当今我国公立医院DRGs支付方式开展情况如何？遇到的瓶颈有哪些？
我国公立医院的DRGs（按病种付费）支付方式，近几年可谓风生水起，从试点到扩围，从区域性推进到全国性落地，改革步伐坚定而迅速。这不仅仅是一种支付方式的改变，更是一场深刻影响医疗服务模式、医院运营管理乃至整个医疗健康生态的系统性变革。
现状：广度与深度的双重拓展
目前，我国公立医院DRGs支付方式的开展情况可以用“广度不断拓展，深度逐步加深”来形容。
全国范围的试点与扩围： 自2019年国家医保局启动DRGs支付方式改革试点以来，试点城市和试点病组数量逐年增加。2021年，国家医保局明确提出“加快推进按疾病诊断相关分组付费国家试点”，并制定了《关于开展按疾病诊断相关分组付费国家试点工作的通知》，将试点范围扩大到30个城市。这些试点城市涵盖了东、中、西部地区，旨在积累经验、探索模式。
试点城市： 试点城市数量从最初的几十个，逐步覆盖到全国大部分省份的重点城市。
试点病组： 最初选择的病组相对成熟、数据质量较高的，现在则在不断拓展，覆盖的病种越来越广泛，复杂程度也在逐步提高。
医保支付方式的多元化尝试： DRGs并非一成不变，各地也在根据自身情况进行调整和创新。例如，部分地区在DRGs基础上，结合了单病种付费、床日付费等多种支付方式，形成了更加多元化的支付体系。
数据标准的建立与完善： 随着DRGs支付方式的推进，对医疗数据质量和标准化提出了更高的要求。各地医保部门和医院都在积极建立和完善数据采集、编码、上传、审核的流程，为DRGs的科学运行提供基础保障。
技术支持的不断升级： 各类DRGs分组器、辅助决策系统、数据分析平台等技术产品和服务正在快速发展，为医院的精细化管理提供技术支撑。
医院管理模式的转变： DRGs驱动医院从“以收治病人为中心”向“以疾病诊疗为中心”转变，更加注重医疗质量、效率和成本控制。医院内部的管理流程、科室协作、成本核算、药耗管理等方面都在发生积极的变化。
医务人员的适应与学习： 医务人员也在逐步适应新的支付方式，开始关注病案首页的规范填写、医疗行为的合理性、诊疗路径的优化等。
瓶颈：前进道路上的“绊脚石”
尽管DRGs支付方式的推进势头强劲，但其在我国公立医院的落地过程中，依然面临着诸多瓶颈和挑战，这些瓶颈既有技术层面的，也有管理和观念层面的，甚至涉及政策法规的完善。
1. 数据质量与标准化问题：
病案首页质量不高： DRGs分组的核心是病案首页，如果病案首页的诊断、操作、病情严重程度等信息填写不规范、不准确、不完整，就会直接影响分组的准确性，导致付费结果偏差。例如，某些医院的病案编码员对疾病诊断和操作的理解不够深入，或者医生对病案首页填写的重要性认识不足，都可能导致数据质量下降。
信息孤岛与互联互通不足： 不同医院之间、医院内部不同系统之间的数据可能存在孤岛现象，难以实现信息的有效共享和互联互通，这给DRGs数据的整合与分析带来了困难。
编码的规范性与准确性： ICD10编码、手术操作编码等都需要严格按照规范进行，但在实际操作中，存在编码人员专业水平参差不齐、对某些复杂疾病或新技术的编码把握不准等问题。
医疗技术与服务行为的量化难： 很多医疗行为和技术，特别是服务类的、非直接治疗性的（如护理、康复），其价值难以被DRGs有效量化和体现，可能导致对这些环节的忽视。
2. 分组的科学性与精细化不足：
DRGs分组的局限性： 现有的DRGs分组（如CNDRG）是基于大量数据的统计模型，虽然力求科学，但仍可能存在对某些疾病、特殊病例、复杂并发症、多发病等分组不够精准的情况。一些高技术、高成本的复杂病例可能被分到与实际成本不符的病组，影响医院的收益。
分组的动态调整滞后： 随着医疗技术和诊疗方案的不断进步，疾病的发生发展规律也在变化，DRGs分组需要根据这些变化进行动态调整。但目前的分组更新和调整机制可能存在滞后性，未能及时反映最新的临床实践。
亚组分组的精细化： DRGs分组通常会划分出不同的病组，但同一病组内也可能存在较大的成本差异。如果不能进一步细化亚组，就可能无法完全体现不同病例的实际成本和医疗价值。
3. 医院内部管理与核算体系的适应性问题：
成本核算体系不健全： 传统的成本核算方式可能难以满足DRGs支付方式的要求。医院需要建立更加精细化、准确化的成本核算体系，将各项成本（人力、物耗、设备、耗材等）准确归集到具体的病种和患者身上，这需要投入大量的人力和技术资源。
内部激励机制的调整： DRGs支付方式要求医院提高效率、控制成本。传统的按项目付费模式下的激励机制可能与DRGs目标相悖。医院需要重新设计内部的绩效考核和奖惩机制，引导医务人员主动进行成本控制和效率提升。
科室协作与流程优化： DRGs强调的是疾病的整体诊疗过程，需要打破科室壁垒，加强多学科协作，优化诊疗流程。而一些医院的科室之间存在利益分割、协作不畅的问题，阻碍了流程的优化。
“推诿病人”与“收治简单病人”的隐忧： 在“按病种付费”的模式下，部分医院可能为了追求利润最大化，倾向于收治简单、成本低的病例，而将复杂、高成本的病例“推诿”给其他医院，这可能导致医疗资源分配不均，加剧“大医院人满为患，小医院门可罗雀”的现象。
4. 医保基金监管与风险控制：
过度医疗与“分解住院”的风险： 在DRGs支付方式下，虽然一定程度上抑制了“过度检查”和“过度用药”，但仍存在“分解住院”（即将一个复杂的疾病分解成多个简单病例分开住院，以获取更多的打包付费）的风险，以规避DRGs的限制。
医保支付标准的制定与动态调整： 如何科学合理地制定每个病组的支付标准，并根据医疗技术、物价水平、疾病谱变化等因素进行及时动态调整，是医保部门面临的巨大挑战。标准过高会加剧医保基金的支付压力，标准过低则可能损害医院的利益，影响医疗服务的可及性。
医保基金的收支平衡： DRGs支付方式虽然有助于控制医疗费用的不合理增长，但如果政策设计或执行不当，也可能导致医保基金出现超支风险，需要精细化的基金管理和风险预警机制。
5. 政策法规与配套支持的完善：
法律法规的适应性： 现有的部分法律法规可能并未完全考虑到DRGs支付方式带来的影响，需要进行相应的调整和完善，为DRGs的顺利实施提供法律保障。
人才队伍建设： DRGs的有效运行需要具备高级病案管理、医疗信息技术、成本核算、数据分析等专业技能的人才。目前，这类复合型人才相对缺乏，需要加强培养和引进。
支付方式的持续优化： DRGs并非万能药，其适用性也存在一定的边界。未来还需要探索更加灵活、多元的支付方式，以适应不同类型疾病、不同医疗服务模式的需求。
前行之路：破局与升维
面对这些瓶颈，我国公立医院DRGs支付方式的改革并非止步不前，而是正在积极探索破局之道，并努力实现“升维”：
持续提升数据质量： 加大对病案质量的监管力度，加强医务人员对病案首页重要性的培训，推广电子病历系统的智能化应用，建立数据质量的评价和奖惩机制。
优化与创新分组方法： 借鉴国际先进经验，结合我国国情，不断优化和完善DRGs分组模型，探索基于临床路径、医疗服务特征等更精细化的分组方法。
构建精细化成本核算体系： 引导医院建立基于DRGs的成本核算体系，将成本数据与诊疗过程有效关联，为精细化管理提供支撑。
加强医保监管与风险控制： 完善医保支付政策，加强对“分解住院”等违规行为的监管，建立有效的风险预警和应对机制。
推动医保、医疗、医药协同发展： 建立健全协同机制，形成政策合力，共同推动DRGs支付方式的深入发展。
强化人才队伍建设： 加大相关专业人才的培养和引进力度，为DRGs的落地提供人才保障。
总而言之，我国公立医院DRGs支付方式的改革是一项系统性、长期性的工程。在取得显著进展的同时，也面临着复杂的挑战。只有持续深化改革，攻坚克难，不断完善配套政策和管理体系，才能真正发挥DRGs支付方式的改革效用，推动我国医疗服务体系朝着更加高效、优质、公平的方向发展。
网友意见
本地刚试行，暂时还没有运行情况反馈，但据本科室之前几个月的情况来算还是有少量盈余的。本月试行以来影像科CT和MR开单量明显减少，住院病人预约CT基本当天都能做到。
就说一点体会。控费没意见，医疗过程中确实有不合理的支出，现在医保已经有很多药和耗材降到白菜价了，化疗一个疗程从一万多降到一千多，穷人也能治得起癌了，作为临床医生表示欢迎。但是对于还没降价的耗材比如TIPS支架一个就大几万,啥都不干就这一样东西已经超了DRG对食管胃静脉曲张破裂出血的支付标准，肠梗阻导管一个几千块加上检验也超过了不做手术的肠梗阻的支付标准。有时权重定的很迷，直肠APC比结肠EMR权重高，食管APC比胃ESD权重高，这显然会造成很多不必要的食管直肠小息肉住院治疗。至于慢性胃炎、食管炎、功能性消化不良、肠易激综合征等也给四五千的定额，私以为这样的病根本不该住院，尤其是三甲医院，纯属浪费资源，权重需要进一步降低，或直接不给报(杜绝为了医保报销住院体检现象)。关于几千项合并症和并发症的判定则更是荒唐。
DRG的诞生是为了解决不断上涨的医疗费用，但是DRG本身只是定价，它解决不了低标入院，过度治疗的问题。单价下来了，医院在增加服务数量的情况下，还是能保持业务收入的持续增长。要想让某个产品的价钱下来，那就得让提供者竞争，打价格战。DRG并不能达到让医院之间打价格战的目的。
而DRG的升级版，DIP，很快就要来了，DIP是实实在在的釜底抽薪，它首先确定了一条，医院可以使劲的干，但是医保支付的总额费用不会超支，不可能超支。我今年有一千万医保资金，你就是干出两千万，三千万的活，我还是只给你一千万。你要低标入院也好，过度治疗也好，随你，算你高尚，自掏腰包，倒贴2百为人民服务。这逼迫医院去提高医疗服务水平，越高难度系数的病系数越高，什么感冒发烧，头疼咳嗽，这些小毛小病注定了在系数上会非常吃亏。系数是什么？，系数就是分钱的比例。你看一个病给你算几分，比如肺炎算一分，胆囊切除术算三分，假设你甲今年看了十个肺炎，乙做了10个胆囊切除术，年底清算，医保总记给一百块，分钱的算法是
甲:10/（10*1+10*3）*100=25。
乙理所当然的拿走剩下的75块。
不仅如此，DIP还设计了逼迫医院价格战的规则。每年测算每个疾病的治疗费的平均值。比如都是肺炎，甲医院治疗了十个，平均费用是100，而乙医院也治疗了十个，平均费用是80，那么甲医院因为治疗费明显高于两家医院共同的平均费用太多，就可能超过平均值X%部分被拒付，少付或者其他的处罚，这要看每个地方具体制定的规则。谁的价格更低，谁就能拿到医保更多比例的钱。医院之间就会想方设法提高医务性收入，降低总费用。总费用低于整个地区的平均值，或者接近平均值就能拿到额外奖励，或者更多的分配比例。同时提高医务性收入才能保证总价下来了，但利润基本不变或者小幅度改变。提高利润率来保持利润。医院会从不关心医疗总费用到对价格十分敏感改变。以前的医师只知道专业的角度该用什么药，做什么检查，不必太在意费用问题。以后的医师看病得有计划有盘算，我治疗这个病人用什么药，做什么检查性价比最高。盘算不好，药用多了，用昂贵药，最后的结果一定是总费用超平均值，看病非但不赚钱，还可能亏钱进去。
DIP的风险点在于如果医疗投入不足，但需求旺盛，把供求矛盾甩给医院以后，医院不愿意接会发生很不好的事情。医院会把一些不赚钱的需求全都忽略掉。医生判断是小病通通都门诊治疗，住院要DIP啊。门诊不用。医院会挖掘门诊的盈利能力，可以住院可以门诊的通通门诊，而且要把门诊次均费用推上去，反正门诊费用多半是自费，医保不报销。再有就是疯狂做手术，手术越多，手术越难，利润越大。
DRG也好，DIP也罢，医院，药商，耗材商，设备商都是利益受损者，患者也未必受益。最大的受益者是软件商，这么复杂的计算，流程，不上系统怎么玩？，这么大的需求，软件商赚的盆满钵满的。信息化就是个无底洞。
在DIP模式下，医疗人员以外的人员，软件投入成为了必须品。
第一，要求医院要养一批专业素质过硬的病案编码员，一个病人的疾病，采用不同的首页编码会得到不同的系数。
第二，医院要养一批优秀的会计人员，要做好测算，什么病人收多少，费用控制在多少，才能保证医院的收益最大化。有点数学上线性规划的意思。每个月，甚至每个周对医院的营收进行分析，提供确定发展方向需要的数据支持。
第三，医院要养一批计算机人才，需要大量的信息化手段完成各种测算，统计，文书工作。信息系统跟不上，相当于打仗的枪炮不好使，再厉害的士兵拿着拉栓式步枪和别人自动步枪枪拼，也是拼不过的。
上面这三点，试问，一般的小医院做的到吗？。电子病历系统都没做到全覆盖，有的地方有的医院还在手写病历。DIP了怎么玩？。尤其是一些小规模的私人医院，你让他花几百万买个信息系统，他宁可多招两个退休医师。只有大型医院砸得起这个钱，集团化优势会在这个时候显现。而且，难度系数越高的疾病，分配系数也越高。小医院能治什么难度系数高的疾病？，要有那实力，就不叫小医院了。我估摸着DIP运行一些年以后，一定是小医院半死不活，专做公卫赚钱。区域大型综合医院越做越大，形成行业托拉斯，垄断一个地区的中高水平的医疗服务。几家大医院联合起来，共同推高自家核心病种的分值。DIP每个疾病的平均费用都是根据历史费用来做的加权平均数。一旦形成行业托拉斯，大家就可以心照不宣的把某些疾病的平均费用维持在一个有利于医院的范围内。
我估摸着未来三五年内既懂医学，又懂计算机或者统计学，经营管理的人才进入三甲医院会比较容易。这类人才目前相当短缺。本科毕业想从临床改飞的同志们可以考虑下跨专业考个研究生。没什么后台，靠实力就能进入三甲医院后勤部门，拿着比临床差不了太多的工资奖金，不用倒晚夜班，不用为了进职称下基层，不用去抢有限的几个主治，副主任医师的名额，还作为医院领导眼里的香饽饽。说不定哪天就高升当个副院长啥的。何乐而不为呢？。当然，这也只是我的想象，也许三甲已经有了这方面的人才储备，毕竟人家对政策是很敏感的。
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