如何看待 2017 年 3 月 24 日川普医保法案失败?
2017年3月24日，对于当时的美国总统唐纳德·特朗普及其支持者来说，无疑是一个极其令人沮丧的日子。就在这一天，他力推的旨在废除并取代奥巴马政府《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA），也就是俗称的“奥巴马医保”的《美国医疗保健法案》（American Health Care Act, AHCA），在众议院遭遇了滑铁卢，投票被临时取消。
要理解这一事件的重要性，我们得先回溯一下背景。特朗普在竞选时就将“废除并取代奥巴马医保”作为其核心承诺之一，这不仅是出于对现有医保体系的不满，更是试图兑现对选民，尤其是那些对ACA感到不满的保守派选民的承诺。ACA虽然扩大了医疗保险的覆盖面，但也因为其保费上涨、保险公司退出部分市场以及所谓的“强制性购买”条款而饱受批评。特朗普及其共和党盟友认为，AHCA能够提供更便宜、更自由的选择，并减轻政府的财政负担。
然而，事情的发展远比预想的要复杂。
为何失败？
AHCA的失败，并非单一原因造成的，而是多方博弈、党内分歧以及法案本身的缺陷共同作用的结果。我们可以从几个主要方面来剖析：
1. 党内难以弥合的分歧： 共和党在国会众议院占有多数席位，但内部并非铁板一块。主要的反对力量来自两个极端：
自由党团（Freedom Caucus）： 这是一群坚定的保守派议员，他们认为AHCA在废除ACA方面做得不够彻底。他们批评该法案仍然保留了ACA的许多“政府干预”元素，比如对特定健康状况的覆盖要求，以及对低收入人群的补贴方式。他们希望一个更激进的、更符合自由市场原则的法案，甚至有人主张完全回到州层面的医保管理。他们认为AHCA仍然是一个“奥巴马医保2.0”。
温和派共和党人： 这部分议员则担心AHCA对他们选区的居民造成负面影响。他们特别关注的是法案中削减联邦政府对 Medicaid（一种为低收入人群和残疾人提供的医疗补助计划）的资金支持。ACA扩大了Medicaid的覆盖范围，许多州的Medicaid覆盖率都因此提高。温和派担心，如果联邦政府大幅削减对Medicaid的补贴，将导致许多低收入人群失去保险，或者州政府不得不削减服务，这会在他们的选区引起强烈的反对声音。特别是那些曾经支持ACA扩大的州，其共和党议员的压力会更大。
2. 法案本身的缺陷：
对低收入人群的影响： AHCA的补贴方式与ACA不同。它倾向于提供固定金额的税收抵免，而不是根据个人收入水平的比例计算。这使得低收入人群，尤其是老年人和生活在成本较高地区的居民，获得的补贴相对较少，可能难以负担保险。分析显示，许多低收入人群的保费会大幅上涨。
对有既往病史人群的影响： 虽然法案声称保留了对有既往病史人群的保护，但它允许州政府申请豁免某些联邦规定，包括禁止基于健康状况收取更高保费的条款。保守派认为这能增加市场灵活性，但批评者认为这实际上可能导致有既往病史的人群面临更高的保费，甚至无法获得可负担的保险。
覆盖率的下降： 来自国会预算办公室（CBO）的分析报告显示，如果AHCA得以通过，将有数千万人失去医疗保险。这与特朗普承诺的“让每个人都获得更好的保险”相悖，也与ACA的初衷（扩大覆盖）背道而驰，给共和党带来了巨大的政治压力。
3. 缺乏跨党派支持： 从一开始，民主党就旗帜鲜明地反对AHCA，认为它会损害弱势群体，并削弱ACA取得的成就。在党内分歧如此严重的情况下，要想获得民主党的支持几乎是不可能的。因此，共和党寄希望于在党内形成统一战线，但内部的分歧实在太大。
4. 时间紧迫与策略失误： 特朗普政府和国会共和党领导人试图在短时间内推动法案通过，这使得他们可能没有充分的时间与所有派别进行深入的沟通和协调。众议院议长保罗·瑞安（Paul Ryan）作为法案的主要推动者，尽管付出了巨大的努力，但最终未能说服足够多的共和党议员支持。在投票前夕，特朗普政府也试图通过一些承诺来拉拢犹豫不决的议员，比如承诺在另一项法案中支持Medicaid，但这些努力并未能扭转局面。在意识到无法获得足够票数后，瑞安最终被迫取消了投票，避免了法案在众议院以惨败告终。
失败的后果：
政治上的打击： 对于特朗普总统来说，这是他上任后遭遇的第一次重大立法挫折，严重打击了他的权威和信誉。他曾多次宣称“奥巴马医保必将失败”，如今自己推出的替代方案却胎死腹中，这让他显得有些尴尬。
共和党的尴尬： 多年来，共和党一直将废除ACA作为其核心目标，但未能实现这一目标，暴露了其党内缺乏凝聚力和共同的解决方案。这使得他们在继续推动医保改革的道路上变得更加困难，也给了民主党在未来医保辩论中占据优势的机会。
ACA的保留： AHCA的失败意味着ACA得以保留，至少在当时是这样。许多原本可能失去保险的人得以继续获得保障。
对未来医保改革的影响： AHCA的失败让人们意识到，废除并取代ACA是一项极其复杂且充满政治风险的任务。它迫使共和党重新审视他们的策略，并认识到在缺乏共识的情况下，强行推动改革是行不通的。虽然此后共和党还尝试过其他的医保改革方案，但都未能在国会通过。
总而言之，2017年3月24日川普医保法案的失败，是一次典型的政治博弈案例。它不仅揭示了美国政治光谱上的深刻分歧，也反映了在复杂的医疗体系改革中，即便拥有多数席位，若缺乏内部共识和对民情的准确判断，任何宏大的改革愿景都可能化为泡影。这次失败也为后续的医保政策辩论留下了深刻的印记，让人们更清楚地看到了改革的难度以及不同政策取向可能带来的巨大影响。
要理解这一事件的重要性，我们得先回溯一下背景。特朗普在竞选时就将“废除并取代奥巴马医保”作为其核心承诺之一，这不仅是出于对现有医保体系的不满，更是试图兑现对选民，尤其是那些对ACA感到不满的保守派选民的承诺。ACA虽然扩大了医疗保险的覆盖面，但也因为其保费上涨、保险公司退出部分市场以及所谓的“强制性购买”条款而饱受批评。特朗普及其共和党盟友认为，AHCA能够提供更便宜、更自由的选择，并减轻政府的财政负担。
然而，事情的发展远比预想的要复杂。
为何失败？
AHCA的失败，并非单一原因造成的，而是多方博弈、党内分歧以及法案本身的缺陷共同作用的结果。我们可以从几个主要方面来剖析：
1. 党内难以弥合的分歧： 共和党在国会众议院占有多数席位，但内部并非铁板一块。主要的反对力量来自两个极端：
自由党团（Freedom Caucus）： 这是一群坚定的保守派议员，他们认为AHCA在废除ACA方面做得不够彻底。他们批评该法案仍然保留了ACA的许多“政府干预”元素，比如对特定健康状况的覆盖要求，以及对低收入人群的补贴方式。他们希望一个更激进的、更符合自由市场原则的法案，甚至有人主张完全回到州层面的医保管理。他们认为AHCA仍然是一个“奥巴马医保2.0”。
温和派共和党人： 这部分议员则担心AHCA对他们选区的居民造成负面影响。他们特别关注的是法案中削减联邦政府对 Medicaid（一种为低收入人群和残疾人提供的医疗补助计划）的资金支持。ACA扩大了Medicaid的覆盖范围，许多州的Medicaid覆盖率都因此提高。温和派担心，如果联邦政府大幅削减对Medicaid的补贴，将导致许多低收入人群失去保险，或者州政府不得不削减服务，这会在他们的选区引起强烈的反对声音。特别是那些曾经支持ACA扩大的州，其共和党议员的压力会更大。
2. 法案本身的缺陷：
对低收入人群的影响： AHCA的补贴方式与ACA不同。它倾向于提供固定金额的税收抵免，而不是根据个人收入水平的比例计算。这使得低收入人群，尤其是老年人和生活在成本较高地区的居民，获得的补贴相对较少，可能难以负担保险。分析显示，许多低收入人群的保费会大幅上涨。
对有既往病史人群的影响： 虽然法案声称保留了对有既往病史人群的保护，但它允许州政府申请豁免某些联邦规定，包括禁止基于健康状况收取更高保费的条款。保守派认为这能增加市场灵活性，但批评者认为这实际上可能导致有既往病史的人群面临更高的保费，甚至无法获得可负担的保险。
覆盖率的下降： 来自国会预算办公室（CBO）的分析报告显示，如果AHCA得以通过，将有数千万人失去医疗保险。这与特朗普承诺的“让每个人都获得更好的保险”相悖，也与ACA的初衷（扩大覆盖）背道而驰，给共和党带来了巨大的政治压力。
3. 缺乏跨党派支持： 从一开始，民主党就旗帜鲜明地反对AHCA，认为它会损害弱势群体，并削弱ACA取得的成就。在党内分歧如此严重的情况下，要想获得民主党的支持几乎是不可能的。因此，共和党寄希望于在党内形成统一战线，但内部的分歧实在太大。
4. 时间紧迫与策略失误： 特朗普政府和国会共和党领导人试图在短时间内推动法案通过，这使得他们可能没有充分的时间与所有派别进行深入的沟通和协调。众议院议长保罗·瑞安（Paul Ryan）作为法案的主要推动者，尽管付出了巨大的努力，但最终未能说服足够多的共和党议员支持。在投票前夕，特朗普政府也试图通过一些承诺来拉拢犹豫不决的议员，比如承诺在另一项法案中支持Medicaid，但这些努力并未能扭转局面。在意识到无法获得足够票数后，瑞安最终被迫取消了投票，避免了法案在众议院以惨败告终。
失败的后果：
政治上的打击： 对于特朗普总统来说，这是他上任后遭遇的第一次重大立法挫折，严重打击了他的权威和信誉。他曾多次宣称“奥巴马医保必将失败”，如今自己推出的替代方案却胎死腹中，这让他显得有些尴尬。
共和党的尴尬： 多年来，共和党一直将废除ACA作为其核心目标，但未能实现这一目标，暴露了其党内缺乏凝聚力和共同的解决方案。这使得他们在继续推动医保改革的道路上变得更加困难，也给了民主党在未来医保辩论中占据优势的机会。
ACA的保留： AHCA的失败意味着ACA得以保留，至少在当时是这样。许多原本可能失去保险的人得以继续获得保障。
对未来医保改革的影响： AHCA的失败让人们意识到，废除并取代ACA是一项极其复杂且充满政治风险的任务。它迫使共和党重新审视他们的策略，并认识到在缺乏共识的情况下，强行推动改革是行不通的。虽然此后共和党还尝试过其他的医保改革方案，但都未能在国会通过。
总而言之，2017年3月24日川普医保法案的失败，是一次典型的政治博弈案例。它不仅揭示了美国政治光谱上的深刻分歧，也反映了在复杂的医疗体系改革中，即便拥有多数席位，若缺乏内部共识和对民情的准确判断，任何宏大的改革愿景都可能化为泡影。这次失败也为后续的医保政策辩论留下了深刻的印记，让人们更清楚地看到了改革的难度以及不同政策取向可能带来的巨大影响。
网友意见
3.24， GOP已经决定撤回川普医保法案。
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