什么是循证医学？

循证医学，简而言之，就是用可靠的、高质量的研究证据来指导临床决策的医学模式。它强调的不是经验，也不是臆测，而是基于科学研究结果来为患者选择最有效的治疗方案，并且要明确知道这些方案的利弊。

我来给你掰开了揉碎了说一下，让你更明白这个概念。

为什么需要循证医学？

设想一下，你是一个医生，你的病人得了某种病，比如高血压。过去，医生可能会根据自己的经验，或者根据一些流传下来的“老办法”，来给病人开药。也许这个方法对一部分病人有效，但对另一部分病人可能效果不佳，甚至会产生副作用。

随着医学的发展，我们发现了很多新的治疗方法，也积累了大量的研究数据。那么，医生该如何从这些信息中挑选出对眼前这个病人最有利的呢？这就是循证医学要解决的问题。它提供了一套系统的方法，帮助医生“找到对的证据，用到对的地方”。

循证医学的核心是什么？

循证医学的核心可以概括为以下几个方面：

1. 最佳证据（Best Evidence）： 这是循证医学的基石。这里的“最佳证据”不是随随便便的研究，而是指经过严格设计、科学论证，并且经过同行评审（peer review）的、高质量的研究结果。例如，随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）是证据等级最高的一种，因为它能最大程度地减少偏倚，更客观地反映治疗效果。系统评价（Systematic Review）和荟萃分析（Metaanalysis）则是对多个高质量研究进行综合分析，得出的结论通常比单一研究更可靠。

2. 临床专业知识（Clinical Expertise）： 医生个人的临床经验、知识和技能同样重要。医生需要结合自己多年的实践经验，理解患者的具体情况，包括他们的病史、合并症、对药物的反应等等，来解读和应用最佳证据。有时候，即使有高质量的证据，也可能不完全适用于某个特定患者，这时候就需要医生的专业判断。

3. 患者价值和偏好（Patient Values and Preferences）： 医学决策不是医生单方面的决定，而是要尊重患者的意愿。患者对治疗的期望、对副作用的担忧、他们的生活方式、文化背景等等，都应该被纳入考虑范围。医生需要与患者充分沟通，让他们了解不同治疗方案的利弊，然后一起做出最适合他们的选择。

循证医学是如何实践的？

循证医学的实践通常遵循一个“5A”步骤：

1. 提出问题（Ask）： 当面对一个临床问题时，医生会将其转化为一个清晰、可回答的问题。例如，对于一个患有2型糖尿病的患者，医生可能会问：“与二甲双胍相比，SGLT2抑制剂对降低2型糖尿病患者心血管事件的风险是否更有效？” 这种问题通常采用PICO格式（Patient, Intervention, Comparison, Outcome）来构建，使搜索和筛选证据更聚焦。

2. 获取证据（Acquire）： 接着，医生会在可靠的医学文献数据库（如PubMed, Embase, Cochrane Library）中搜索与这个问题相关的最佳证据。这需要医生具备一定的文献检索和评估能力。

3. 批判性评价证据（Appraise）： 找到证据后，医生需要对其进行批判性地评估，判断其研究设计是否严谨，结果是否可靠，是否适用于自己的患者。这一步是循证医学的关键，要区分“有效”和“有偏倚”的研究。

4. 应用证据（Apply）： 将评估后的最佳证据与医生的临床专业知识以及患者的价值和偏好相结合，制定出最佳的临床决策。这意味着不仅要了解某个疗法有效，还要知道它在什么样的情况下有效，对哪些人群最有效，以及潜在的风险是什么。

5. 评估效果（Assess/Audit）： 在应用了证据之后，医生还需要评估治疗方案的实际效果，以及在实践中是否做得更好。这种评估可以帮助医生不断改进自己的临床实践。

循证医学的意义和影响

循证医学的推广和应用，对医学界和患者都产生了深远的影响：

提高医疗质量： 通过使用最可靠的证据，可以减少无效或有害的治疗，提高治疗的有效性和安全性。
促进医学研究： 循证医学鼓励高质量的研究，也指明了研究的方向，帮助解决临床上的实际问题。
优化医疗资源： 了解哪些治疗方法最有效，可以帮助更合理地分配医疗资源，避免浪费。
推动医学教育： 医生需要不断学习和更新知识，循证医学的理念也渗透到医学教育的各个环节。
赋能患者： 随着信息的可及性越来越高，患者也能更多地了解自己的病情和治疗方案，参与到医疗决策中来。

总而言之，循证医学不是一种僵化的教条，而是一种动态的、基于证据的思维方式和实践模式。它要求医生不断学习，批判性地思考，并始终将患者的最佳利益放在首位。它让医学决策更加科学、客观，也更加以人为本。

网友意见

感谢邀请。本人有做过一些相关的研究，并与一些该领域的先驱有过接触。这个问题实在很大，且非临床医学领域的人士可能难以理解，就连临床医学的很多前辈至少在开始也没有接受。但既然问到了，那就认真对待，从我的理解来尽量通俗地阐述一下。难免片面和不准确。

1、什么不是循证医学？

循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM），其概念和范畴自其最早被提及（1990），就不断在扩大、变迁和泛化，问题中所提的定义已经oooooooout of date了。这里也不准备定义，就从循证医学不是什么，来了解它是什么吧：

• 循证医学不是一门医学，不与内科学、外科学、妇产科学等并列，甚至不在一个维度；
• 循证医学不只是一个概念，而是一种思想+若干理论体系+若干系统的科学方法；
• 循证医学甚至不是一门学科——先驱Gordon Guyatt反对将循证医学列为学科，中图分类法也从未给它一个位置；
• 循证医学最核心的方法学（Methodology）是流行病学、临床流行病学、统计学、卫生经济学、计算机科学等等的集合而非新事物，但又由此衍生出了新的方法；
• 循证医学是现代医学的一个里程碑，标志着临床医学实践（Clinical practice）从经验走向理性；
• 循证医学是临床医学研究和实践的高级阶段，其核心是要告诉临床研究者和实践者怎么如何做才更科学。

2、什么是循证医学所指的证据？

接着，我们再来看提问者提到的定义“在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合”。这里有必要解释的是，什么是EBM范畴中的临床证据（clinical evidence）？

• 我们常称之为证据，却不是临床证据的例子：

一位医生要为患者下高血压的诊断，那凭什么这么诊断呢？证据就是：多次测定收缩压大于140mmHg和/或舒张压大于90mmHg。

• EBM所说的临床证据的例子：

一位患者做了心脏瓣膜置换手术，换入了一个金属瓣膜。一群医生争论要不要使用华法林抗凝。支持者认为，必须用华法林，因为金属瓣膜是异物，长期和血液接触会产生血栓，患者有极高的脑卒中的风险。反对者认为，使用华法林会阻断机体凝血途径，患者有极高的出血风险，不久的将来很可能死于消化道大出血。医生们争论不休，有人提议用“证据”说话：

患者某亲属A：我觉得可以用华法林——我另一个亲戚也是换了瓣，一直用了10年都没出事。
医生B：反对使用华法林，因为从理论和尝试来讲，患者一点点出血就会止不住，况且阿司匹林也能有一定作用，虽然弱，为什么不用阿司匹林这种更安全的药？
医生C：反对使用华法林，我接诊的大部分使用华发林的患者都出现了凝血障碍，部分因出血而死亡。
医生D：支持使用华法林。我做了动物实验，证明一定计量范围内的华法林是安全的，且能避免血栓形成。
医生E：支持使用华法林。我分析了几个医院近十几年的病历资料，术后10年内死亡的患者只有20%使用了华法林，相反术后10年内幸存的患者60%都使用了华法林。
医生F：支持使用华法林。我主持了一项随机对照试验（RCT），在自愿参与的前提下（知情同意），将180名做了换瓣手术、符合一定标准（纳入排除标准）的患者随机分为了三组（随机分组），A组用华法林，B组用阿司匹林，C组用安慰剂（设立对照组），三种药看起来一模一样，给药的医生和患者都不知道患者吃的到底是什么药（盲法），随后我观察了他们5年，我比较了三组患者5年的生存率、不良事件发生率、生活质量评分等，得出结论：在安全范围内使用华法林利大于弊。

你觉得如上六人的陈述中，哪些算证据？哪些证据显然更可靠？

“循证医学”概念的诞生，顾名思义，就是这么来的，前辈们首先将“临床证据”进行了辨析和归纳。首先，理论推导（上面医生B的表述）绝不是证据，而是典型的没有证据。其余医生的说法，都是证据——人体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、非随机对照试验、随机对照试验等等，皆是“临床证据”。但是他们的论证强度一定是有差异的！所以，早期的循证先驱，就制定定了证据金字塔，对临床证据按照研究设计类型从高到低进行了排序，RCT就被定为了临床研究的”金标准“（gold standard）。

但是，证据分级的过程远远没有结束，人们发现，不是所有的研究都可能进行RCT，也不是所有RCT都有如此高的质量，有些质量控制差的所谓RCT，还不及比它等级低的队列研究靠谱。于是，这种分级方法又进行了许多的调整，逐步过渡到了量化的的时代，比如通过评价研究的具体细节，对证据进行升降级等，至今这个体系仍在改进之中。

3、临床证据的合成

即便有了证据的分级，分歧还是没有解决——

大家知道RCT的论证说服力很强后，RCT变得很fashion。美国、欧洲、日本、中国，大量的研究者做了大量的RCT。
医生们又迷茫了，这个RCT做出来说好，那个RCT做出来说不好，我相信谁的呢？相信美国的那个？相信大牛主持的那个？相信样本量大的那个？相信时间最近的那个？

这时候，先驱们又找到了一种原本用于天文学的数学方法——meta分析（某些文献称之为荟萃分析）。他们把针对同一临床问题（华法林vs阿司匹林@心脏人工瓣膜置换）的所有研究找出来，筛选出可用的，评价它们的质量，然后通过统计学方法（meta分析）对其中的主要量化指标进行数学上的合成，得出一个统一的值，当这个合并后的统计量符合一定要求时，就为这个问题得出了一个唯一答案。

这种研究是系统评价（systematic review，SR），但如果对当前所有临床研究结果进行了全面系统的收集、严格评价这些研究、严格筛选了这些研究，并进行定性或定量的综合评述（不管有没有进行meta分析），得出可靠的结论，都叫做系统评价。高质量的系统评价的结论比单个RCT还要可靠。

这些方法，便是循证医学的核心方法，但也并非全部。它们也在不断的被发展和完善。

4、知识的转化

即便有了系统评价和meta分析，医生仍然一头雾水：

有的问题并无系统评价出现；
有的问题有多个系统评价；
我不懂统计学，它们的结论一眼看不明白，需要花时间理解；
这些证据分布在各大数据库中，
我很难第一时间找到有用且最好的；
每个研究只回答了问题的一个很小的方面，而我想知道这个问题的方方面面；
其实你只用告诉我用什么、好还是不好就ok了，其他我一点都不关注；
……

先驱们又出发了。这次他们要把晦涩、零散的证据全部统筹起来，让他们被忙碌的临床医生（甚至以及没有医学背景的普通人）拾到、理解、善加利用。

他们发明了各种方法，指导制定临床指南（clinical practice guidelines），指导编写循证教科书，开发辅助决策系统。。。

他们发明了系统的方法，让一个医学话题下面集结方方面面的结论，而且这些结论都是基于最新最好的证据，这些证据都基于最科学的方法，而这些结论又用最直观和平实的形式回答出来。

这就是循证医学，它是现代医学成熟稳健睿智理性的心。

——————————

讲完了，提问者应该也大致能够理解了，在此再答您的问题：“循证医学和其他医学的差别在哪里？除了循证医学之外，难道还有不考虑临床证据、不结合医生自身经验、不考虑患者实际状况与意愿的医学吗？”

循证医学出现以前，医学实践者对证据的利用是不充分、不系统、不科学的，证据的产生也是不严谨的。在定义中强调要结合证据、经验和患者实际情况，是要告诉医生：

我们虽然强调证据的重要性，并非要将“最佳证据”奉为不可违抗的教条，而只是一种用于决策的可靠依据，医生的经验同样不能低估，患者的意愿同样是最重要的考虑。再回到华法林的例子来，实际上，最佳的证据证明，安全范围使用华法林，少数患者仍会出现脑卒中，少数患者也会出现出血的危险，各有比例，但精确到某一个患者，发生率的意义只代表可能性，对于个体而言，发生了就是发生了，没有发生就是没有发生，但是循证医学的证据能提供这个问题可能的结果的概率分布，要不要用，要不要冒这个风险，医生用最佳证据+个人经验提供参考，患者需要自己拿主意。

（以上关于华法林等的实例仅为阐述需要，并非真实数据）

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