如何解读国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》？有哪些变化？ 第1页

自第二版以来，第九版诊疗方案中又出现了Ct值，用通俗的方式解释一下CT值。

Ct值，全名叫Cycle threshold，即循环数阈值，在核酸检测中是个很重要的概念，我们以荧光定量PCR的核酸检测为例。

一般意义上，核酸检测就是采集咽拭子或者鼻拭子等（血液）体液样品，然后通过仪器检测里面含有的病毒数，如果样品中有病毒或者病毒数目太多（超过一定值），就说明这人感染了病毒，此刻定义为阳性，反之阴性。

现实情况是，即使一个人感染病毒并出现了症状，体液中病毒的含量其实也并不多，不多数量的病毒无法引发可侦测到的荧光，就导致定义阳性非常困难。咽拭子采样量本来就不大，加之采集之后的溶解等步骤会损失一部分样品（病毒数）。直接检测问题重重。那么怎么办呢？让病毒体外繁殖扩增，到足够的数量再检测吧。

简单就是，数个病毒不足以引起看得见的荧光，那我们让病毒扩增无数倍，然后成千上万的病毒引起的荧光我们总能看见吧

所以PCR（polymerase chain reaction）聚合酶链反应就登场了。PCR的原理非常简单，就是通过聚合酶链这种化学反应，在体外负责病毒RNA的扩增。

这儿需要补充一点，PCR扩增的其实不是完整的病毒，而是只扩增病毒的遗传物质，即核酸RNA，核酸检测的名称就是这么来的。如图1，一个病毒由蛋白和核酸RNA等物质构成。蛋白组成比较复杂，但一个病毒肯定有一套RNA，病毒感染机体也主要是复制自己的遗传物质RNA。所以检测病毒RNA数就等于是检测病毒数，RNA数和病毒数，这儿可以看成同一回事。

既然感染者样品中的病毒量还是太少，就先用PCR扩增到数目足够再检测。PCR扩增是指数级增长的。比如有1个病毒（即一套RNA），那么扩增一次即1个循环，就是2个；紧接以2个为基础，扩增第2个循环，就是4个（2的2次方）；继续扩增第3个循环，就是8个（2的3次方）；然后16个，以此类推，扩增n个循环，就是2的n次方。注意这个n，其实就是Ct值。

一个人感染了一个病毒但他本人还没表现出症状时，怎么区分他是阳性还是阴性呢？用PCR扩增咽拭子样品，当Ct等于30，即扩增了30个循环时，这时候还没有看到足够量的病毒数（RNA数）所导致的荧光，即阴性。

但如果我们不放心，那么让PCR仪器继续工作，增大循环Ct到100次，这顿猛如虎的操作下来一看不得了，病毒核酸数直接扩增了100代。此时病毒RNA数量达到了检测所需的最低值，仪器出现了可见的荧光。然后“惊喜”雀跃，果然又一个阳性，这人得了新冠。哎呀，差一点都漏诊了。

看，这儿就有个问题，怎么科学的定义Ct值呢。其实对于健康的人体，比如A在空气中感染一个或者几个病毒，并不一定得新冠（有症状），因为强大的自身免疫系统会趁着病毒还没开始复制自己（就像PCR一样在体内复制），就已经把这几个小病毒清除了。

但是，如果此时我们核酸检测A，然后，只要把Ct值调的无限大即扩增很多的倍数，是不是也能检测出病毒引发的荧光反应了？因为足够大的Ct循环数让原本一两个病毒的RNA繁衍2的n次方倍，终于干到了足以引发荧光的数量。接着呢，虽然A没什么症状也不会传染大概率会自愈，依然要果断定义A为阳性？因为不管怎么说，核酸检测结果就是阳性呀，只要我不说我用的是多大的Ct值就行。

这样看来，感染病毒和阳性之间，感染病毒和症状之间，如果抛弃了Ct值，是不是就很难界定了？我在门把手上采集样品，然后把Ct值调的无限高试试？

所以在新冠的核酸检测中，首先就是要根据临床症状再加上影像（比如胸片），流行病学统计等辅助手段，来确定Ct值；即确定，我们人体感染了多少个病毒（或者对样品扩增多少次），才能算得上是阳性是不？

不然的话：一个人本来没有任何症状，每天健健康康上班下班，结果哪天做了一次核酸，你告诉他是阳性要拉去医院治疗，那这人是懵的，更别说他不但自己没有症状，自身携带的那几个病毒都没有能力传染给别人呢，此刻就有点过度防疫。反正他也不知道Ct值。

就像最近的吉林还有前面的青岛等地疫情，核酸检测出的大部分人都是无症状和轻症，如图2，无症状的人如果不去核酸检测是不会被发现的，这也间接导致了吉林最近日增破千。按照先前的Ct标准，无症状感染者就是阳性，但是这些阳性在检测之前，自己并不知道已经感染新冠病毒，上班下班生活正常，无意识之间就会造成一定的社区传播。那做核酸就成了一个是否中奖的事了。

回到正题，既然Ct值这重要，我们核酸检测怎么定义Ct值即阳性，或者定义一个人是否得了新冠的呢，按照前面分析，Ct值越大（循环扩增次数越多），这个人携带的病毒越少，越不容易被确诊为阳性。反正就是相反。

在第二版的诊疗方案中：

阳性定义：Ct值＜37（即37个循环）;

阴性定义：无Ct值或者Ct值＞40，无Ct值就是无论扩增多少代都没荧光反应，那肯定没感染，因为压根没病毒。对于Ct值＞40，是说要在某样品中检测出荧光，需要扩增40轮以上，但40轮以上扩增之后，即使检测出荧光也不会被定义为阳性，而是定义为阴性。因为这种情况下需要扩增的次数太多了，反过来就代表，该个体所携带的病毒太少了，这么少的病毒不会造成任何症状或者任何社区感染。

新出的第九版诊疗方案中：

阳性定义变为：Ct值＜35，和第二版Ct的37相比，减少两个单位数值。虽然看起来减少并不多，但由于Ct值是2的指数，意义还是比较大的，举个小栗子，Ct值为8的话即2的8次方258，如果增大两个指数级，Ct值为10即2的10次方是1024，数字的差别还挺大的。当然在指数幂更大的时候，个数差别更大。

总之，鉴于目前在新一轮疫情中，大多数确诊病例为无症状和轻症，在部分无症状传染力有限的情况下，卫健委及时作出了调整，将Ct值适当从37降低到35，并且将出院14天隔离变为7天。这是进步的决定。

目前还有一个空白地带有待填补：暴露后阻断/暴露后预防。目前实际应用中，主要就是医务人员新冠职业暴露有预案：清洗鼻腔/口腔，然后隔离起来等待审判。

而对于社会暴露人员，虽然暴露后预防是个不算冷门的研究方向，但是还没有像样的实际应用措施落实。

这也是内地比较特色的需求，许多涉疫人员都是暴露于感染环境后迅速被流调捕获，被判定为密接/次密接，然后在隔离环境内多次检测，直到窗口期过去、核酸转阳才被判定感染。

从流调判定密接到核酸转阳，期间这段时间可以被理解为“感染的过程”，就像办公室一个人感冒了，大家都没戴口罩，飞沫吸了个爽，但最后也只有三分之一的人被传染，主要差别就在这个时间段内。

在这期间应用阻断措施，是有希望让本来会阳性的接触者不感染。也不用担心因此导致疫情外泄，阻断成功的根本就不是感染者，更不可能传播给别人了。

现在把接触者。尤其是刚暴露就被抓起来的那一批密接关起来等转阳，很浪费这个时间窗口。

个人能想到的，暴露后阻断/暴露后预防有这么两点方案：

1.隔离人员例行全身彻底消杀、尤其洗鼻

2.自愿自费密接隔离人员或者VIP，可以应用抗体药物进行暴露后预防，这些相关研究已经比较充分，不少国家已经批准了。

3.有希望全民应用的“经济型”暴露后预防措施，可以作为一个课题搞一搞。如干扰素甚至纤支镜灌洗这些相对经济的措施，可以评估一下效果。(专业不对口，有问题轻喷)

第九版指南最值得注意的变化：

1.彻底不再提「无症状感染者」的概念（「轻症患者」的框子变大了）。

2.轻型病例集中隔离管理，不再要求去定点医院治疗（定点医院周转加快）。

3.调整了解除隔离和出院标准，以及相应注意事项（这一点最亮眼也最符合科学防疫原则：界定出了一个“体内病毒基本无传染性”的边界：Ct值大于等于35——指循环35次以上才阳性，代表病毒载量很低。）

看出了一些只可意会、暂时不方便明说的改变——在奥密克戎毒力普遍下降而传染性很高的现状下，「方案」在执行口径上没有加码。（事实上在「变松」）

这里的「松绑」不是「躺平」，更像是医疗资源的优化配置，以及尝试性的「软管理」。

效果如何暂不好说，妄下结论这条也会被夹。

毕竟我们没怎么死人（因为疫情）的成绩摆在这里，“优等生”有权力做尝试、做探索——该隔的还隔着，该治的还是在治，就要研究怎么控的精准、怎么把经济影响降到最低：少些恐慌焦虑，多给负重前行的人喘口气。

往好处看：也许能看到open的曙光了…至少有个盼头。

还是要稳稳地走，不急不躁。

遐想很美好，现实很骨感。这一版方案少了很多繁文缛节，对一线医护是利好；指望直接放开就…想多了。

清零在可预见的一段时间内还是绝对的基本原则；对轻症患者松了些，是为了提高防疫容量、节约医疗资源，和加快定点医院宝贵床位的周转。

该隔，还是得隔，无非是地点从医院改到了方仓或者集中隔离点。

事缓则圆。

其实从本质上讲，所有人都是“放开派”，因为新冠病毒已然不可能从地球上消失，严防严控确实不可能永远持续下去，终有一天要放开，在长期中确实是这么个结论不假。

而现实中的“放开派”之所以那么招人膈应，是因为所谓的“放开派”，本质上是“马上放开派”，觉得我国应该在疫苗普及率和有效率尚不够高、特效药尚未大规模投产、奥密克戎毒株仍然很凶险的现状下，枉顾任何事实，立刻马上完全放开。

第九版方案其实就是事缓则圆的典型，防疫政策不能一成不变，要根据现实情况调整，逐步有序地由紧到松过渡。如果发现过松了，再迅速苟回来也完全来得及。

话说回来，你要是真跟我一样，觉得自己身体好不怕新冠，那你完全可以跟我一样选择外派工作，我们新入职的海外打灰人从博士到技校学历一应俱全，只要你来就有适合你的岗位，我们的理念是世界上没有垃圾，只有放错位置的资源。我来非洲大半年了，除了偶尔空调吹太大有点鼻塞咳嗽之外，连个发烧都没有过。

如果你跟我一样对自己的身体自信，同时无法忍受国内的严格防疫政策，完全可以像我一样出来建设一带一路顺便挣点钱，而没有必要拿你老爹老妈冒险鼓吹放开。

至于很多人习惯于国内国外两头润，那我确实没有太好的办法，你们的经济模式可能不适应接下来三五十年的国际形势，这跟疫情关系倒不大。

说实话，我哭了。这几天我一直在微博知乎与抗议爱好者斗争，更别提“青春才几年，疫情占三年”里站道德高地爹味十足地批评别人那些抗疫爱好者了。

我也无数次被指责为50w，我父亲是警察母亲是护士，疫情对我的影响微乎其微，却一次次地被指责。共存党，我们胜利了！

我敢说下一步一定是1.推广自测盒，轻症和无症状不用担心，跟感冒一样自愈就行。2.重症和危重症入医保，老年人新冠重症保险开启。3.取消行程码健康码各种乱七八糟的码，不必再割让隐私。结果一堆人骂我是50万想躺平，围脖知乎都有，反而是大家瞧不太起的某音没什么人骂我。

要是防疫爱好者成了无症状或者轻症感染者，看到国家不把他们送医院，会不会当场就吓死？

刚才我看完了新冠诊疗方案试行第九版，也和第八版做了一下对比，说一下我觉得比较重要的一些差异。

1. 病原学特点：

-增加了Omicron的内容：强调了Omicron传染力强于Delta，致病力有所减弱，核酸检测准确性未受到影响，但可能降低了一些单克隆抗体药物的中和作用。

2.流行病学特点：

-修改了传播途径的内容：接触被病毒污染的物品后也可造成感染 。

3. 病理学改变：

无明显变化

4. 临床特点：

-临床表现的表述有略微调整：部分患者可以鼻塞、 流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等为主要表现。

-强调曾接种过疫苗者及感染 Omicron者以无症状及轻症为主。

-确诊标准减少，只要核酸检测阳性或未接种疫苗者IgM 和IgG双阳两项，即可确诊。

-重型/危重型高危人群中（共6类人群），原来的大于65岁老年人调整为大于60岁老年人。

5.治疗：

治疗

这块的调整最引人关注，重点说一下。

-原来所有确诊病例都需要定点医院隔离治疗，现在轻型病例调整为集中隔离管理，其他的普通型、重型、危重型和具有高危因素的病例去定点医院。

这是这次第九版方案最显著的改变。但是这一点在实践中可能会遇到一些问题，因为轻型的定义是「临床症状轻微，影像学未见肺炎表现」（普通型和轻型的主要差异就是普通型有肺炎表现），而影像学检测（胸片或胸部CT）都需要在医院才能实行，也就是说需要去了医院做了检查，才能知道这名患者是否是轻型。而对轻型/无症状感染者是否需要做影像学检查，其实是存在一定争议的。所以接下来我们要看在临床实践中，如何处理这一问题。

-抗病毒治疗调整也很显著，原来第八版提到的抗病毒药物（如α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹和阿比多尔）这次全部弃用，改用了PF-07321332 /利托那韦片（就是辉瑞的Paxlovid）和国产的单克隆抗体 安巴韦单抗 /罗米司韦单抗

-增加了俯卧位治疗，适用于进展较快的普通症、重症和危重症。

-细化了儿童多系统炎症综合征（MIS-C）的治疗，包括无休克者、合并休克者和难治重症患儿的治疗选择。

6. 解除隔离和出院标准：

-调整了解除隔离或出院时核酸检测的标准，Ct值降低至35（原来各地惯用的标准通常是40）

-出院后原来隔离管理14天，现在调整为7天居家健康监测。

7. 预防

强调接种疫苗可以减少感染和发病，是降低重症和死亡发生率的有效手段，应接尽接，符合加强针条件的也应及时接种加强针。

其他还有一些调整，感兴趣的朋友可以去看一下方案全文。

总之，与一年前发布的试行第八版（修订版）相比，目前的试行第九版有了诸多调整，这是一年多以来根据大量的医学研究和临床实践结果，以及根据全球疫情的变化情况，我们在防疫工作中做出的一次重大改进。

最大的变化就是对病例实施分类收治。

根据各地反映的“奥密克戎变异毒株患者以无症状感染者和轻型病例为主，大多不需要过多治疗，全部收治到定点医院会占用大量医疗资源”等意见，进一步完善了病例分类收治措施：
1.轻型病例实行集中隔离管理，相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。
2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入ICU治疗。

前几天的回答说：

这波疫情可以作为国内评估目前新冠毒性的一手资料，作为日后决策依据。国外的数据毕竟是二手数据，不知道对方到底是否故意低估了新冠毒性。
经过2年多的变异，目前来看，世界新冠疫情确实在朝着流感化方向演进。
世界新冠疫情结束或许真的看到曙光了。

现在第九版诊疗方案，就是根据新冠病毒的变化而调整的。

如果，新冠病毒继续朝着流感化方向演进，毒性继续降低，慢慢就会逐渐放开了。

这需要时间，需要继续观察。

防疫爱好者要破大防啦，哈哈哈