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如何看待北京协和医院发现世界首例成人 HIV 抗体阴性艾滋病合并 KS 病例? 第1页

  

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我们先来完整地回顾一下这个病例的过程:


故事发生在 2011 年,病人是一位 46 岁男性,住在一个小城市里。

5 个月前,他突然出现咽痛,当时无咳嗽发烧扁桃体肿胀等其他症状。

于是,他随便找到当地一家小医院就诊,医院当时给他做了个血象检测和 CT 检测等,发现白细胞有轻微降低,为 2.0 × 10^9/ L。医院的处理是予以口服抗生素抗感染治疗 1 月。

但一个月过后,他未见好转,甚至还出现了咯血。


于是,他又到了另一家稍微大的医院继续就诊。

咯血、双肺病变、白细胞减少,肺部感染持续用抗生素无效。

是结核吗?检查结果不支持,积极抗结核治疗也无效。

那其他占位性病变呢?

这一家医院给他做了 CT 引导下的细针穿刺,结果是:成纤维组织,出血肉芽改变。肺部恶性肿瘤排除。

换句话说,第二家医院的诊断,排除了结核、排除恶性肿瘤,诊断回到了原点。


到底是什么问题?还是不知道。

百思不得其解下,患者来北京协和医院呼吸科就诊。

医院又进行了系统的检查及病史回顾。有这么几个发现:

  • 第一,患者已经出现了明显的午后低热,呼吸困难,体重明显减轻。听诊出现肺部啰音,氧饱和度为 90%。
  • 第二,患者否认有未尽保护的危险性性行为及吸毒滥用药物史,但患者三年前曾患有梅毒(青霉素治疗后治愈),艾滋病风险不能完全排除。
  • 第三,入院检查 HIV 初筛试验可疑阳性,但蛋白印迹试验(为目前艾滋病检测的「金标准」)为阴性。CD4 阳性 T 淋巴细胞计数,才 6 个/mm3(健康人群平均数约在 760 左右)。
  • 第四,行肺部穿刺活检后,病理科专家在镜下惊异地发现了肺部病变是卡波西肉瘤(KS)!而这个病,好发于免疫功能低下人群及艾滋病人。

呼吸科立马请到感染内科会诊,鉴于患者的 HIV 初筛和确证实验结果,感染科为他做了血浆 HIV 核酸检测。

这不查犹自可,一查吓一跳!病人体内的 HIV 病毒载量竟高达 42,969 拷贝 / 毫升。

一锤定音!


在患者在协和入院 10 天后,诊断终于明确,这是一例 HIV 抗体阴性的艾滋病,伴卡波济氏肉瘤的机会性感染。

随后,协和的医生该中年男子虽接受积极的抗感染治疗和针对卡波济氏肉瘤的化疗,终因病情已进展到艾滋病终末期,于确诊两周后死亡。


艾滋病一般怎么测?

艾滋病检测一般情况下会分为两步:初筛和确证。


初筛:

就像是一个忠实的守门人,一般是一个很敏感的试验,现在的技术,已经可以通过血液、尿液、乃至牙龈渗出液(有些地方说是「口水」或者「唾液」,其实不太准确)来得到结果,检测方法也有发光、酶联和快速检测几种方法。

初筛因为极其灵敏,且获得一般只需要很短的时间。所以它能最大限度地发现感染者,大家回顾一下上面的病例,上述病人,在初筛那个环节,是不是已经被发现检测结果有异常?

所以,初筛结果,在很多时候,对敏感的医生来说,是极好的提示。我们不仅要查,而且要多查。


确证:

当发现初筛有异常的时候,我们一般会进一步检测,这一步,叫「确证」。

目前用于确证的手段,叫蛋白印迹试验(Western Blot,WB),它也是一种抗体检测。

  • 最左边的图,是确证实验强阳性结果,在很多个标记点上,都有阳性反应;
  • 最右边的只有一个带,我们就会说,确诊以后是阴性;
  • 还有一些已经有条带但是没有出全,可能有的出了3个、4个能诊断(弱阳性),但是有的人只出两条带,为不确定。

大多数人,只要在「窗口期」以后完成了初筛和确证两个步骤的试验,都能明确自己是否感染艾滋病。


那抗体阴性是咋回事?

出现这个病例后很多人问,这是不是意味着艾滋病毒的变异?

正在哈佛医学院做艾滋病相关研究的王宇歌博士,给我们解释了一下关于抗体阴性的 HIV 感染的成因两种猜测:


第一猜测:病毒发生减毒,因此复制功能不完全?

这个说法受到的挑战比较多。

首先,因为很多文献指出, HIV 抗体阴性的艾滋病患者,RNA 或整合 DNA 的 gag,pol,and env genes 不存在大量基因突变或删除。同时,我们发现,就算病毒基因出现突变,也会自己修复,患者的细胞中,释放出复制的病毒,也是完整的「全能型」。

而另一方面,我们发现了所谓的「抗体阴性」患者,其临床表现,进展的凶险,预后较差,怎么说,看起来,HIV 也并不像发生了「减毒」。


第二种猜测:这个患者,在 HIV 感染前,自身的免疫系统已经有缺陷,也就是,「双重免疫缺陷」。

有学者认为,该类患者本身具有原发性的体液免疫缺陷,如通常易变免疫缺陷(CVID)及其前驱疾病,使针对 HIV 膜蛋白抗体无法产生,或产生缓慢, 但目前尚无临床证据支持该假说。

除此以外,也有相关研究发现部分患者具有 HLA 基因型 HLA-B*5802,其与削弱的 CD8 应答相关。

CD8 细胞所形成的细胞毒性 T 细胞(CTL)是人体 HIV 感染以后的主要抗病毒免疫机制,研究发现,部分 HIV 抗体阴性的艾滋病患者的 CD8 对 HIV 完全不应答,或者应答微弱,这可能与患者 CD8 功能、抗原提呈功能,都具有一定关系。

由于 CD8 不能有效抗病毒,患者疾病进展迅猛,CD4 细胞被大量耗竭,帮助 B 细胞和抗体分化成熟的 CD4 + Tfh 细胞消耗殆尽,因此,抗体无法产生。


艾滋病会测不出吗?

还有很多朋友最为担心的问题:艾滋病会测不出吗?

虽然这样 HIV 抗体阴性的艾滋病已经被报道了 26 例,但该病例仍然属于较特殊情况,并不具有普遍性。

更重要的是,随着技术发展,我们有更精确的检测技术,如案例那样,不是已经有核酸检测,能最终一锤定音吗?

2014 年美国疾控中心推出了 HIV RNA 检测 Aptima,该方法不仅使检测窗口期提前到感染后 11 天,也为解决 HIV 抗体阴性的艾滋病的诊断难题提供了重要的方法。

该方法的推广更有利于解决术前诊断,也为缓解部分恐艾患者的精神心理压力带来了有力的武器。


简单说,不需要害怕所谓「检测不出」的艾滋病,这是极其少见的情况,目前已有的检测手段,足够发现绝大多数感染。

而且对抗艾滋病,我们人类,一直在研发更有力的武器。


参考文献:

[1] Zhang, Hong, et al. "Fatal pulmonary Kaposi sarcoma in an Hiv seronegative Aids patient." The clinical respiratory journal 11.6 (2017): 1040-1044.

[2] Spivak AM, Sydnor ER, Blankson JN, Gallant JE. Seronegative HIV-1 infection: a review of the literature. AIDS. 2010; 24: 1407–14.


感谢哈佛医学院做艾滋病相关研究的王宇歌博士对本回答的指导和帮助。


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我来转贴十年前的那次北美猥琐男事迹展播了,转载自MITBBS:

1. 同事的朋友A,男,38,年新$150K+,未婚,一个人住一个很大的single house,今年初买入另一个大的house,两个房子距离20mile左右,空在那里,周末过去大理草坪。。。。

比较狠的事迹是,房子close之后,特意take 了一周的假期,开车尾随房子周围的6家 邻居,每天早出晚归,回来对偶同事说,基本上摸清楚了邻居们都是在哪里工作,开什 么车子,孩子在哪里daycare等等情况,说很放心,这些人都还算正经人家。

后来又传来一个更狠的事迹,新家没有用waste management,该男每次将垃圾放在车上 ,途经路上一间餐馆的露天trash can扔进去,这样过了2个月,被该餐馆老板发觉, 告上local法庭,被判罚款16000刀。

后来同事又传言说该男在过去10年里从来没买过卫生纸,基本上从学校厕所拿,上班 后从公司拿。。。而且拿的很有技巧,用半卷去换新的一卷,用了一半之后再带回去换 新的。。。所以没人发觉。。。。

(评论:所以现在美帝的学校厕纸都上锁了)

2. 两单身男新生Y和Z,来美后和一对夫妇合租一个3BR。第一次见面,夫妇用浓重的中国XX地区方言自我介绍,俺叫牛XX,学物理的,你叫俺牛顿好了,她叫马 XX,简单点你们叫她马格力特就行了。Y和Z皆惊倒,听说过用英文名的,第一次遇到用英文中译的。夫妇坚持大家share电话,其实基本上就他俩通话,每 天都能听到的对话是"喂,牛顿啊,啥时回家啊,饭快好了。。。","哦,马格力特,半小时就到",每次电话都有很夸张的结尾"哦,我爱你牛顿","哦,我 爱你马格力特",听多了,Y和Z也不吐了。

经典事迹是,周六该夫妇从不做饭,附近一家中餐buffet(自助餐厅)早上3.99,中饭 5.99,晚饭8.99,该夫妇周六一大早进去,带着课本作业,坐上一天,4块钱吃一天,晚上回家。几个月过去,餐馆老板都怕了,不得不在门口贴了告示早 饭滞留者,午饭晚饭额外收费。

后来该夫妇发现教会中午可以免费吃饭,从此顿顿不拉,经常中午11点多匆忙回家,包放下,两个人紧张地出门,说赶紧赶紧,去晚了就没饭了。。。

马 格力特虽然相貌平平,但生的一双豪乳,每日俩人坐在公用的客厅里当Y和Z的面摸乳,一边还小声调情“阿呀,漏出来了”,“没事,他们看不到”,“看看,硬 了,硬了”,“你的也硬了”,声音虽小,还是故意让旁边的YZ听见。。。某天,牛顿不在家,马格力特和YZ闲聊,聊到女朋友什么的,马格力特问他们摸过奶 没,此问让YZ无言以对,最后Y说摸过,马格力特指着自己胸继续问摸过这么大的吗?。。。后来半开玩笑说,10块钱摸一次,YZ说多长时间啊?马格力特想 了想10秒钟吧。。。干脆就请我和牛顿一起吃顿buffet,别高速他就行了。。。。听着是开玩笑。结果后来果然Y和Z分别请他俩吃了好几顿 buffet。。。。

(评论:所以现在美帝的buffet都限时了)

3. 某男E 姓王,年龄35左右,偶师弟的前roommate,4年前来美,和偶师弟还有另一单身男合租3br。看上去有点狡猾,其实人不坏。来美第一个月每天回家很晚,而且每次都拎了一个大大的袋子鬼鬼祟祟进自己的屋子,后来另二人就好奇问他是啥 玩意儿,不说。后来终于有天可能屋子里堆满了,E小心翼翼地问偶师弟,附近哪里有收废纸箱子和易拉罐的?偶师弟老实回答说没听说过,好像没有,E颇为失 望,后来经多方确认之后,叹气说,美国人生活真浪费啊,这么多纸箱子都扔街上不回收。花了几天时间把一屋子垃圾分批扔回垃圾筒,大概有几百公斤的样子。从 此,E就在当地华人圈子一举成名,江湖人称王破烂或者破烂王。

另一件大家印象深刻的是,E和大家一起carpool周末买菜,经过麦当劳 或者肯德基什么的,会让停一下,从包里拿出一个麦当劳或肯德基的纸杯子,进去灌满一杯出来边喝边得意地对大家说,看我免费喝可乐。后来大家观察到每家快餐 店他都准备了一个杯子,到哪就用哪的杯子。而且杯子上都用透明胶带缠上,不容易坏。这也就算了,E还准备了一个超大的水壶,每次进出麦当劳几次,用杯子把 一大壶灌满,带回家慢慢喝。后来大家突然想起来,怪不得每次大家potluck,他都是自告奋勇带饮料,每次都是装满的大可乐而且盖子都是打开过的。。。 大家也就突然明白为什么每次大家喝完的可乐瓶子他都收集起来,洗干净存在自己屋子里了。。。这件事情传开了,许多人恶心的不行,送其新绰号王可乐或者可乐王。

后来又一件E的事迹震动当地华人圈。E在大学期间就精通从宿舍楼道拉电线进宿舍烧电炉,到这里观察了一圈,从楼下一个老墨那里拉了根 线进来,从此就免费用电了,12月去walmart买个heater,回来烧到春天3月份退回去,8月去买个海尔空调,用到10月再退回去。楼下的老墨也 是比较傻,到周末就是喝酒唱歌,一年多没发现电费账单有问题。。。后来,E在江湖上又多了个绰号王电工或者电工王。

后来E又做了件令当地 全体华人所不齿的事情,最终导致他转学。事情的经过是这样的,某一段时间,大家惊奇地发现周末的时候一向异常节省的E经常去中餐buffet,不久,E被 餐馆老板打911让警察抓走了,原来E在里面吃饭,一吃就是一天,看到哪桌有人吃完离开留了小费,他就走上前,佯装是服务员,拿了小费绕一圈找个地方再坐 下来等下一桌,虽然这家buffet店很大,但是还是被别的服务生发现了,于是报警。

后来的情况大家都不清楚了,不知道怎么就转学走了,临走的时候,对roommate说屋子里有写有用的东西,大家拿去用吧。打开其从来不对外开放的卧室,大家惊奇地发现里面堆了200多包500页一包的打印纸,还有两千多只圆珠笔铅笔,都是系里的办公室收集来的。。。。

(下面一段比较恶心,请刚吃饭的暂时不要看)

后 来E就走了,大家谈起他一件件足以标榜史册的事迹,其中一件尤其让人难忘。E经常从系里顺手捎带打印纸,写作业打草稿也就算了,E说他也用打印纸擦屁股, 有人问说那么硬不会伤屁股么?E自豪地回答,只要拼命把打印纸揉烂了,就可以用了。。。大家说,你太艰苦了,E思考了以下回答说,比俺小时候算条件好多 了,小时候大便都是用树叶擦屁股。。。好事者继续追问,那冬天树叶落光了这么办?E说, 那就麻烦了,用石头。。。。。。当然,后来当E发现学校卫生间有 卫生纸可拿之后,就再不用打印纸了。。。。。

(评论:可乐这个idea现在还能继续用……)

4. F的故事比较离奇,
他是我们在学校一起修计算机课的,自己的专业大概是生物工程或者生物信息工程什么的,有编成基础,学习成绩很好,不过人属于对未来特别悲观的那种,总是和我们慨叹说,成绩好有什么用,肯定找不到工作。。。

后来在中餐buffet认识了老板的一个女儿X,两个人就对上眼了,开始date, 之后F性情就变得开朗多了,还不时请我们去吃她家的buffet,我靠,那女的长的真是漂亮,而且刚20岁,她妈也就四十多一点,估计身家不下几百万,我们都嫉妒啊,对F说,别担心什么工作了,毕业了在这当老板,结婚拿绿卡,天天上美女,爽死了。

F 是个处男,和X谈了两个多月都没动静,后来X主动要和他发生关系,F很为难,说自己没有验,X说她也没经验。有一天,就在X家,衣服都脱完了,X说她心 理很紧张,说要F坐椅子上,两个手捆在椅子上心里才能消除紧张感,F当然照做,然后X关了灯,在黑暗中做完,F觉得很爽,就是有点被强奸的感觉,回来跟我 们一描述,大家说,忍了吧,说不定人家就这癖好,后来的两三个月,几乎每星期都有几天F到X家里,被绑着在黑暗里硬上若干次。。。

后来F发觉不对,回来告诉我们说,好象每次都是X的妈在跟他做。。。
后来F再也不提这件事了。。。

(我也不知道该评论什么……)




  

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