循证医学的最大缺陷是什么？ 第1页

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循证医学最大的缺陷是不能了解疗效背后的原理是什么，但这不应该是循证医学的工作。循证医学只是提供如何获得最佳临床治疗实践的方法论，研究原理是其它基础医学学科的事情。但对于题主的问题描述，有下列意见：

1. 对这些哲学理论的批判并不能构成对这些哲学理论研究对象的批判，鸟类学再多错误也不能说鸟有错。
2. 对循证医学核心思想的更准确理论解释是贝叶斯主义，而不是什么经验主义、实证主义、归纳主义，更不是什么反事实方法。
3. 中医恰好是经验主义、归纳主义的，基于此的对循证医学的所有批判恰好都是对中医的批判。

1. 对哲学理论的批判不能构成对哲学理论研究对象的批判

我们首先得承认一个认识论上的基本原则：事实先于任何理论。有了事实，我们才有可能谈解释该事实的任何理论，然后事实并不因理论而改变。在科学中，我们无论怎么批判牛顿的绝对时空观，也不可能说大自然的运行规律不合理，只能说我们对于大自然的运行规律了解不够。

在科学哲学中，归纳主义、经验主义、实证主义自身都有很多问题，我就不展开说了。因此，对于这些理论本身就有各种各样的批判。但这些主义只是对其研究对象“科学”的运行规律的解释而已，这些理论的固有缺陷以及对这些缺陷的批判，只是因为他们对“科学”这门学科的运转规律的描述不完善、不恰当、有错误。例如，哲学家对归纳主义的批判主要是：（1）归纳逻辑本身不严谨，和科学要求的严谨性矛盾；（2）归纳主义认为科学理论来自于观测事实，但科学理论经常采用精确的数学公式表述，例如牛顿力学公式，但任何观测事实都不是精确的；（3）归纳主义仅限于对可观测世界的归纳，但科学知识中有很多涉及不可观察的事物，不可能仅依靠归纳主义得出结论。这到底是“科学”这门学科本身的问题还是还是归纳主义的问题？这个判断不难得出。

很明显，如果鸟类学中有一些谬误，我们对鸟类学进行了批判，难道我们会因为鸟类学的谬误去批判鸟吗？如果因为鸟的某些行为符合鸟类学知识，我们就说鸟是基于鸟类学来生活的，因此鸟类学的问题就是鸟的问题，逻辑上讲不通。

2. 对循证医学核心思想的更准确理论解释是贝叶斯主义

循证医学奠基人之一David Sackett对循证医学的定义是：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。”解读一下：循证医学的目标是——制定出最好的临床治疗措施。制定最好临床治疗措施的依据——（1）目前能获得的最好的研究依据；（2）医生本人的技能和经验；（3）病人的价值和愿望。事实上，循证医学提出核心问题就是：如何判断临床上给予病人的治疗方案是最佳的。为了回答这个问题，循证医学几乎完全按照贝叶斯方法来进行研究和治疗。

贝叶斯方法基于18世纪数学家Thomas Beyes提出的一个概率论中的定理，即：对于任何一个命题，我们都可以给予一个概率来表示该命题有多大可能是正确的；在此后，出现一个正面支持的证据，我们可以调高这个概率，出现一个反面证据，我们可以调低这个概率。这是一个通俗版解释，便于大家理解，不要和我纠结严格的公式和定义。

例如在赛马中，如果我们要下注八号马，完全是因为我们觉得八号马有多大概率夺冠以及其夺冠的赔率（风险收益率）。这种判断取决于我们过去的知识，例如八号马是纯血马、连续十次夺冠、骑手和马的配合默契等等。但如果在下注时我们发现一个反面证据：八号马换了骑手，我们可能会调低其夺冠概率。然后又发现新换上的骑手是全球排名第一的骑手，我们又会调高概率。如果再发现八号马今天右后腿有点跛，可能这个概率会再一次下降。这些证据对于概率的影响并不是一致的，例如腿跛这件事对于概率的影响肯定大于谁是骑手。

在循证医学当中一直贯彻的就是这个思想，有一项证据支持某种药物对适应症有疗效，我们就会调高该药物治愈该疾病的概率，有反对证据就会调低该概率。例如一项RCT实验结果表明有疗效，我们就会调高概率，另一个研究发现没疗效，我们就会调低概率。

如何协调这些不一样的研究证据，循证医学中提出的方法是荟萃分析和专家评估。对于单个研究偶然性较高的情况，荟萃分析可以将多个研究统计结果汇总进行再次统计，从而得出一个相对可靠的结果。专家评估就是由专家对这些研究结果进行分析，再给出相对可靠的结论。

循证医学中也有证据等级的安排，例如真实世界证据就对概率有着最高的影响，而单个病例有着最低的影响（接近于零）。另外包括荟萃分析、RCT、PCT等证据都有着对概率高低不一的影响。

循证医学还要求定期不定期会各种证据进行汇总，经过专家评估，给出相对靠谱的临床治疗意见，这就是诊疗指南。

综上，循证医学绝非经验主义认为的一切知识来自于感性认识，也并不是归纳主义认为的采用归纳法总结规律。

在贝叶斯方法面前，中医反而显得挑战重重。例如中医历史记录的病案，绝大多数都是治愈的病案，并未提供未治愈的病案，这与事实不符，证据不完整。例如，中医对于证据等级没有安排，将单一病例对概率的影响列为可以和RCT、RWE相等同甚至更高等级的证据。再例如，中医粉对于疗效先验概率的判断，参杂了与疗效无关的因素，包括爱国主义、阴谋论等等。

3. 中医恰好是经验主义、归纳主义的，基于此的对循证医学的所有批判恰好都是对中医的批判。

这一条我就不用再分析了，对比一下上一段中关于循证医学的分析，大家都可以很轻易的了解中医和循证医学的差异。中医对于疗效的判断来自于医生和病人的主观经验，恰好是经验主义的。中医对于吃了某药得到疗效的判断，恰好是归纳主义的。我并不以对经验主义和归纳主义的批判来批判中医，但中医如果认为循证医学基于经验主义和归纳主义并以此对循证医学进行批判，所有的批判都一样适用于中医。

最后再提一句有关于反事实方法的看法，题主认为循证医学基于反事实方法的结论不知从何而来，可能是因为RCT中采取了对照组。但要注意一点，基于反事实方法的对照实验（RCT和PCT）仅是循证医学研究方法中的一种。循证医学特别讲究研究方法的全面性，并不仅是基于单一研究方法的，甚至在证据等级安排中，真实世界证据（RWE）的级别高于基于反事实方法的研究。