定疾病、特定药物（或疗法）在特定人群中的疗效进行标准化研究。将中医的整体性、个体化疗法拆解成单一成分或标准化的方案进行RCT研究，往往会丢失中医的精髓，可能无法体现其整体协同效应，甚至得出“无效”的结论。例如，一味中药方剂往往包含多种成分，其疗效可能来自于多种成分的协同作用，难以用单一成分的药理学机制来完全解释。
中医的经典理论与实践： 中医很多经典的方剂和疗法，其疗效是在漫长的历史实践中积累起来的，并得到了大量临床观察的支持。然而，要针对这些经典疗法设计严谨的RCT，往往面临巨大的挑战，例如如何进行盲法（患者知道自己在用中药，难以完全盲法），如何设计安慰剂（中药味道、外观复杂），如何控制“炮制工艺”等。
慢病、复杂病和功能性疾病： 对于一些慢病、复杂病、亚健康状态以及一些现代医学尚难以解释的“功能性”疾病（如某些慢性疲劳、消化不良、情绪问题等），现代医学的循证证据可能相对缺乏，而中医的整体调理和辨证施治可能表现出一定的优势。如果仅仅因为循证证据的不足而一概否定，可能会忽略潜在的有效性。
证据的成本与时间： 高质量的RCT研究耗资巨大，耗时漫长。对于一些疗效可能有限，或者只能作为辅助疗法的治疗手段，进行大规模RCT可能并不经济。
科学的不断发展： 循证医学本身也是不断发展的，其评价标准也在不断完善。新的研究方法和思维方式也在不断涌现，例如系统评价的深化、真实世界证据（RWE）的应用等，都在尝试更全面地评价医疗干预。

2. “否定”中医的合理性与问题：

否定“无效”和“有害”的部分： 以循证医学为角度，否定那些缺乏疗效证据、存在明显毒副作用、甚至可能对患者造成伤害的中医理论、方法或产品，是完全合理且必要的。这是保护患者健康和医疗安全的底线。很多打着“中医”旗号的伪科学、虚假宣传，正是需要被科学地揭露和反对的。
否定“整个中医体系”的问题： 然而，如果将“循证医学”的局限性所带来的证据空白，直接等同于“中医整体的无效”，那就是一种以偏概全、过度简化和不恰当的应用了。 这种做法犯了以下错误：
混淆了“缺乏证据”与“证据缺乏”： 现代医学的循证体系是建立在特定的研究方法学基础上的，而中医的证据积累方式和评价体系存在差异。不能因为中医的证据不符合现代医学的特定框架，就断定其没有证据。我们应该做的，是探讨如何更好地利用现代科学方法，去验证和解释中医的理论与实践，而不是简单地将其拒之门外。
忽视了中医药的临床经验积累： 抛开那些严格的RCT，中医几千年的发展历程本身就是一部庞大的临床经验积累。虽然经验有其局限性，不能完全替代科学验证，但也不能完全忽视其价值。大量成功的临床案例，尤其是在一些复杂和慢病的治疗中，值得我们认真研究和总结。
阻碍了中西医结合的可能： 过于绝对地否定中医，会阻碍中西医优势互补、协同发展的可能性。许多医生和研究者正在探索如何将中医的理论和方法与现代科学相结合，从而更好地服务于患者。
可能导致“唯西医论”： 最终，如果过度依赖并绝对化循证医学来否定其他医学体系，可能陷入“唯西医论”的误区，认为只有西医才是科学的，而忽视了医学多样性的价值。

3. 科学的态度：开放、审慎、探索

对于中医的态度，最科学的做法应该是：

开放与尊重： 承认中医药作为一种古老而独特的医学体系，其理论和实践中可能蕴含着有价值的科学信息，值得我们去研究和探索。
审慎的科学验证： 采用科学的方法，包括但不限于现代的流行病学研究、临床观察、生物学机制研究，以及在可能的情况下设计符合中医特点的临床试验，来验证中医的疗效和安全性。对于那些被证明无效或有害的，坚决予以摒弃。
鼓励中西医结合： 积极推动中西医结合的研究和实践，发掘两者的优势，形成互补，共同为患者提供更全面、更有效的医疗服务。
区分“科学的中医”与“非科学的中医”： 要警惕和打击打着中医旗号的伪科学和欺诈行为，同时也要保护那些真正具有科学潜力和临床价值的中医理论和实践。

三、 张煜医生的支持与启示：

张煜医生从反对到支持的转变，恰恰印证了上述观点。他的转变并非是对循证医学的否定，而是对医学认识的深化和拓展。他所倡导的，很可能是一种“基于证据但又不局限于证据”的医学观，他看到了现代医学的不足，也看到了中医在某些领域的潜力，并试图通过中西医结合来弥合差距，提升治疗效果。

因此，张煜医生改变态度并支持中医，并非意味着以循证医学为角度否定中医是“正确”的。恰恰相反，他的转变可能提醒我们，过于僵化地套用循证医学的框架去“否定”整个中医体系，本身就是一种不科学、不开放的态度。我们应该采取更包容、更务实的态度，用科学的精神去研究、去验证、去整合，让包括中医药在内的所有有价值的医学智慧，都能为人类健康服务。

总而言之，看待张煜医生态度的转变，应该理解为一名医生专业成长的自然过程。而对于中医的评价，则需要我们超越简单的“支持”与“否定”，而是以科学的态度，审慎地去研究和验证，并积极探索其与现代医学融合的可能性。

中医本身的问题不是它没有什么有疗效的药物和治疗方法——作为一种传承几千年的经验医学，就算是靠不断试错，也能试出很多有用的东西来——而是不同的人对“中医”的理解有着很大的区别，以及中医的理论本身就存在着很多问题。

比如，关于某种药物的药性，不同时代的中医典籍中经常会有截然不同的记载。以海参为例，有的中医著作说它是寒性的，有的说它是温性的，有的医生说孕妇不能吃，对胎儿不好，有的这说孕妇可以吃，是大补。而不论持有哪种说法的人，都可以从典籍中找到对应的证据。

那么，海参的药性该如何确定？或者说，中医确定药性的依据是什么？之前某位《百家讲坛》上讲中医的某位中医博士，在其公众号的文章中，曾对这个问题进行过分析，在综合了历代对于海参药性不同的记载，并进行亲身试验后，这位博士得出结论：海参是温性的。

可这位博士是怎么得出结论的呢？

《本草从新》里面说：“甘咸，温”；而《药性考》里面说：“咸，寒”，您看，截然相反。那么，海参到底是温还是寒呢？
我给父母，和我自己服用的体会是：海参的药性是温的。
野生海参的力道比较大，所以我母亲总结的，不能吃一根，吃一根容易上火，他们老人吃半根就可以了。
我自己的体会是：服用海参没有“寒”的表现，而是温阳的表现比较明显。我以前是个不喜欢冷的人，在东北沈阳的冬天，我会穿两条羊绒裤，尽量避免在室外活动。今年服用海参以后，开始只穿一条羊绒裤，在前些天比较冷的时候，也是如此。
其实我还没有严格地一天一根地服用，而是服用一个星期，停了一些天，然后又服用了一周，只服用了这些而已。
所以，有些中药的药性，我们要像张锡纯那样，自己体会，然后提出自己的看法来，再和书印证，才能心里更加清晰。

因为吃了海参不觉得冷，少穿了一条羊绒裤，所以这位博士就做出结论：海参性温。

并且，人家还有了自己的感悟：我们要像张锡纯那样，自己体会，然后提出自己的看法来，再和书印证，才能心里更加清晰。

我就想问一句，要是我吃了海参多穿了一条羊绒裤，是不是就可以说海参性寒了？

当然，这并不是说现代医学的循证理论本身没有问题，这个医生说的所有的弊端也的确都存在。但对于普通人来说，相比于靠这种猜药性的方式来进行诊断的医学体系，相信一个标准相对明确且可以证伪的医学体系，无疑是更明智的。

还是拿海参来说，假如说真的有某位孕妇因为吃了海参而流产，然后这个孕妇起诉了医院。然后司法鉴定机构派出了两位鉴定专家，一位专家通过理化检验得出的结论是“海参中的XX物质对孕妇产生了刺激，引发孕妇流产”，另一位专家得出的结论是“海参性寒，孕妇不宜多食，该孕妇食用海参较多，所以导致流产”。在法庭上哪个鉴定结论更有说服力？

同样，你要是公务员考试体检，是规定个“收缩压60-90、舒张压90-140”作为标准更合适，还是规定“阳虚阴虚者不宜录用”更合适？至少，按照前者操作，只要机器没问题，放到哪儿都能得出同样的数据，而后者却很有可能十个医生给出四五个不同的诊断结论。

毫无疑问的一点是，不管中医如何强调自身多么有价值，但只要是涉及到医学相关的鉴定、检验，需要出具明确的数据以及鉴定结论的时候，哪怕是中医院的入职体检，也没见哪个中医院是派几个大夫在那儿给人把脉的。要是有一天，中医院、中医药大学能把员工和学生的体检全都换成纯中医，那也许还更有说服力一点。

即便是个医学知识不足的普通人，也知道在一个成功率50%和成功率80%的治疗方案之间该选哪一个。尽管后者有着20%的失败概率，但只要比前者高，且是当下能选择的最好的治疗方案，那也就够了。死盯着后者20%的失败概率，说后者也有问题，不能否认前者，这就真没多少意思了。

有的人能不能仔细看我的文章，怎么能上来就指责我否定循证医学，这是赤裸裸的歪曲概念，我从没有说过。

并且，我从始至终都非常的遵循循证医学的角度和理念，所有的诊疗工作都如此。我们要给患者目前最好的治疗，按照最好的证据等级。

但是，临床非常复杂，很多时候循证医学无法解决，多年的医疗经历告诉我这个道理。

我写了，当患者出现各种症状西医无法处理时，可以看中医。这不是很浅显的道理么？这居然就是很多人指责我不支持循证的原因。

第一 对于症状和某些特殊状况，西医的循证医学的方法都用完了，不能起效了，为什么不能看中医，尤其是中医也有医学证据，只是等级低。

第二 医学分重大问题和小问题，只是治疗患者的轻症，轻度的头痛腿痛乏力，不需要III期临床试验，那是解决肿瘤，糖尿病，冠心病等重大疾病用的。轻微的症状，只要用安全性高的既往证实有效的治疗就可以，也就是低级别证据也行。这时候如果西医和中医都有低价别证据，是不是哪种都行？我们就认为西医更好，西医的先用，发现无效，那么再用中医的，怎么就不行？

再更正一下，我从去年到今年从没有变过，一模一样，只尊重客观公正的事实，和医学的基本道理。我希望大家学会。

我只是多年前是中医黑，以为中医啥都不是，后续发现我错了，中医对于某些轻症的症状控制，真的会比西药疗效好，例子太多了。我们西医为什么不承认？

对于重病和急症，西医远远强于中医，对于那些很轻的症状，西医其实手段很有限，未必强于中医。

请大家明白，也和我一样。知道医学重大问题和小问题的区别，知道两种医学的差异和不同的应用场景。

我们不能因为西医占据主导地位，尤其是治疗严重疾病，就否定中医对于轻症的作用。

并且，也许真的中医对于某些医学大问题也有效，那确实需要做III期证实有用才能使用中药。

最后，我总结，对于医学大问题，我们需要严格遵守指南，严格和规范的治疗，好好的保护患者生命。

对于医学小问题，不需要这么严格，因为经常你不治疗都可以，也不影响生命，为什么需要那么严格的把中药也排除？这属于歧视祖国传统医学。

我不要求别的，只希望大家看了以后多思考思考，中医哪有这么不堪。有些微博医生甚至鼓动周围的年轻人，都把中医药看成洪水猛兽，这不是扯淡的么？

最后，如果有轻症去看中医，请看正规中医院，别被江湖游医欺骗。

估计是这哥们最近学了外语。

知道这个世界上除了中药还有汉方药、韩药、草药、植物药。

“至少我们现在知道张医生确实没有团队运作了”

有症状查不出原因是“微小病变”，这个我们勉强可以认可，但是现代医学也在进步，比如ct，16排变到264排，就是不断提高所谓微小病变的识别精度。同时，1mm的肺结节，我们仍然认为他不会引起症状，更何况机器看不见的“微小病变”。

更可笑的逻辑是：“把症状治好了 等于 微小病变治好了”就可以预防疾病进展了。

只是为了缓解症状，西医的办法比中医只多不少，但是西医有“偶像”包袱，不能随便去缓解症状。相信张医生知道，急腹症西医是不让随便用止痛药的，就是，我诊断不清楚，我不能盲目的去掩盖你的症状。但中医其实没有这层思想包袱，我说你气滞血瘀，就已经相当于给你诊断明确了，你问我“气滞血瘀”是哪个器官的病，或者用张医生的理论，指出这个微小病变大概是在什么地方，是心脏的病还是胃的病？我是回答不了的，因为这不在我的看病体系里面，我就甩掉了“必须明确指出引起症状的器官”这层思想包袱了。然后就可以使用缓解症状的药了。然后你因为西医不给你用缓解症状的药就说西医治不好病，这本身就是一场不公平的较量。

再来说为什么症状好了不等于病好了。这个就太容易说明了，你头痛，我就下狠手给你打强痛定的针，你症状一定会好。如果你说那止痛药不能天天打。好，那冠心病，长效硝酸酯类，就可以缓解症状，但是冠心病吃硝酸酯能吃好吗？不能。这就是没有症状了，不等于病治好了。

最后，那中医没有可取之处吗？我的观点是，我认可中医，一个是他的很多朴素的哲学思想，正是西医所欠缺的，辨证论治说的是一种个体化的治病方式，同样的指标数值在不同的人身上，一定会有不同的解释，这是中医教会我的。（目前西医的精准医疗叫作精确医疗更好，因为你开口循证闭口统计，必然就会忽视个体化。）另一个是，确实有一些西医很棘手的问题，需要大代价的问题，中医能够解决。比如3度房室传导阻滞，西医只能装起搏器，但中医可以用附子、鹿茸、肉桂、人参皂苷等等来提高心率。

说大一点，中西之争，没必要去对比他们的体系，因为他们根基都不一样，只是恰好都是看病的工具罢了。而我们普通人，要信的不是中医或者西医，而是要学会一套科学的认知世界的方式，我们是利用工具的人，而不是被工具绑架的人。

下附之前录的两个小视频，关于我的中医观

说实在的，张医生，您自己也知道，爱国流量这碗饭，不是那么好吃的。

不过我不想过多指责，毕竟在您给自己惹了大麻烦的情况下，使用一些不太符合身份的非常手段，某种程度上，也不是完全不能理解。

希望您走这条路之前确实深思熟虑过。

刚好最近在看《技术与文明》这本书，其实人类文明并非是一直向前发展的，比如说古希腊的算术、几何、工程技术都已经达到很高的水平，但是接下来中世纪的上千年文明不是进步的而是退步，而且是大跨步的后退。

回到张医生一个曾经把循证医学挂在嘴上的人经过系统学习中医，了解了中医博大精深的文化之后也能把其他网友打成“侮辱中医”罪，这就是时代进步的表现嘛。看过张医生的长篇大论但是不知道张医生对中药注射液、中成药是什么态度？是支持呢？还是强烈支持呢？

现在年轻人反对中医，是因为他从义务教育的整个理论体系是现代科学。

而且没有人告诉他们，这个世界上还有现代科学体系无法解释，但是客观存在的东西。

中医是一种经验积累，自己有一套科学体系之外自成逻辑的理论。

那套东西有很多乱神怪力，但是在这套理论指导下看病，疗效是可以被现代科学，现代医学所验证的。

现代科体系不知道它为啥好用，或者说要求证它好用或者不好用，得花天文数字的钱做验证。没人愿意出这个钱。（一副药几千几种化合物排列组合做上亿次人体实验）

中医的诊断其实还可以科学验证，通过人体各个部位的表现来做出判断。但是这个判断标准，以医生的认知和逻辑判断。这就无法科学化了。

同一个人，不同水平的医师判断不同，下药完全不同。做双盲测试，只能测一个医师的治愈率和有效率。

现代医学对疾病的分类，和中医理论对疾病的分类也不一样。

现代医学认为是一个病，中医认为是不同的病，应该用完全不同的药。

现代医学的临床三期，用到中医上，你找病人都不好找。

某个中医师，一个个诊断过，认为是同一种病，可以下同一类药的才能做样本，这个难度就大了。

循证医学大幅度提高了资本垄断程度和药品价格，因三期临床实验花费巨大，资本要求垄断暴利，不能申请专利的药物例如中药不可能进入这个流程。

因此，用深受专利制度控制下的循证医学否定中医，是错误的。

不只是中医药，一些过了专利保护期的化学药品在近年来被发现可能具有其他药效，例如驱虫药芬苯达唑在近年来被发现可能有抗癌作用，却因为不能申请专利而没有办法进入临床实验流程。

最后，传统的循证医学过分重视临床实验，忽视了真实世界研究，目前正在纠正这种偏差。临床实验不能代替真实世界，正如演习不能代替战争一样。当然，这只是循证医学内部的问题。

张煜医生从临床实践和学术文献中看到中医药的疗效，可是最近在网上发现“有的医生公然用错误的方式和理论全盘否定中医药”，所以把自己了解到的客观事实写出来^[1]。这不是挺正常的吗？

难不成支持循证医学就得反对中医药？答案显然是否定的。

这就要说到中医药与循证医学的关系了。

首先可以明确的是，中医药应该与循证医学结合。这可不仅仅是我的个人观点——2019 年出台的《关于促进中医药传承创新发展的意见》就提出要“加快中医药循证医学中心建设”^[2]。

实际上，循证医学引入中医药研究已经有 20 余年的历史了。

说到这里，有必要提一下北京中医药大学东直门医院商洪才研究团队发表在 Journal of Evidence-Based Medicine 上的一篇综述：Evidence-based traditional Chinese medicine research: Two decades of development, its impact, and breakthrough ^[3]（《中医药循证研究：二十年的发展、影响与突破》）

@张煜医生 说“中医药其实也有循证医学证据”^[4]，这话说得没错，而且需要补充的是：高级别循证医学证据也是有的。

比如刚刚提到的综述中有一张图，反映了 在 Pubmed 上检索到的2000 年至 2019 年发表的中医药（TCM）随机对照试验（RCT）文章数量的变化：

可以看到，近二十年来出现的中医药随机对照试验的数量还是不少的。

综述后面还提到了近十年来发表在国际顶级学术期刊上的几篇有影响力的中医药 RCT 报告：

其中涉及的相关文献有：

• Wang C, Cao B, Liu Q Q, et al. Oseltamivir compared with the chinese traditional therapy maxingshigan-yinqiaosan in the treatment of H1N1 influenza. Ann Intern Med. 2011;155(4):217-225.
• Liu ZS, Liu Y, Xu H, et al. Effect of electroacupuncture on urinary leakage among women with stress urinary incontinence: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(24):2493-2501.
• Zhao L, Chen J, Li Y, et al. The long-term effect of acupuncture for migraine prophylaxis: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2017;177(4):508.
• Cheng CW, Bian ZX, Zhu LX, Wu JC, Sung JJ. Efficacy of a Chinese herbal proprietary medicine (hemp seed pill) for functional constipation. Am J Gastroenterol. 2011;106(1):120-129.
• Song Y, Yao C, Yao Y, et al. XueBiJing Injection versus placebo for critically ill patients with severe community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2019;47(9):e735-e743.

当然，实际上还不止上面提到的这些。

总而言之，虽然中医药与循证医学结合的道路不好走，但是肯定会越走越远，同时也会积累更多高级别循证医学证据，从而促进中医药临床实践水平的提高。

参考

1. ^ https://www.zhihu.com/pin/1464949330964213760
2. ^中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见 http://www.gov.cn/zhengce/2019-10/26/content_5445336.htm
3. ^ Tian G, Zhao C, Zhang X, et al. Evidence-based traditional Chinese medicine research: Two decades of development, its impact, and breakthrough. J Evid Based Med. 2021 Feb;14(1):65-74. doi: 10.1111/jebm.12420. Epub 2021 Feb 22. PMID: 33615709.
4. ^ https://www.zhihu.com/pin/1463987642479673344

作为一名专业肿瘤医生，人家明明说中医治不了癌症。

就这中医黑也受不了？

人的一生如果有幸两次看到中科院批判相对论，那将是何等的幸运？

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