如何看待北医三院张煜医生揭露肿瘤治疗黑幕：患者人财两空，多因医生肆意妄为？

很多人关于保险理赔这事儿在展开讨论。说一下：

1. 腾讯微保，保险人是泰康旗下的互联网保险子公司
2. 产品是百万医疗，一年期医疗险，不是重疾险，不适用于两年原则
3. 线上投保，不存在误导，我没有办法举证被误导，也没办法我告知保险人被保险人病史（我也确实没告知）

我要讲的事情，建议任何保险在当地购买。线上产品的争议处理地一般是保险公司所在地，方式一般是仲裁。整个过程中没有业务员，所以一旦出现争议，我们要面对的事情就是，不存在误导，自己完全知情的情况下购买了这份保险。然后要去保险公司所在地，在当地仲裁庭申请仲裁，不服仲裁结果的才能转诉讼。

我的实际情况就是，花费半年到一年的时间，为了7万块承担多次长途，耗子2-3万，最后小概率胜诉，不值得。

去年我父亲肝癌去世……

从腹痛入院到去世，不到一个月。

在我再三强调我有商业保险，报销额度600万的情况下，医生都很明确和我说：意义不大，肝硬化+弥漫性肝癌晚期，6个月存活期不到10%，出现了出血，能不能挺过去术后都另说。

你们以为我要说这个？不是，是后续的魔幻主义现实。

在知晓我有商业保险之后，家里亲戚各种找我，表决心，各种拿钱说换肝手术巴拉巴拉的，他们出钱。我知道这些都没有意义，已经进入肝性脑病，我拒绝了，我开始被各种谩骂不孝顺，冷血无情。

我父亲去世后，我开始处理商业险理赔。我在购买保险之前几年，我在某一线城市工作，工作太忙，一次父亲住院家里没告知我，那次住院的原因是心衰+高血压，ICU住了一周，那一周我出国在坦桑尼亚。回国后父亲安全出院，家里怕我担心没告诉我。最终因为购买保险时不符合健康告知被拒赔，几次沟通，结果还是拒赔（虽然不人性，但这就是现实，我自己是律师，知道打官司也不会支持我的主张）。

一帮亲戚在我父亲祭日时候和我打听保险公司赔了多少钱。我告知拒赔后，一帮亲戚开始说我差点害了他们，要是真筹钱换肝，四五十万的费用，他们还说他们出钱不用还了可怎么办。

看到了么？这就是现实。

张医生的披露的内容，无论如何我都认为是正确的，现在的医疗就是有医保都不敢生病，各种过度医疗，再加上道德枷锁，最终就是人财两空。

张煜医生其实在知乎上活跃有一段时间了，关注知乎医疗板块的知友应该对他不会太陌生。在知乎上对于张医生言论的争论一直在进行，我也默默看了不少，但未曾参与过讨论，肿瘤治疗毕竟不是我的专业，但是从业这么些年在临床见过许多，张医生所说的一些情况我也是深有体会。

老实说随着年资的增长，我越来越对医疗行业（划重点，我并不是对医务工作者感到失望）感到失望。现今公立医疗政策，社会环境下，医院越来越向“企业”的方向发展，院内工作从上到下无不在考虑一个“效益”。有经济“效益”的疾病种类多收，没有经济“效益”的病例婉拒；有经济“效益”的科室在院内出人头地升官发财，没有经济“效益”的科室低声下气任人摆布。什么叫“笑贫不笑娼”啊？

在这种趋利的运行机制下你说让机制里的个体不趋利那不是笑话吗？

肿瘤可是临床上“效益”的大头，外科能开刀，内科能用药，放射能照光，介入能栓塞消融，一个病人养活一整条产业链。而患者家属也很愿意倾家荡产去求得让患者多活哪怕一天，即使不那么愿意也会被人说的愿意，我可是亲耳听到有医生对患者家属说“父母养你这么个儿子这时候就是起作用的时候”。神奇的是在人危难之时下手攫取利益，回过头来还有很多人感恩戴德。

在这种环境下想发出一点声音是很难的，那些使用不当治疗方式的医生就因为劫持了普通人的希望，一句临床经验就可以糊弄过去，一个撞大运的“成功”案例就可以获得“不死金身”，而反对者却需要上下求索罗列出种种实验数据作用机制来佐证自己的质疑，还要面对种种对动机的揣测。

自感学识浅薄，能力有限，医疗问题之复杂不是一人能说清道明的，能做好眼前的工作已是我个人能力之极限。张医生虽有勇力，但是其中顽疾恐怕也不能真正触及，但质变也需量变积累，终有一天会有改变吧。

张煜大夫4月18号的那份万言书（姑且这么称呼吧），我反反复复看了好几遍，应该说每一遍都有一点不同的感受。

第一遍看完的时候，说实话，内心里委屈多于敬佩。

为什么会委屈呢，用我一位同学的话说，就是“当看到有人表现得出淤泥而不染的时候，也许大家都会忍不住为他鼓掌。但你鼓着鼓着，却发现自己就是他口中所说的淤泥。“

委屈吗？当然委屈。从业这么些年，不敢说从没吃过患者请吃的饭、没喝过患者请喝的奶茶，但不该拿的钱确实是没有拿过一分的，为了挣钱瞎几把治疗的事更是没干过。当然这不一定是我的人格多么高尚、多么出淤泥而不染，也可能就是因为这些年一直还在医疗圈的新手村里打转，段位还没混到能拿得到脏钱的时候。

另外如果非要说有一点主观性的因素的话，就是我这个人多少内心有些软弱，对别人的痛苦和困境不太能做到熟视无睹，所以往往在力所能及的范围内，尽量让患者满意。不是为别的，就当是给自己积积阴德，以求以后自己嗝屁的那天能走得舒服点，毕竟我们学医的见过太多种难受的走法了。

而就恰好在张煜大夫的万言书发出后不久，我就在某一个用于随访的病友俱乐部群里看到了有以前的患者在转发这篇文章。虽然转发这篇文章的患者老爷在骂完现在的医生（这个群体）后，还找补了一下，说还好毛大夫不是这样的，他的服务我们很满意。不过我的心里并没有多少安慰，因为这几年看过几次热点事件的来龙去脉后，我对媒体和舆论情绪是不太有信心的，能理解、体谅我们这些底层”淤泥“的患者老爷毕竟是少数，更多的可能嘴上不说，内心里还是会把我们这些操着卖白粉的心、挣着卖白菜钱的普通医护人员自动和那些真正卖白粉的划上等号。

后来，我又看了好几遍张煜大夫的万言书。

又看完几遍后，我的想法有了一些改变。用高情商的话说，能写出这样文字的张煜大夫是一个很纯粹的人，用低情商的话说，在我眼中他是一个有些”虎“的人。

因为一个不够纯粹、不够较真、不够嫉恶如仇的人，是不会想到去写这样的东西、说这样的话的。

我过去曾经说过，医生这个群体其实是有一些奇怪的，具体说来就是自带一些”杠精“属性。这是由于现代医学这个体系本身的特点决定的。在一个科学性导向的行业里，”杠精“的一些属性——较真、严谨、求实，在大部分的时候并不是一个坏事，甚至可以武断一点地说，绝大多数医学的进步都是在这种”杠精精神“的加持下实现的。

所以，有些（现实中的）业内人士在这次的事件中，批评张煜大夫在缺乏了解前因后果的情况下对其他同行的治疗方案妄下定论、甚至引导患者攻击医生。我个人认为这样的批评还是有些反应过度的。在我看来，医生最不应该害怕的就是来自同行的检验，因为相比被厚厚的知识壁垒隔绝在外的公众和患者，同行应该是最懂得同行的人。如果一个治疗方案的优劣利弊连同行都说不清楚、看不懂得话，那么患者付出代价接受治疗的获益就很值得存疑了。

当然，现实中的同行之间水平可能也是存在差异的，一个同行不一定能够完全领会另一个同行治疗方案的精髓之处和背后的利弊权衡，但至少得让人看得到依据所在——如果是遵从指南的标准一二三线治疗方案，指南就是依据；如果是基于病情在标准方案上做出的变动调整，那么患者的实际情况就是依据；如果病情已经到了不得不通过试验性方案”搏一搏“的地步，也得让人看到患者对这一情况的认知和知情同意。

如果说癌症的治疗是一场患者与病魔之间的战役的话，医生可能就是那个制定作战方案的”参谋长“。有些参谋长可能循规蹈矩、四平八稳，有些参谋长可能善于出其不意、奇兵制胜，但不管是何种路数，都得让人看到用兵（治疗）方案的决策依据，不能是”我认为、我觉得、我感觉......“，那样几十年来无数人共同建立的循证医学体系，就成了一堆废纸了。

有人说，”跳出指南才能创造指南“，这话没错，但前提是对指南的理解和把握到了一定的地步，能够识别出哪些是标准方案能够给患者带来显著获益的，哪些是需要真正“搏一搏”的。如果总是随心所欲，总是“搏搏搏”，那么这样的医生面对的将不只是张煜大夫的批评，更将是现实中的官司和纠纷了。

正是因为有着上面的内心转折，所以我又认真读了几遍张煜大夫的”万言书“。应该说，在看了最后几遍后，我心里最多的两个字是“可惜”。

可惜什么？

可惜张煜大夫的一腔热血——能够站出来批评那些害群之马、批评那些不正之风，是很需要几分勇气的。与很多情绪化的语言所批评得不同，我认为现实中有良知的医生其实并不少，更应该说是绝大部分医生都是有良知的。但这些有良知、有职业道德的医生，往往只能做到“自扫自家门前雪”，做到在自己的一亩三分地里做好医生、看好病、尽心尽力为患者解决问题，而不会去多管别人的“闲事”。

为什么呢，因为这个行业太复杂，各种因素盘根错节，甚至不客气地说，所有政府部门、企事业单位有的问题，公立医疗系统里面都有；公立医疗系统里存在得很多问题，社会其他部门却不一定有。

一个个的普通医生，都只是这个体系下的一员蝼蚁，是底层的工蜂，指望蝼蚁们、工蜂们去撼动大树，何其之难。

在这样的环境下生存、发展，又是在北医三院这样的顶级医院中发展，张煜大夫不可能是一个没头脑的、只有一腔热血、不知道考虑后果代价的蠢人。想必公开发声背后可能的舆论影响、压力指责，甚至来自同行、同事、上级的压力，他可能都考虑到了（不一定考虑得到位）。

考虑到了还要发声，所以我说张煜大夫是一个有勇气的人、有一腔热血的人、一个很纯粹的人。

但可惜张煜大夫的纯粹，到了这个时代的公众舆论那里，就不一定纯粹了。

因为这是一个快节奏的时代，一个需要眼球的时代，一个被简化了的时代，公众没有时间去看你的“万言书”，舆论只需要一个题目。

所以在几乎所有有关这件事的报道、文章中，张煜大夫的“万言书”都被简化成了这样一句话：

“肿瘤治疗人财两空，很多源于医生肆意妄为。”

再提炼一下，就是一个等式：

“人财两空”=“医生肆意妄为”。

简单、清晰、明了。

以后只要疾病治疗最后人财两空，就是医生肆意妄为，想必这个观念将随着张煜大夫的这件事，深入很多很多很多人的人心。

太复杂的故事公众没时间、也没有兴趣去懂，他们只是要这个结论。哪怕很多看到我这篇文字的朋友不会这么觉得，但很多人的身边都会有这样的人。

与此同时，张煜大夫的很多真知灼见——比如下面这段我最喜欢的文字——就没有见过几个人提起过、几个人讨论过，虽然这段话里说出了当下医疗圈很多乱象和问题的根源：

“目前的医疗制度也存在问题：医生与患者的根本利益存在不一致，有时甚至是相反的。尤其在肿瘤治疗领域，更是如此。也就是说：如果医生全心全意为患者着想，一切都从患者利益出发，医生会很苦且很穷。反过来：如果医生完全不在乎患者，一切从自身利益出发，医生会得到丰厚的回报，有时甚至超过普通人的想象。”

张煜大夫指望读者能够分清坏医生和好医生，分清部分的害群之马和行业性的问题，这是不可能的，很多人只会记住这个行业已经烂到不行，烂到自己人都已经看不下去。

至于张煜大夫提出的很多改革建议，同样有人嗤之以鼻，觉得太幼稚、太不现实——其实实话实说，我个人也认为其中的很多建议不具备实现的现实基础。但这不代表他的声音和意见不值得被大家听见，不值得被讨论分析。如果所有的问题一开始就能得到最完美的答案，那么我们还要学习和讨论什么。

当然，最后的最后，也是可惜我们自己——尤其是我这种“被迫淤泥”的淤泥。

应该说，我和我前后几届的医学同行，既是赶上了最”坏“的时代，也是赶上的最好的时代。

之所以要说最”坏“，是因为我们赶上了整个行业的大变革、大转型，无论是国家还是人民，都对这个行业提出了很高的期待和要求，甚至夸张一点说，很多期待和要求非得经过大刀阔斧乃至推倒重建式样的改革才能实现。

如果我们早一些年头入行，或许现在正好成了”前浪“，靠着裱糊裱糊还能遮风挡雨，如果我们晚一些年头入行，变革和转型已经完成，也无需经历太多的阵痛和曲折。可偏偏我们这前后几波人，成了转型期青黄不接的一茬——承担了来自既有体系和公众新的要求两方面的压力，也付出着被既有体系消耗、被公众舆论误解的压力。

反过来说，转型和老龄化社会也意味着机遇，经历过这个转型的时代，经历几次刮骨疗毒，我国的医疗和医护人员就有可能会以另一种崭新的面貌展现在人民面前。

但是，我们这个时代的医务人员中，有多少能够百炼成钢，有多少被历史的车轮碾碎.......说实话，我对中国医生这个群体很有信心，因为这个群体里有很多有良知的人、有很多在默默奉献的人、有很多在砥砺奋进的人。但我对我自己和身边的很多人却并没有什么信心，因为我们经历了什么、承担了什么，苦辣酸甜、冷暖自知。

最后的最后，对于张煜大夫，我还是想说一句：

我虽然不欣赏他解决问题的路径，也不赞同他的部分观点，但我还是欣赏他的勇气，并且衷心地希望他能够在这些风波过后得到善待，能够在今后的岁月里有机会继续静心做一个好医生。

这篇回答的原文在这里：

感谢没人邀请我回答。

我是真的看不懂肿瘤化疗那些内容，张医生说的那些例子，我连药名念起来都不顺，虽然我也是学医的，隔专业如同隔山隔海。

如果我需要了解其他医学专业的信息，或者需要替家人朋友解决问题，只能去同学大群里问，希望专业的内行给些建议。

没有这些路径的，只能相信医院。比如我院，我猜，如果真有人在门诊开大处方，或者疑似给所有人开类似的辅助用药，是会被全院点名通报的，整体的治疗很“规矩”。

复旦排行榜以业内互评为主，质控不错，排名靠前的专科一般来说都是要脸的。

医保也是可靠的，基本上医保不报销的药物，或者不报销的适应证，是可以作为这药有没有用的重要参考。

至于超指南或超适应证用药的问题，很复杂，肿瘤我不懂，重症领域也存在大量超说明书用药，比如“去甲肾上腺素”，说明书的适应证为“心源性休克”，各种指南和临床工作上，都公认是感染性休克的首选用药，很多医生可能除了心源性休克不用去甲，其他所有休克都用。但药厂没有动力对一个老药重新组织临床试验或提交变更适应证申请。

另外就是新药，比如抗生素，完成所有适应证申请要很久，花很多钱，一般都是选择先完成一部分就上市。还有一些非常专业的情况会选择超说明书使用，就不列举了。

总之，指南、循证医学、说明书都非常重要，但确实存在必须个体化或者细化应用的场景，不能一概而论。

带金销售必然影响治疗策略，监管是必须的，目前有的医院、科室会为了名声自纠自查，也有医院、科室为了收入适当开放，当然，必然也存在某些底线比较低的。

以我们科为例，最近某药品代表天天守在医院门口要见我们科医生，我内心觉得这孩子蛮可怜的，很难做出业绩，因为我上班22年来，科里的病人虽然都是重症，但基本上完全没用过他们家的药，还有很多其他“辅助”用药，在我们科都是零使用，具体就不点名了。

县医院和省医院在肿瘤治疗上最大的区别就是省医院可以用些指南上没有甚至和指南冲突的治疗方案。

省医院的医生有足够的权威能把病人家属说服。肿瘤这种病，治的好不好其实家属很难体会出来。医生的权威对病人的整体评价很奏效。其实他们很多医生都是“超速驾驶”，可能吃官司败诉的。

张煜医生提高了指南在社会公众当中的知晓水平，有利于提高各级医院的医疗服务均质化水平。他的贡献有利于让病人家庭少花钱、少跑路，推动分级诊疗。

现在我国确实存在靶向治疗滥用等问题。很多病人一确诊就用靶向药，靶向药是二线药物，用药应该“先一线后二线”，确定经典药物无效再使用新药。靶向药的耐药时间中位数连两年都没有，一旦耐药了，病人无药可医，这怎么办？最后肯定人财两空。

做医生要避免病人家庭人财两空，少建议或是不建议那些让病人家庭陷入痛苦的亲情伦理抉择的方案，这有利于社会和谐，有利于执业和谐。

记者：去年全国发生了多起医生被砍事件，对目前医患关系紧张的问题您怎么看？ 陈竺：如果说群众为了看一个大病花费很高，但由于医学的不确定性又治不好，最后人财两空，心里肯定会不平衡。一定要改革掉以药补医的弊端。如果一个医院生存、医生收入是依靠从最弱势的群体身上赚钱，医患关系能好吗？

现在围绕着这些昂贵疗法已经形成了既得利益集团，天天弄些大家无法拒绝的苦情案例鼓吹这些疗法进医保。幸亏我们中国人不吃这套，进医保先集中采购，打个全球最低价的狠折再说。

但是，中国人讲“孝道”，遇到家里有重病人了，还是倾向于背离家庭经济基础选择一些性价比低或是边际效用低的昂贵疗法。感谢张煜医生给了大家一个拒绝过度医疗的理由。人生不易，上有老小有小，要花钱的地方太多了。

想起来，在知乎很早就关注张医生了（老实说，也取关过，因为杀生丸事件，但仍能在timeline上刷到，后面有互动就回关了）。

化疗相关的内容我不太懂就不瞎评论了（隔科如隔山，这也是医学专业性强的一个反映）。

很多人评论张医生很有勇气——确实，临床医生指责批评同行的治疗是一个大忌讳，敢这么做的人一定会遭受到很大的压力。

作为一个曾因客观执言而被许多恶意的人（包括同行）喷得体无完肤的愣头青，这种压力有多大，有多糟心，我能想象得到。

看得出来张医生是个有理想的人，这点我心向往之，但自认为没这么大能力——有时候觉得，做个发发自拍的“娱乐博主”也挺好：

至少清净吧。

我仍觉得，仅在网络平台批评是不完全合适的，专业内容应该走法律程序，由行业专家组成的鉴定委员会进行综合评判——讲求一个程序正义。

同时，争辩的双方都应有同样的话语权——也乐于看到陆医生实名认证后在网络上、在知乎正面回应这件事。

这件事在继续发酵，有其正面意义：至少，可以促进对医疗监管的重视；也呼吁当事双方通过法律途径进行仲裁，由权威的第三方复盘、评定医疗行为的合理性和治疗质量。

我一直说：我上网图个乐呵；深究起来，还是没担当的表现。

看到有担当的人，无论是否完全赞同其行为，还是要鼓掌的。

张煜医生那篇文章写的很好，他里面提到一个药叫日达仙的，我补充说几点。

这个药我几年前在丁香园的文章里面也有提到过。日达仙的主要成分是一种胸腺肽（胸腺法新），用于调节免疫，在国内常被用于肿瘤患者的辅助治疗。

这个药，可以说是非常神奇的一个药。

神奇之处在于，这是美国企业（赛生药业）生产的药，但几乎所有的日达仙都被卖到了中国，甚至赛生在年报里都说，自己是专门开发中国市场的美国药企。

2019年，赛生药业超过80%的收入来自于日达仙这一个药，而日达仙95%的收入来自中国内地。这个药在美国和日本根本卖不动，在日本申请乙肝丙肝治疗的上市全都扑街了，在美国也仅仅用于极少数患者的治疗。

而这种在中国广泛使用的药物，并没有足够的证据证明它可以帮助到癌症患者。2010年，欧洲的一项循证医学研究表明，通过对26项临床试验、涉及超过2700名患者的综合分析后发现，目前既没有证据证明胸腺肽可以降低肿瘤死亡或者进展的概率，也没有证据证明它能提高了抗肿瘤治疗反应率。

日达仙这样的胸腺肽在中国能广泛用于癌症患者的辅助治疗，原因很复杂，一是在国内「增强免疫力」这种非常玄学的玩意儿向来很有市场，二是离不开部分医生的大力推广。

所以，一个美国药，基本只用在了中国患者身上，你说这些中国患者到底是幸运还是不幸？

张医生还是比较谨慎了，只写了一些有适应症的进口药。

那些说明书上写“适应症不详”“禁忌症不详”的“抗癌药”才是真正的黑暗。

深不见底的黑暗。

这次终于没有办法甩锅给百度了。三甲医院出医疗事故把责任推给广告，本身就是很荒谬的。

背后是利益分配格局发生变化，知识分子无产化趋势明显，某种意义下的转折点已到。可观察到的信号：

一，九九六，大小周，零零七，工作时间逐步疯狂化；

二，招聘诈骗层出不穷，宣传的高薪背后，实际劳动报酬难以正常支付；

三，学生自杀问题越来越频繁曝光；

四，生化环材专业人士的网络活动逐渐从“科普”转向“劝退”；

五，越来越多的医生开始主动暴露医学界内部问题。

作为晚期癌症病人家属和资深病友群成员说几句。癌症其实是非常普遍的病，也许和因为我们是在自然界时寿命并不是特别长的哺乳动物，抑癌基因天然不发达有关。其实人体随时都会制造癌细胞，在身体内环境糟糕或者免疫低下的时候就很可能发展成癌症。一个活到老的普通人一生中被诊断得癌症的概率大约是1/3（对老年人尸体的解剖发现30%以上有肿瘤存在），当然随着环境污染和食物、食用油不健康，高强度工作环境和不健康生活方式的普遍，未来比较年轻的人得癌的概率可能会进一步提高。所以家家都会有亲人患癌长期来看应该是不会错的，而很多人的猝死或者老年人的所谓寿终正寝也有可能是没有检测出来的肿瘤导致的，癌症是和心血管病感染并列的人类三大疾病之一，得癌症并不罕见。

癌症本质上来说绝大部分情况下是一种慢性病，但是晚期癌症又可以是很漫长而痛苦的，它并不是自然的衰弱，而是肿瘤作为一种异质在争夺体内的空间和营养的结果，而人的身体是极其精妙而脆弱的。现在中国面临老龄化和小家庭化的双重挑战，今后可想而知癌症发病率还会不断上升，而癌症定将成为公共健康领域亟待解决而不是被拖延忽视的挑战。作为中国人，大家都知道我们艰难拼搏努力奋斗活着的动力最终就是来自自己最爱的家人，特别对于独生子女家庭，无论是父母还是子女得了癌症，对整个家庭都是沉重的打击，为家人倾力治疗会是绝大多数人的选择。在这方面也看到了国家政府近年的努力和诚意，曾经有个大V说，国家应该把更多资源投入在年轻人和较轻的病人身上，可是没有国家集约性的投入，全部依靠小家庭最终的结果也只能是让绝大部分家庭孤注一掷地把更多家庭财产投入到利润更高的癌症治疗中，而会有更少的资源用在劳动和再生产上。而也有一位癌症专家说过这样的话：如果癌症治疗了能活十年，那么让一位老年人从六十岁活到七十岁，她/他对家庭的意义将远大于让一个年轻人从二十岁活到三十岁。也许他的意思是，老年人这十年在主持家庭，辅助子女，照顾孙辈上的意义和见证，远超过一个得癌症的年轻人无法结婚生育工作，人生为了治病而活着的最后十年，当然这又涉及了更多残酷却需要解决的现状和问题了。但总之，我们要的就是”一个都不能少“，在老龄化，个体化的大潮前面，无论老人还是中年还是儿童，任何一个人倒下都是整个家庭不能承受的。

然而目前在政府投入，民众惜命，家庭全力支持的情况下。总体来看中国却是一个癌症发病率和死亡率双高的大国，也就是说不仅中国人在全球癌症患者中的比例明显超过人口比例，特别在肝癌、肠胃道癌，肺癌上面，当然这一点可以部分归咎于中国相对于很多发展中国家是老龄化的；中国人得癌症以后的平均存活时间又是明显短于西方发达国家的，考虑到西方医疗体制的官僚和低效，而我们有高效廉价的公立医疗体制，同时从疫情也可以看出中国老百姓是最惜命，最守规则的人民。然而前两年有个数据是，中国癌症患者的五年生存率大约30%，对比美国癌症患者的五年生存率是60%左右，大概少了50%。

而五年生存率大约30%这个数字，大概就是上个世纪美国二战后向癌症进军，开发推广放化疗以前，基本上癌症在西医框架下只有手术疗法时期的生存率。然而无论如何中国医院是普及了放化疗的，特别进入生存率统计的病人应该是纳入了正规医疗体系的。那么看数字也会产生一个猜想，也许目前的抗癌治疗，其总收益有相当部分被负收益抵消了（有些人延长了生命，也有差不多数量级的人因为不当医疗，过度医疗和护理营养不够缩短了寿命）。考虑到为此付出的大量金钱，劳动力，还有病人和家庭的折磨，癌症治疗界的过度医疗和不当医疗是个非常值得关注的问题。所以我非常感谢张医生提出了这个敏感而重要的话题，从看到的事实来说我也认同过度医疗和不当医疗是普遍存在的。

说一下我看到的过度医疗和不当医疗的一些状况：先说手术，癌症手术在绝大部分情况下伤害都是很大的，术后的恢复情况至关重要，同样的手术一个病人恢复好一个病人恢复不好那么结果可能天壤之别，然而营养和护理这块可能还是缺乏强调。更值得注意的是，即使在西方，很多通行的癌症手术实际上都是缺乏临床证据的，而中国很多中小医院的手术规范性也很差，卵巢癌初治不扫淋巴，为了更高的利益鼓励患者做腹腔镜和机器人手术而不是标准的开腹手术。手术最理想的情况是在最小化伤害的前提下完全消除原位癌并且癌细胞没有转移，那么如果恢复良好就是很大的获益，但是几乎所有晚期癌症和相当多的早期癌症都是有远端转移的，而手术本身又会导致远处的病灶在应激压力和炎性反应下反弹，以及手术本身导致的癌细胞扩散，也有本来身体状态一般的病人在手术以后状况急转直下，免疫下降也导致各种感染并发症和肿瘤反弹的情况。有骨肉瘤患儿家属讲过他认识的某个医院普遍给得这种病的儿童做痛苦的截肢或者拿骨手术，然而他们知道的小病友几乎所有人都在术后出现内脏转移，痛苦的昂贵的手术后还没有获益（如果不是加速的话）对每一个患病儿童这都是让人心碎的。我们也在病友群看到有本来身体长期稳定的病友决定做手术拿掉小病灶然而术后因为感染等原因最终肿瘤全身大爆发的。当然，也有很多把握好时机找到好团队及时有效消除病灶术后也找到了好的控制方法的例子。但是总体来看，我们的优点是很多医院和医生可以大量高效地进行癌症手术，刀法也好，这是阳的一面；然而也有阴的一面需要考虑，做手术容易恢复难，生命是很脆弱敏感的。我们目前的医院和医生是不是可以说系统性地鼓励手术？比如很多癌症病人初治都是在医生要尽快开刀的意见下在做检查的中小医院就稀里糊涂地做了手术并给以后治疗留下隐患。病人和家属最好在手术前多研究调查，多问几个团队，思考清楚手术对自己家获益的概率。

同时，用NSAID抗炎药如西米替丁等在围手术期口服或者输液也被发现有抑制手术造成的肿瘤的效果，以及心得安可以通过控制应激反应产生抗癌效果。

接下去就是放化疗，其实张医生主要说的问题集中在化疗方案、靶向药方案上，其实这里涉及一些有争议的复杂问题了。

首先，要讨论什么化疗方案靶向方案可以用的基本都是晚期癌症患者，而对于晚期患者，以卵巢癌为例，几乎所有的化疗方案的单药有效率都是在20%左右（甚至还不到）的地步徘徊，也就是说，不存在一个标准方法我按照它治疗就保证能治好晚期癌症，甚至不能大概率保证对这个病人在花了钱和力气承受痛苦以后是正收益不是负收益。癌症治疗就像一个考试，目前人类的大佬也只能考个二十三十分，甚至把什么美国国家临床医生癌症治疗推荐nccn拿来抄，估计也就是二十分的水平。当然这些20%什么的数据还是来自西方，我们还十分缺乏国内患者的系统性的可靠临床数据来证实目前的治疗手段对中国患者究竟如何。但如果看过《众病之王癌症传》这本书，就知道化疗最早能通过临床和最后的三期临床里不惜血本给患者用了美国当时最好的护理条件确保患者能从大剂量化疗的副作用活下来有关，而护理如果差一点，也许就是患者大批因为治疗死亡，临床失败的结局。

所以系统性地分析的话，放化疗治疗方案讨论首先的问题是，我们惯性的思维方式，是top-to-bottom顶到下的，如果我得了什么癌症，那么我查指南，正确的疗法是A+B+C，而你用了C+D，那么你完蛋了，治疗错误。然而这不是真实，人体系统乃至生命的运行方式是bottom-to-top的，也许我吃饭时候多想了点问题，然后吃个干果就噎死了，也许癌症患者a进行化疗时加强营养补充了足够蛋白维护免疫力，没有出现溃疡和感染，而在另一个时空她没有这么做，结果化疗完就感染发烧也许就因此去世了。那么决定我会不会噎死的区别也许就是一时的走神，决定一些患者生死之别的也许就是有没有得到合适的营养，有没有稳定住免疫，这些看起来很细微琐碎的事情。

那么为什么癌症治疗上知名机构加标准方案的得分都常常只有二三十分呢，我现在相信至少有一部分是因为最重要的那些问题反而是最弱小最不被重视的，机构和系统力量难以触及的领域。就像人类有无数种办法把一个胎儿弄死，但是还没有什么系统办法保证一个胎儿的正常发育。显然人体能维持健康本质上是一个非常不平凡的奇迹，涉及复杂的动态调控和系统原理。所以想让健康继续下去，也就必须溯及系统平衡的问题。

总之，中国目前癌症治疗状况不让人满意的原因可能不仅仅是方案这个明处，病人面对消耗很大的放化疗，有没有获得充足的营养和护理，有没有良好的心态和足够的休息来面对治疗，都是很重要也许改善一点就可以挽救很多生命的问题。同样，从公共卫生角度，提高大家食物中的奥米加-3比例，推广果汁或者水果制品，避免久坐，甚至推广二甲双胍等长寿药，也许无形之中就可以避免很多人的癌症发作。这是抗癌的公共政策方面。

再回到放化疗问题，前面说了对于晚期癌症。大部分情况下单种药物，无论是化疗还是免疫，基本上效果都是比较差，不尽如人意的。即使如NCCN，也是美国一些掌握资源的医生碰头开会以后定的一个总体建议，不是客观无私的计算机爬过无数论文以后汇总的最新成果。实际上越是大牛医生越是忙碌，这一年的大部分研究成果恐怕他们自己也看不过来，特别是小癌种以及西方白人比较少得的如透明细胞卵巢癌这些癌种，他们也很少会去专门了解非西方国家的所有的理论和小型临床成果，那么NCCN落后于最新文献也是肯定的。再如有的癌种如国内肺癌病友圈的讨论深度也远超NCCN。

那么每一个晚期癌症患者想活下去，就必须和医生一起走一条没有人走过的，属于自己的独一无二的路，没有什么标准套路能保证你的长期存活。这是实话。要走任何独一无二的路也就包括探索个体化的复合治疗和贯序治疗方案，也就意味着脱离了”标准“。这中间需要的是癌症患者及家庭与癌症医生的互信和配合。而不完全是目前癌症治疗体系、三期临床的背书。为了求生，最终的道路其实是在绝望中寻找希望，就像基因检测也只是给病人一个线索而远远不是保障，你要在无数线索里，在时间金钱能力的限制下找到一个可以活的办法；其实真的找起来，可以活的办法也许不只一种，但是你只要找到适合你的一个办法，就可以了。这里的逻辑是寻觅、信任、强化。

所以，不当医疗和过度医疗在癌症治疗界是普遍存在的，这点我和张医生的感受是相同的。但是对不当医疗的表现，我认为更多地是在公共医疗政策和科普的缺位导致的公众健康问题，和营养与护理层面普遍性地水平低下，以及医生在一些细节控制方面的缺乏导致了病人无法承受的副作用；过度医疗体现在手术的冒进和过高剂量超过病人承受能力的化疗导致身体平衡崩溃。如魏泽西的治疗过程中，最大的问题并不是谋财不害命的细胞回输，而是初治后对化疗不敏感的癌种盲目地大剂量化疗直至身体垮掉免疫再没有恢复。

然而要追究一个医生用了标准方案，但是因为在最大耐受剂量边缘疯狂试探，因为剂量多了一点导致越过了tipping point，导致病人免疫和身体状况失调，本次治疗最终是负收益，伤害了病人的结果，说实话，按照目前医学界法学家普遍的认知能力，是做不到的。

所以不如讨论反思，最大耐受剂量化疗对于大部分癌症病人是否是最好的结果，其实现在有很多研究和临床证明低剂量化疗可以保证免疫系统的状态，配合免疫疗法或者代谢疗法可能效果更好。

提高免疫疗法效果的其它疗法：预先提升免疫；为什么不能服用抗生素；补充益生菌；低剂量放化疗，抗血管生成靶向药，以及热疗又如何和免疫协同增效：如何饿死癌症第四十六课_哔哩哔哩 (゜-゜)つロ 干杯~-bilibili

也就是说，目前化疗给人类带来的痛苦是大剂量最大耐受化疗对身体系统的无条件无差别的摧残和面对晚期患者在多线治疗后许多癌细胞已经干细胞化而化疗耐药，其次还有对很多低收入患者来说昂贵的价格。这个问题是系统性的，不是审判某一个人或者某一些人或者发泄愤怒就能解决的，其实近年来代谢抗癌领域的飞速发展也指出了，结合代谢控制可能是消灭癌症干细胞的方法。

然而，愤怒在庞大的癌症患者及家属中当然是普遍存在的，在经历了痛苦的治疗和人财两空以后，愤怒也是可以理解的。但是这愤怒一定要导向开紫杉醇脂质体而不是开紫杉醇的医生或者医院么？同一个病人真的是当初开了紫杉醇就能活，开了紫杉醇脂质体就会死么？这显然不是直面问题本质。

首先，认为”nccn等医生推荐的内容一定是有严格的循症医学证据“的人可以去自己做一些研究，结果估计会改变你的既有观念。而nccn为什么推荐紫杉醇而不是紫杉醇脂质体呢，因为紫杉醇脂质体是国产的啊，nccn是美国的指南啊！美国人的医疗体系根本不用这个药物，当然也就不会上指南了。而我们不能说一个药是中国开发的，美国人不用，就是假药，我们中国人也不能用吧，还是应该实事求是地讨论。而我很怀疑脂质体紫杉醇是在很多癌种的中国癌症治疗指南上的，那么为什么大家言必称nccn呢，当然也是有苦衷的吧。。。但是也有充分的机理、实验和临床证明紫杉醇脂质体的药理类似紫杉醇，而副作用明显小于紫杉醇，也有很多实验或者小规模临床证明紫杉醇脂质体的效果和紫杉醇并没有明显区别。那么为什么脂质体紫杉醇没有三期大规模临床呢？因为几百亿甚至更多的资金不是说有就有的啊！为什么脂质体紫杉醇没有一些癌种的数据呢？也同样啊，我们不能指望什么病都有临床，就算同一癌种的两个人用同样的方法，治病的结果也经常完全不同。你吃的饭过三期临床了么？感冒时，各种难受时，治疗慢性病时的治疗方法都过三期临床了么？为什么一个从小吃着豆浆油条这些不正规食物，治各种疾病都是黑猫白猫一起上的普通人，得了癌症以后就连治疗都要高贵起来，任何治疗步骤都要等待千亿美金给你背书然后才能做么？再说你看到的那些最新癌症治疗方法和药物，真的是给你看的么？美国晚期癌症患者确实基本都能分到个临床里面做新药的小白鼠，中国晚期癌症患者则只有少数有机会，而那些抗癌药物新闻对他们也基本像龙肉一样遥远。总之，中国的大部分癌症患者不用说最先进的药物和临床治疗，他们甚至没有能力和财力进行nccn推荐的”标准“疗法，可并不是不标准就没有希望的。绝大部分人生在这个世界上就不”标准“，绝大部分癌症患者或者其他人的死亡，即使是不必要的死亡，也不会引起这个体系和机构的什么波澜，可是所有人都有努力治好自己病的资格。我说这么多只是想强调，以标准为纲的思路不管是怎么形成的，多么普及，我感觉多少是有点问题的。指南在很多癌症前面是无力的，这不是我们就应该放弃的理由，所有病人的目的难道不是活下来么，难道治疗是为了给指南增加数据么（然而大部分中国病人也成不了数据）？真的治病的思路应该是从延长寿命出发，冷静客观，历史性地看待人类各种组织结构和社会体系和产品，趋利避害才对吧。

在这种背景下，中国的抗癌官方界和病友圈经常涌动的情绪确实是多少有点魔怔的。首先出现的就是以nccn为纲的派别，常见的表现是痛恨癌症治疗圈常见的中国开发或者以中国为主要市场的一些药物，如脂质体紫杉醇，胸腺法新，以及中药等等以及每一个都是亿级规模市场然而可以被用西方癌症治疗为标准打为不正规治疗的对象。常见有初治用脂质体紫杉醇的患者加了病友群以后，很快就有正规治疗派把她复发的原因指为用了脂质体紫杉醇而没有紫杉醇，甚至颇有一步错步步错，悲剧的命运已经注定了的意思。恕我直言，这是新时代中国的西医抗癌派的内部猎巫运动，其最好的效果是”解释“了大部分癌症病人为什么抗癌治疗效果不理想，原因自然是因为他们的治疗过程不”正规“，同时成功地把相当多病人治疗效果不佳的怨恨转移到了开脂质体紫杉醇的医生头上。当然同时自恃正规的医生，敢于喷不正规治疗的医生的医生也会引来患者的追捧。

然而正规治疗派的最终结果是必须面对”正规治疗“大部分情况下效果也没有那么好，依然有很多病人痛苦离去的事实，当然还有一个进阶版是去追捧那些能够有国际国内顶级资源，被最好的大咖细心治疗，有超指南待遇能够参与最新临床的精英病人，树为正能量典型，然而这样就更强化了癌症是穷病，绝大多数得不到被追捧大咖正眼对待的病人只能在注定不正规的泥潭里挣扎的现实。最终正规治疗派也会滑向和普通癌症医生一样的悲观心理，开始认为同病不同命，命运在得病一开始或者手术的时候就已经注定了等等。

因为正规治疗派一样忽视了房间里的大象，放化疗本身的局限性带来的系统性的疗效差问题，其不可忽略的副作用和经济毒性对患者短期长期的不良影响都是客观存在的。解决这个问题需要范式的改变而非简单的拉一派打一派。

进一步，就如前面所说，就算是美国的NCCN也不是标准，不是规则，而只是建议，美国的医生也不会只按照nccn开药。医生当然是需要有一定的根据病人情况开药的自由裁量权的，现在的问题是，需要一个社会基本认可的第三方机构以及标准来确认医生的处方不会过于不合理。说实话，如果在中国，这个标准是nccn，多少还是感觉有一点那么不对的。虽然我们确实也看到了美国的三期临床可能还没有到数据严重失真的地步。而如果没有第三方而是自由举报的话，最终这个运动估计会发展成没有太多建设性的泄愤式运动。也许之后的医生会更加消极而不愿意和晚期癌症病人合作进行复杂或者激进的尝试了。说实话，这是希望冒一些风险，付出一些代价搏命的病人群体不愿意看到的状态。

总结一下，目前中国癌症治疗界的基本状况，高企的发病率，落后的存活率。

病人和家属的不满：癌症治疗高昂的费用，痛苦的治疗，不让人满意的效果，严重的副作用和后遗症。生命来不得半点虚假，这些客观存在的问题导致了普遍的怨恨和不满情绪。

问题的核心还是公共健康管理的缺失导致了癌症的高发；对营养、护理、心理状态的忽视导致同样的放化疗方案也未必能达到同样效果；而医生使用的高剂量化疗的严重的副作用使得病人的平衡很容易被打破而导致化疗负收益的情况并不罕见。

本质上需要的是系统性，范式性的改变而不是内部打击一小撮发泄患者的负面情绪。人类面临的很多问题，并不是说一小部分野心家在恶意搞破坏，而是无知、无力、被落后的社会系统和认知体系拖累的结果。我们一方面应该承认确实有一些牺牲是无意义的，是可以有更好的办法的；另一方面我们不应该恶意诛心，张医生的指控里的一些用语让人感觉医生在故意为了挣钱而过度治疗，然而绝大部分医生应该还是想治病的同时把钱挣了，看到病人情况好不高兴的医生并不多。虽然，因为比较差的治疗结果也有相当多数的肿瘤医生产生了这就是肿瘤病人的命的认知，也有很多其它科室的医生看到是有过肿瘤的病人就很悲观地另眼看待。过度医疗不当医疗其实在全医疗行业是普遍现象，但为什么在肿瘤界引起如此大的反响？其实多开点营养药中成药还是小事，癌症的普遍和痛苦，以及癌症疗法本身的痛苦和负担都让它成了不可承受之重。

然而情况其实可以完全有新的变化，近年来对于癌症代谢领域的研究给了癌症治疗的全新思路，不管是关爱肿瘤诊所COC的老药抗癌方案，

还是早就被发现，乔老爷子引爆的打虫药抗癌旋风

还是简的饿死癌症系列

以及国外许多获益的病友汇报。都在指向癌症治疗的一个新的可能：使用低副作用，廉价，容易获得的老药，配合适当的营养、运动、心理条件，与正规治疗适当结合，可以达到传统疗法之前未能达到的抗癌效果，而这也是和最近几年迅速进展的科学研究符合的。福柯指出过现代西方医学的最大问题是去主体化，而社会主义也是要确立人的主体地位的，在这个新的信息时代里，人类必定要重新定义医疗和自身的关系，获得医学知识与治疗的渠道，以及探索和医生新的合作模式的。

我在这里提议希望能以政府的力量推广老药和代谢抗癌：以西方金融资本体系为支持力量的大药企和医院医生形成铁三角后资本和kpi的力量是个人难以对抗的；对大多数人来说即使进了医保的国产仿制抗癌药价格与副作用依然难以承受，这个体系我们不可能完全跟得起，需要考虑弯道超车；西方的三级临床体系已经在设计方面出现了很多疲态，如越来越难以适应复杂的鸡尾酒方案需求，对病人的异质性难以针对，过高的成本带来的利益需求让许多药效差，副作用高的抗癌药以两三个月的pfs os收益通过了三期临床可以上市圈钱。

在韩国已经普及了如大剂量维生素c等辅助抗癌的疗法，而我国这方面的进展还需要推动。

至亲得了癌症，怎么面对？

或许我不该说话，我在知乎主要是写小说的，但也一直顶着个北大肿瘤学博士的标签，甚至可以说和张大夫同根同源，治疗肿瘤也是我目前所从事的行业，所以还是忍不住想说两句。

这件事情舆论发酵到现在，能感受到的只有两个字，愤怒。

圈外人，对肿瘤医疗圈愤怒，原因不用我多说。

肿瘤医疗圈，对张大夫（或者背后有心的媒体）愤怒，大概原因是认为张大夫拉踩了整个行业的人来“衬托”自己，所谓出淤泥而不染，一时间旁人竟都成了“淤泥”。

而我这个肿瘤科小大夫可能也莫名其妙地变成了一块小泥巴。

然后，我急了。

先说说我自己的感受吧，最开始微信上被分享这篇文章的时候，我的反应是很淡定的。

甚至不明白小伙伴们这么激动做什么。

直到我打开评论区，包括文章的评论区，知乎的评论区，微博热搜的评论区……

不想贴图了，内容大家都见过，那一刻我真的觉得，我脏了。

在世人的眼里我已经脏了。

就这个曝光量，我甚至担心我的家人是不是也要开始偷偷怀疑我。

我急了。

一方面，我可以验证，在我并不算长的四年多临床生涯里，文中提到的乱象是存在的，治疗不规范，为了回扣乱开药，等等，我都亲眼见过，也吐槽过，愤怒过。

但是很少。

从念书，到实习，再到工作，我经历了三家北京的三甲医院，所有的老师、前辈、师兄师姐、同学、领导、同事，90%都不会这样。真有这样的人，实际上也是被大家蔑视的。

而现在，因为这篇文章，被有心人利用之后，这90%的人都和我一样脏了……

所以我急切地想为自己和身边大部分这个行业的从业者正名，但我也不知道咋办，只能这样干说，我希望我的读者，或者至少那些关注我有些年头，知道我也是从一个肿瘤患者家属转变来的人，能够相信我的一颗良心，也相信我看到的这个善良的行业。

我没收过红包（虽然吃过病人的土特产），没拿过回扣（虽然吃过公司的盒饭），因为年轻鲁莽甚至想过给病人塞钱（后来被劝阻了），我不敢说至清至白，但一定问心无愧。

我唯一的愧怍，是我的惰性，我在医学的学习上确实还没有拼尽全力。

而在治疗规范上，我确信在我接受临床训练的医院，和我进行医疗实践的医院，大部分都是按指南规范来的。肯定会有不符合指南的时候，我曾经也抱着指南和文献跟上级argue，但最后也被领导说服了，毕竟指南是刻板的，也是有限的，经验丰富的医生会有自己的判断力，何况即便是现在指南上所写的，也可能随着时间会因为数据的更新被推翻。当然绝大多数时间跟着指南总没错的。

我能理解张大夫写文的初衷，是希望遏制那些不良风气，但是受众错了。

那些分期，那些药名，那些专有名词，有几个非医疗界的读者能看懂？所以一切传达出来的只有情绪，非常负面的情绪。

然后这样负面的情绪被媒体捕捉到，又是一场虚张声势，推波助澜，无限放大。

我也希望这样的不良风气能被杜绝，但显然这一篇文章，和被利用的无限膨胀的民意，都不能解决问题。当然恕我愚钝，也并不知道该怎么办。

或许张大夫出于正义的目的把自己变成了一杆枪，但真正扣动扳机的不是他自己。

是的，你们又成功地制造了一个热点，一场舆论的狂欢，吸引了大量的眼球，收获了无数的流量红利。

但这导致的本不乐观的医患关系雪上加霜，该由谁来买单呢？

我们这些从业者，只能自认倒霉吗？

很多医学生还不服气，觉得指南没用，不如自己想出来的偏方管用。实际上以中国绝大多数医学生的水平，叫他们严格照着指南做是为了患者好也为了他们自己好。毕竟医学院里面一堆感冒喉咙痛了泡板蓝根喝的呢～～让他们超出指南范围治疗，和让老中医来治疗并不会有任何区别。

隔壁镇的250岁老神医上一回也用了三两鱼腥草二两砒霜的激进方子救回了一个癌症晚期，很是了不起呢。

我向来觉得这和中国医学院不重视数学教育有很大关系，其中外科更是重灾区，基本上他们自己都以为只是个需要动刀子的学科了。结果是医院临床上狂开一堆统计意义上和不动没有显著区别的刀，并不一定是因为坏，他们可能还沾沾自喜在救死扶伤。除了物质条件的提高以外，其实是培养了一批批华佗时代的跌打损伤医师。

其实张医生的数学可能也好不到哪里去，但他可贵就可贵在愿意去查文献，愿意相信指南。

想要解决这个问题可能只能靠放开让物理化学生物天坑专业的本科生报考临床医学研究生了，让他们去卷一卷，说不定能养出什么有意思的蛊来

在一个“体谅医护“的政治正确语境里，本不愿意多说。

但是医生队伍真的是良莠混杂，如果没有辩知能力，相当于把病人放在砧板上。

说说家庭的亲身经历吧，父亲患前列腺癌，发现时已是晚期，在北京海淀所谓最好的医院之一做手术，包了6000红包，收的很开心，刀口没缝好，又找个实习医生给处理的。

后转至地方医院（三线城市）保守治疗，了度余生。父亲是事业单位医保，按规定报销比例可达85%，但是主治J医生说医院规定走医保只能走40%，剩下的必须走自费。J医生生性纯良，但是由于医院规定，会影响到J医生工作，J医生焦虑得直挠头，跟我们吐露实情”尤其在医社保资金紧张的地区，医院会强制缩小药物报销比例“。我们家并没有为难J医生。

但是J医生的主任，就比较恶毒了，明知父亲是临终保守治疗，已有瘘口的情况下，强烈建议给病人做开腹手术再做瘘口，当时我父亲体重也就剩50斤了，手术根本不能下手术台，徒增病人痛苦。

夜间值班护士更奇葩，脱光了睡觉。有天晚上血压突然下降到30/50，让护士加药，她的值班室里面黑压压一片，灯也不开，叫了好半天才叫醒，还磨磨蹭蹭穿了5分钟衣服。起来加药，一脸不情愿。

我本身学法的，如果给病人造成严重后果，完全可以起诉医院。但是会不会被媒体写成医闹，那真是未知了。

好在我发小，父亲的干女儿，是北京某三甲的医生，所有的治疗方案，她都给出了最合理的建议，我们才没有做后悔的事情。

可是那些没有医生朋友的老百姓呢？他们又能怎么办呢？

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还有不要以为有钱有关系的人就不被坑了，他们不过是大菜而已。

我女朋友家财力关系都非常雄厚，朋友的家人车祸，伤到颈椎C4，当时高位截瘫。朋友的先生是某三甲副主任医师，朋友的长辈和院长也认识。抢救稳定后，找校友关系，转到丰台某康复医院。朋友关系当然包红包，这个人情上能理解。医生让病人在医院尽量多住一段时间。

但是医院卫生条件极差，收拾床头柜的时候，收出来一窝蟑螂。康复医生也非常忙，根本也顾不上病人。我过去帮忙照顾了几天，由于有经验，给病人按摩腿脚的时候发现ta的脚有轻微的动。

当即问了我自己的医生关系并告知朋友，朋友果断动用家族关系把病人送到日本康复，回国之后康复到手可以动，虽然手的动作不自然，但可以自己吃饭做轮椅了。如果算上关系成本，家人照顾成本，日本的费用真没有比国内贵多少。可是要知道，康复是有黄金时间的，白白耽误了三周。

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最后还是给大家一些实用性的建议。

北京上海是中国医疗资源最好的两个城市。根据擅长科室找三家同等资历的医院，对比医生意见。多加一下病友群，参考哪个医生更合适。

北京这几年也严了，不是非常熟的关系没有必要给红包，除非红包能让医生给与更多的照顾。

首次挂号，找30出头的医生，就可以了，他们相对来讲，医术正在爬坡中，初心理想还没有被完全熄灭，对病人也比较耐心并照顾其情绪。反正首次检查要开一堆单子，没必要花一个上千的专家钱。

没有治疗希望的疾病以病人最舒适的治疗为主，不要过度医疗，不要病急乱投医，不要抢救，徒增病人痛苦。

国家卫生健康委立即开展肿瘤治疗有关网络信息调查处置工作

关注到“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”有关网络信息后，我委高度重视，立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。相关问题一经查实，将依法依规严肃处理，绝不姑息。相关情况将及时向社会公布。

下一步，我委将持续推进肿瘤诊疗管理工作，进一步健全管理制度规范体系，加大监督指导力度，确保相关要求落实到位，着力提升肿瘤诊疗规范化水平，维护人民群众健康权益。

来源：国家卫生健康委员会官网

写医疗贴很累，但还是准备写一写～

首先，医疗行业和所有其他行业都不一样，体系鸿沟深不可测，以至于不光是说信息不对称，而根本连维度都不相同。

也就是说大家没法儿在一起好好说话～

体系外的人根本无法和体系内的人沟通。

因为医生们只要说一句话就够了：

你不懂医，你不明白。（潜台词是你懂个屁啊，你有资格跟我谈医疗吗？）

这种情形，在任何专业领域当然都有，但在医疗届尤甚。

毫不夸张的说，医生的自负，可能是职业种类中顶级的。

我有特别多的医生兄弟、朋友，他们都有一个共同的特点：

就是一点儿也“不谦虚”！

是的，我见过各行各业、各色人等，就没见过像医生这样如此不谦虚的职业群体。

你基本上很难从医生口中听到，“我水平有限、医术不高”。（实习、规培医师除外，开玩笑除外）

反而，他们的口头禅经常是，“XXX没什么了不起的”“你不要听外面什么是什么，我专业的我还不清楚”“XX治疗方法不过就是如此”“XXX那个我早就知道”“XXX也就是论文发的多一点”。

医生，最多只会对自己的博导以及一些领域大牛表达倾佩，至于普通医生之间，谁怕谁啊。

不同学科之间，壁垒很高；即使同学科之间，谁也不服谁。

所以，你去看看医生出场的节目或者医生自媒体，他们对自己的每一句话都很坚定，每一个技术观点都是无懈可击的。

即使有人质疑，那也只是他人的质疑，本人并不承认。

所以，当广大网民为张医生拍手叫好的时候，很多同行业医生的关注点却并不相同。

肿瘤领域的医生们开始拆解张医生提出的治疗案例，并且开始各抒已见。

一部分人得出，张医生在某方面的治疗技术相当一般；

一部分人认为，张医生的一些治疗说明在实践中完全是错的；

还有一部分人甚至抱有完全相反的理念：诊疗路径？知道病人情况的千差万别吗？知道什么是实践出真知吗？那帮专家订诊疗路径的时候征求我的意见了吗？那帮专家自己会看病吗？

看到没有，依然充满了自负。

相信我，只要与医生陷入技术的争执，要么是你彻底败北，要么是你俩互不相让、争论无疾而终，反正不可能让他低头的。

经过长久的思考，我还是找到了这里面的原因。

——几乎所有的产品服务，都有一个优良中差之说，唯有医疗，只有顶级的、最好的，容不下次等技术的生存。

我结合现实分析下，无论表面上我们的医疗卫生体制有多么复杂、有多少创新、有多少改革，归根结底，医疗只有两类：

一个叫顶级医疗、一个叫次级医疗。

顶级医疗就是大三甲、三级专科、二甲优势学科、以及知名的、有资历的、40-45岁以上正当年医师等。

他们代表了顶级医疗，你揪出任何一个来问问，都对自己无比自信。

三甲的说，我们就代表了医疗尖端，其他医院的意见你不要和我说，爱看不看。

二甲优势学科说，三甲就是名头大，还特会坑人，其实水平和我们一样，甚至还不如我们，有啥了不起。

高年资医生说，我看病多少年了，什么患者没见过，其他人说的是错的我会不知道，听我的就行了。

至于次级医疗，我就不多说了，那些二乙、二级专科或者社区卫生，基本就是常见病、多发病、慢性病治疗，主要功能就是开开药而已。

为什么呢？

因为，医疗即是生命，生命不能打折啊。

电视机你可以买4K8K超薄智能，一分价钱一分货，优良中差各自选择。

可是医疗不行，你所就诊的医生、任何一个医生，你都希望他是顶级的。唯独在生命健康这个问题上，没人愿意接受次一等。

往低的，高血压，你希望医生降压药配置科学，助你有效控压。

往高的，肿瘤，你希望医生拥有顶级技术，帮你提高生存率和生存时间。

哪怕就是感冒发烧，你也不希望派给你一个年轻医生，你对他的言论充满了不信任。

正是广大患者脱离实际的期待，造成了医生的无比自负。不自负一点，医生根本就混不下去啊。

一千个医生就有一千种水平，如果大家都能承认这个现状，不过分的追求顶级疗效，世界就会和谐很多。

基于上述这个观点，所以，尽管我对李医生的监管建议相当倾佩，但我必须非常遗憾的指出，几乎不可能实现。

因为下面，我会谈到这里面两个巨大的逻辑悖论。

一是认可悖论。

在所有监管里面，所谓对医疗行为的监管是最难的。

请记住，“监管”过程，看似是一方对另一方的监管。实际上，是双方相互认可的过程。

我罚你，我要告诉你我为什么罚你，你也要认可我罚你的缘由。

真干过监管你就知道，双方妥协的处罚才可能行稳致远，单方面的强制处罚永远是走不通的。

举个不恰当的例子，最近沸沸扬扬的交通电子警察处罚创收事件。

有一个很重要的原因，就是高速公路某个路段设置30限速完全不合理，得不到广大司机的认可。所以，最后被曝光指责。

同样，如果处罚的原因都是超速120公里以上，你就是罚100个亿，大家也会觉得罚得好，不会引起舆情。

这就处罚合理和双方认可的重要性。

恰恰在医疗行业，你想要获得这种双方认可的局面是非常难的。

处理任何一个医生，你就要你面对他在技术上的反抗。（前面说了，每个医生都坚信、也必须坚信自己的认知是顶级的）

如此一来，即使是一条诊疗路径上明确标识的方案，医生也可以提出很多不同的意见。

毕竟，医生常说的一句话是，“你了解病人当时情况还是我了解病人当时情况？当时怎么怎么怎么。。。”

就算你把当时病人的所有情况都调查了，医生还是可以提出无数的反例。

就拿李医生举出的诸多靶向药的例子，我相信绝大多数都有无数的论文、治疗案例等等来支持反证。

诊疗路径、诊疗常规终究无法面对所有变量、做不到每一个细节规定。

所以，你可以强行认定医生违规，但并不能让医生心服口服。如果因此陷入医疗技术争论，那就是无休无止境了。

二、专家悖论

此外，当你面对的，是高度专业的医疗行业时，监管部门就虚了。

很简单的道理，顶级的专家教授、临床医师都在一线，而监管人员，大多处于二线，很多甚至二线都算不上。

摄于权威，医生们表面上笑嘻嘻，心里NNP，你们这帮卫健委、卫监所的懂个屁，你们一年做过几天临床、实际看过几个病人？轮得到你来说我方案有问题么？

既然医生瞧不起监管部门，那监管部门的管理，能让医生服气吗？

有人说，既然如此，为什么不把监管团队搞成顶级的，让他们来说话不就有份量了么？

或者，由顶级专家组成团队来进行评判，不就能够服众了吗？

依然不行，原因首先当然是成本太高。

你知道一个高年资医生年收入有多少吗？但凡你能请到的、能服众的医生，光靠政府这点钱都是养不起的。

高年资医生干临床和进政府，收入不是差几万几千的问题，而是差一个位数！大家自行体会，

其次是口服心不服。

就算你能找到专家组进行认定。

当事医生也一定是口服心不服，死不认罪。没办法，医生就是这么倔，对自己的技术就是那么“自信”。

尤其是无良医生，更加故意摆出一副技术争论的架势，誓要将你拖入混沌之中。

毕竟，你只是执一次法，而他，一旦承认了无德，这辈子的名声就臭了。

所以，医生的这种口服心不服的态度，会让监管认定难上加难。

就好像，法院判案，每个当事人都要二审、三审、拒不执行；每一条证据，双方都要争论，还不一定有标准答案，这案子怎么判下去呢。

总结来说，专业知识比医生还差的，医生不认；比医生还强的，你请不起；就算你下力气花了血本，依然难以让医生服气，陷入技术争论中。

这就是医疗行业技术监管的悖论了。

随后，不得不再谈一下医疗行业的另一个严重问题：就是抱团谈判。

“把你病看好”这件事究竟值多少钱，是无法衡量的。

一千块也可以，10万块也可以。

从宏观来看，社会总要从创造的财富中，拿出一部分来确保医疗的供给。

至于这个比例是5%还是20%，并不会决定医疗供给的数量和质量。（从世界范围看，有的国家是5%，而像美国这种20%的已经成为毒瘤，基本要被医疗拖垮了）

这就像一场隐形的谈判，整个医疗行业和整个社会的谈判。

所以，即使医疗行业内部有竞争，但总体上医生的对外利益是趋同的。

因此，医生非常容易在类似收入的观点上抱团，没有那个医生不感叹自己付出之多、获得之少。

如果我是医生，我一定会拿美国医师的收入、地位来举例，并感叹世风之日下、江河之不古。

大概三四年前，医疗行业发生过一桩堪称地震的事件：华山医院回扣门。

当时央视记者卧底，把华山医院医生收药代回扣的录像拍下来并在电台播出，引起轩然大波。

为了给人民一个交待，后来当地采取了最严措施，药代被扫脸登记，一律不许再进入医院。

相关医生被处理，管理人员被重罚，一度杀的药品回扣几近断绝。

但对我印象最深的，就是当时某位卫生官员的话，他说我每天打开朋友圈，就看到完全不同的两种画面：

一种是众多的医生朋友们。他们无不发出灵魂般的拷问，医生拿回扣是谁的错？医生不拿回扣工资是多少你知道吗？医生5年本科2年研究生3年规培的付出谁来补偿？医生诊疗服务如此廉价谁来补差？

另一种是广大群众。他们无不义愤填膺，原来药价这么贵全都喂了这帮医生了，原来医疗行业的回扣已经达到了人尽有之了，原来医生劝我吃这个药有这样的用心。

看到没有，这就是整个医疗行业内外的严重分裂。患者钱少出了，医生一定受影响。因此在国外，医师公会的力量无比强大，紧紧的抱成一团。

（此外，国外警察、教师、农民等等利益群体都是）

好在，我们国家在面对利益冲突时是还有最后一道底线：就是绝不容许单个利益群体抱团，并相互要价、相互伤害。

我们国家一定会以国家意志来进行综合平衡。

我记得那位官员最后说到，尽管医疗行业内外空前分裂，可是同志们，我们面对的是广大人民群众啊，民怨已沸，我们医生必须得改啊。

我举这个例子，是想说，像张医生这样的医生，能够站在“人民”的角度，而不是医师的角度说话，是非常难的。

所以，他删帖了，我们可以想象他的朋友、同事、领导、单位、上级部门，都是医疗行业，都是医疗利益体。

处在这样的环境下，张医生冲出来当一个“叛徒”是多么的不容易！！

所以，我关注的是张医生的医术水平吗？不是。

我关注的是张医生监管建议的合理性吗？也不是。

我关注的是他指出的技术路径和药物使用的正确性吗？更不是。

我关注的是他的精神，是他的人格；

是他为患者呼吁的“真•崇高医德”；

是他冲破群体利益为广大人民呐喊的勇敢精神；

是他作为一名医生、更是一个人的良知底线。

在这里，我向张医生敬礼。

最后，我谈谈对于医疗这个行业的管理理念。

我觉得，现代社会，医疗和金钱一定是紧密挂钩的，无论是患者、医生、还是管理者，都要更新自己的理念，接受这样的事实。

金本位社会，再谈什么不惜一切代价、再过分强调什么生命无价，显得非常理想化、道德化。

只会给医疗带来困扰，也只会让患者反受其伤。

所谓生命无价只能是一种精神层面的东西，而在现实操作层面，生命就是有价的。

20万的进口材料和1万的国产材料，你不得不选择国产的。

100万实现100%的疗效，和10万实现90%的疗效，很多时候，我们只能选择后者。

同样，1000万救活一个高龄危重病人，让他多活半年。和投入10万后放弃治疗，让他安然离去。我们也只能接受悲伤。

听起来很残酷，很冷血，却是经济社会无可奈何的选择。

强行治疗，只会人财两空，甚至陷入无良医生的陷阱。

医生在治疗的时候，一定要考虑经济适用性问题，你救活他的身体，也不能砸光他的家底。

而患者，更不可能有不切实际的期待。如果一个医生对你说，你这个还是弃疗吧，花钱下去也没意思。

不要骂别人没医德，恰恰医生是在为你多维的考虑。

节省下来的900万、90万、9万，能让更多的适宜患者得到治疗、减轻痛苦，能让活着的人更好的生活下去。

当然，这话我也未必敢对我的父母说，也许我也会为了我的家人耗尽所有，这就是人的软肋，总有你的软肋。

所以，我才呼吁更新我们的理念，平静的接受医疗与金钱挂钩的事实，让治者洒脱、逝者安详、生者节哀。

同样，今后对医生的管理，也应当更多强调经济效益下的最大疗效，而不是追求无限治疗，这也正中了无良医生的下怀。

最后，让我们共同憧憬一个医患更加和谐、医者更受尊敬的社会格局，毕竟，千年以来，医者就应该在那个受人敬仰的位置上。

最近，有朋友对医生本身算不算“群众”的问题颇有看法。

我解释一下。

人民群众，当然是个宏观概念，哪怕大大，也是人民群众的一员。

只不过，讨论具体问题的时候，群众的概念一定会相对化。

我在窗口的时候，经常喜欢玩儿的一招叫偷换概念。

当办事群众骂，你们这帮官老爷的时候。我会赶紧说，什么呀，脱了这层皮出去我也就是个小老百姓，跟你一样一样的～

那么，事实上一样么。

当然不一样，今天你穿着这层皮，坐在这个位置，你就不是群众，对面的才是。

同样，当医生面对患者的时候，你就是医生，对面才是群众，我认为这没什么好杠的。

这不是营造对立，这是阐述事实。

更何况，我们国家的医疗体系还是以绝对的公立为主，民营医疗你懂的，在某些边缘学科补充补充而已，根本不是主流。

而公立医院医生属于非国家工作人员、属于差额拨款事业编制人员，总得来说，都属于财政供养人员。

而公立医院的土地、基建、设备、免税等等，都属于财政投入。因此，即使是没有编制的医生，只要你在公立医院工作，你就是间接的财政供养人员。

所以，医生和群众的说法我觉得完全没有问题。

因为杀生丸的事情，觉得他浑水淌太多，近墨者黑，我个人对他的印象其实是不太好的。

从业相关，我非临床，连生物都是半路上道，是个实打实的门外汉，但是基本的还是懂，平时也避免不了和药代接触，单说这事儿，他是对的。

一想到此刻跑在我demo里的那些案例，有多少是这样被某些医者肆意妄为坑害的？我就浑身发颤，忍不住想要说几句。

前天和某老师吃饭，他提到白天的一个胃癌案例，59岁男，本来手术指证是符合的，硬上阿帕替尼，最后发现效果实在是不乐观了带着资料来找老师，一看之前的影像，气得直问为什么要上二线药而不是直接手术！一般来说，ca首选手术，不能手术再考虑常规放化疗，其次才是免疫治疗和靶向药，靶向药一般作为二线用药，这里的二线不是说他不比常规化疗好，而是做个退路，一旦化疗效果不佳，你还有得选，那位患者一没侵入血管，二是位置很好，切一半胃不比现在好？老师最气的还不是把人拖成这样了，而是儿子为了给父亲治病，车卖了，房贷了款，就这，那厮还伸的下去手。而这，还算符合逻辑的，很多是，药都不对病。是个治癌的就给用上，我寻思这些医院怕不是被莆田系给乱入了？

我也见过阑尾上达芬奇的，但是人家是知道患者家里资本雄厚，上达芬奇的那点钱可以帮人家医美去疤痕省事儿。但癌症患者，哪个不是拿命和身家去信任你的？

我不是临床的人，没资格评论医生的方案。所以我只能说自己亲手接触到的，统计过的近3k份数据里的一些东西，其中有效数据不到8百份，而导致无效的大多数是因为治疗方案和指南脱离太多，起码有1200份之多，在冰冷的数字面前，人性会显得更加的直接。太多脱离指南的医生，他们的数据不是一点点的拉胯，连我们问卷的阈值都达不到那种，而他们中，有省级肿瘤医院的，有医科大附院的......

我见过、拜访过、交流过的优秀的肿瘤科、放射科、核医学科的医生、技师，但凡有点数的人，都是追着各个ca学会、机构更新指南和分级，好几次手术前都还去查分级指南以便术中灵活选择，偶有不追的，人家本质上也不是不追，而是人家就是能够给这些学会和机构最全的数据的人、这些人都有个特点：要么是刚工作的新人，还存有正义之心，要么就是领航者，维护着正义的平衡。

我想起前几天有个患者家属对我说的话：小兄弟，我都不知道该怎么选了，我们家就这点钱，我也就这点医学知识的理解，从县里到市里看到省里再去到北京和上海，一共看了六家医院，问诊就花三万多了，同样的检查结果，结果六个医院出了五个方向都不同的方案，你告诉我，我该怎么选？

他们知道这些东西是“医阀”可以依靠权威进行权限的，所以......当权威失去制衡的时候，就不再是权威，而是权力，而权力是绝对的。

而你要靠医生那点崇高的敬意维持自己的心性吗？

白色巨塔...时时刻刻都在倒塌。

而无论他如何倒塌，总有那么一些人，会顶着千奇百怪的压力去把他扶正。

对于我们来说，只要不说风凉话，就够了，不然风大了，塔塌了第一个砸的就是你自己。

向老张致敬！

话题敏感，我也早没了在这方面话题和大众交流的欲望，评论区忘了关，现在关上。

关于花费，这个花费实际上不算多，人是我本科同学的堂兄，患者是他父亲，去中山和上肿是我的建议，算上北京也就是三家医院的诊断，足够准确判断情况，也基本上摸到了国内该领域的天花板，国家癌症中心没去实在是没辙，那边更挤。他联系我的时候刚刚拿着x省肿瘤的检查结果去北京问诊后回到家，第二天就带着父亲去了广州中山。从小镇出发，经县城到市里再到省城再到北上广，期间路费、住宿，贵一些的检查像PET CT第一次起码是大几千小一万，几家医院来回折腾，这个花费还算合理。对于一个普通人来说，他面对癌症绝对算得上理智冷静。

而关于张医生和杀生丸的事儿，我只赞成他部分，他的想法需要一个有约束能力的医疗体系，而现在我们什么都不具备，全靠医德在支撑，做到肿瘤/医美这一步，想捞钱，太容易。

最后

听了前辈的苦口婆心，我也想通了，言多必失，招风惹雨，但大明更需要遮风挡雨。

大家散了吧。

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