美国疫情如此严重，他们的 ICU 还够用吗？一旦「击穿 ICU」怎么办？
ICU 资源，一个动态的战场
首先，我们需要理解 ICU 资源并非一成不变的。它不是一个简单的物理空间数量，而是由多重要素构成的复杂系统：
床位数量： 这是最直观的指标。在美国，ICU床位总体数量是相对固定的，但关键在于“可用”床位。在疫情高峰期，大量非COVID19患者也需要ICU服务，这就导致了供需矛盾的激化。
设备： ICU的核心是各种先进的生命支持设备，比如呼吸机（尤其是高规格的机械通气设备）、体外膜肺氧合（ECMO）装置、连续肾脏替代疗法（CRRT）设备等。疫情爆发，尤其是需要呼吸支持的患者激增，对呼吸机的需求可以说是“成倍”的。
人员： 这是最关键也最稀缺的资源。ICU的医护人员是经过高度专业训练的，包括重症监护医生、麻醉师、呼吸治疗师、重症监护护士（ICU nurses）以及其他辅助人员。这些人不仅要有专业知识，还需要承受巨大的心理压力和长时间高强度的工作。一个ICU团队的配备标准很高，并非简单地增加床位就能解决问题。医护人员的短缺，哪怕只是一个关键岗位的缺失，都可能导致整个ICU运转效率大幅下降，甚至无法正常运作。
药品和耗材： 镇静剂、肌松剂、抗生素、镇痛药物，以及各种监护耗材、插管耗材等，在疫情高峰期需求量同样会激增，供应链的稳定至关重要。
“击穿 ICU”的含义与可怕后果
“击穿 ICU”，用更通俗的话说，就是ICU的容量远远低于患者的需求。这意味着：
1. 等待名单的出现： 患者需要排队等待ICU床位。这本身就意味着延迟的治疗，而对于重症患者来说，每一分钟都至关重要。等待时间越长，患者死亡的风险越高。
2. 床位分配的艰难抉择（Triage）： 当所有ICU床位都被占用，而又有新的危重患者需要时，医疗机构不得不面对“最艰难的决定”——如何分配有限的资源。这通常意味着要根据患者的生存几率、预后等因素进行分诊。这会对医护人员造成巨大的心理创伤，也可能引发社会公平性的争议。
3. 医疗质量的下降： 即使勉强收治了超过负荷的患者，但由于人手不足、设备超负荷运转、医护人员疲惫不堪，也可能导致医疗护理质量的下降。例如，护士需要照顾更多的病人，对每个病人的监测和护理时间就会减少，增加了并发症的风险。
4. 医护人员的崩溃： 长期在高压、高风险的环境下工作，缺乏休息，看到大量病人无法得到及时救治，医护人员的身心健康会受到严重摧残，可能出现倦怠、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）等问题，甚至被迫离岗，进一步加剧人力短缺。
5. 对其他疾病患者的影响： ICU床位和资源被COVID19患者挤占，也意味着其他非COVID19的急症、重症患者（如心肌梗死、脑出血、创伤等）将无法获得所需的ICU救治，他们的生存率也会因此受到影响。整个医疗体系的正常运转会被打乱。
美国疫情中 ICU 的真实情况
在疫情的几次高峰期，美国许多地区的ICU确实承受了巨大的压力，甚至出现了“击穿”的迹象：
部分地区超负荷运转： 媒体报道中经常出现ICU床位爆满、患者在急诊室等待数天才能转入ICU的情况。有些医院被迫在走廊、手术室、甚至临时搭建的场所设立重症监护区域。
呼吸机短缺： 虽然美国政府和企业努力扩大生产，但在疫情最严重的时候，呼吸机仍然是稀缺资源。一些医院不得不共享设备，或者使用非传统的替代方案。
医护人员的“ burnout ”： 大量报道显示，美国ICU的医护人员承受着前所未有的压力。他们不仅要面对死亡的威胁，还要处理海量的患者，而许多人因为感染新冠病毒而减员，使得剩下的人员更加捉襟见肘。许多医护人员因精疲力竭而选择辞职或休假。
跨区域调动和支援： 为了缓解部分地区的压力，联邦政府和州政府会尝试调动医护人员和设备，但这种“救火”式的支援往往难以从根本上解决问题，而且也可能将压力转移到其他地区。
应对“击穿 ICU”的策略
一旦面临“击穿 ICU”的风险，医疗体系会启动一系列应急预案，尽管这些预案都伴随着巨大的挑战和道德困境：
扩大ICU容量：
改造非ICU区域： 将手术室、康复室、甚至普通病房改造为临时的ICU，配备必要的设备和监护。
增加床位数： 加设临时床位，尽可能利用所有可用的空间。
动用“平战结合”的区域： 某些军事医院或具备大型综合救治能力的场所可能被征用。
调集和培训人员：
跨科室支援： 抽调其他科室（如麻醉科、呼吸科、心内科）的医生和护士支援ICU。
临时培训： 对非重症监护背景的医护人员进行紧急培训，使其能胜任部分ICU工作。
引进退休人员或志愿者： 邀请退休医护人员重返岗位，或招募医学院学生、其他医疗相关专业人士提供辅助。
远程支持： 利用远程医疗技术，让经验丰富的专家指导一线人员。
优化设备使用：
共享呼吸机： 在特定条件下，一台呼吸机可以同时支持两名或更多患者（通常是成人患者，且病情允许）。
设备升级和临时采购： 通过各种渠道紧急采购或租借更多设备。
严格的分诊（Triage）策略：
制定明确的分诊指南： 依据现有的医疗伦理和专业指南，建立一套透明、公正的分诊标准，优先救治存活率更高的患者。这需要专业的伦理委员会参与。
动态评估： 对患者的病情进行持续评估，如果病情恶化且预后极差，可能需要将资源转移给更有希望的患者。
限制非紧急医疗服务： 暂停或推迟非紧急手术和治疗，将医疗资源集中用于应对疫情。
结论
美国疫情的严重性，直接反映在对ICU资源的巨大需求上。当病例数持续攀升，特别是重症患者的比例增加时，ICU的容量就如同一个绷紧的弦，一旦超出极限，“击穿”带来的不仅仅是医疗资源的枯竭，更是生命的挽歌和医疗体系的失灵。应对这种危机，需要政府、医疗机构、医护人员、乃至整个社会付出巨大的努力和牺牲，并且在最艰难的时刻，不得不面对一些违背初衷但却“必要”的选择。这暴露了即使是发达国家，在面对大规模公共卫生危机时，其医疗体系的脆弱性和面临的严峻挑战。
网友意见
美国面临的就是医疗资源不足，icu和呼吸机的不足问题，接下来要面临什么情况？
来自NEJM的一篇文章分析了美国接下来遇到的内容。
对SARS-CoV-2病毒R0的估计表明，在流行开始时，每个感染者平均将病毒传播给至少两个人。保守的估计在3个月内有5％的美国总人口可能被感染。来自中国和意大利的有关病例严重度和死亡人数分布的初步数据差异很大。中国最近的一项大规模分析表明，被感染者中有80％无症状或有轻度症状，这一发现表明对高级医疗服务的需求可能仅占总感染者的20％。在感染了Covid-19的患者中，约15％患有严重疾病，而5％患有严重疾病。总体死亡率从0.25％到3.0％不等。易受伤害人群的病死率要高得多，例如80岁以上的人群（> 14％）和并存病的人群（心血管疾病患者为10％，糖尿病患者为7％）。总体而言，Covid-19的致命性要比季节性流感致命，后者的死亡率约为0.1％。
美国疾控中心（CDC）预测在Covid-19大流行期间，将有240万至2100万美国民众需要住院治疗。美国卫生和人类服务部（HHS）曾于2005年制定“全球大流行流感计划”（Pandemic Influenza Plan），其后于2009年H1N1流感暴发后及2017年两次更新，根据该计划及伦敦帝国理工学院的预测模型（对，还是帝国理工）得到了美国流感的情况与COVID-19在美国流行的对比图。
这个表需要注意的是，中度与重度不是传播程度，是病情程度。然后住院人数是按着中国的论文数字估算的，ICU数字是按着帝国理工的模型预测的，死亡数字是按着比较乐观3%估算的。
美国Covid-19疫情在同等程度下，门诊人数与流感接近，但是住院人数与流感情况完全不同。按着COVID-19的轻度情况来算（感染率5%）住院人数将为128万，ICU人数96万；而在严重程度（感染率20%）下，住院人数为512万，ICU人数384万。
那么美国现有的ICU数字是多少？
2018年美国有5198所社区医院和209所联邦医院。在社区医院中，床位为792,417张，急诊科为3,532张，ICU床位为96,500张，其中23,000张为新生儿，5,100张儿科，为成年人保留了将近68,400张各种类型的ICU病床。但是来自美国医院协会的数字显示有85000张成人ICU床位。但是不管怎么算，按着最保守的感染量和最多的ICU数字来算，美国感染人数击穿ICU底线是一定的事情了，两者96万和8万，差距的太大了。
那么除了ICU以外，还有另一个的数字至关重要，那就是呼吸机。川普最近都喊着让汽车公司去生产呼吸机，可见现在呼吸机的紧迫性，那么美国呼吸机的数字现在有多少？
在美国，大约有62,000个全功能呼吸机（充分治疗Covid-19的最严重并发症所需的类型）。据估计，在美国国家战略储备中，大约还有10,000至20,000个待命，还有98,000台呼吸机，这些呼吸机功能不全，但在紧急情况下可提供基本功能，以达到医疗应急标准。对于美国今年能够新生产多少呼吸机现在谁也说不准。
那么我们算算呼吸机大概会有20万个，距离需求也有巨大的缺口，但是NEJM的文章作者特意提到一点，呼吸机可能不是最大的缺口，最大的缺口来自于能熟练使用呼吸机的医护人员。
健康的呼吸治疗师和训练有素的重症监护人员，每天要在三班制中安全操作呼吸机。2018年，社区医院雇用了约76,000名全职呼吸治疗师，其中约有512,000名重症监护护士。加利福尼亚州法律规定，每四名通气患者要有一名呼吸治疗师；因此，这一数量的呼吸治疗师每天最多可护理100,000名患者（每班25,000名呼吸治疗师）。
也就是说，即便有20万的呼吸机，也会有10万的呼吸机处在没有人操作的情况。而且同时刚才里边提到的一个重点是健康的医护人员，现在医护人员的感染率居高不下，虽然没有看到美国的医护人员感染数字，但是按着西班牙，意大利以及中国早期的医护人员感染率来推算，势必会有大批的医护人员被感染，尤其是ICU这种危险地方。那么ICU的操作者势必会有更进一步减员。
那么当大量的患者 压垮医疗体系的时候，即将面对一种无情的选择：把有限的医疗资源，包括ICU和呼吸机在内的这些有限资源，交给那些患者？把治疗机会，留给谁？
宾夕法尼亚大学医学院的伦理学家Ezekiel Emanuel博士等人根据以往针对全球大流行病及其他资源绝对匮乏情形下提出的资源分配建议，以及他们自己以往的研究与分析，提出了四条基本价值原则：
- 将稀缺资源的收益最大化
- 平等对待所有人
- 提倡并奖励具积极意义的价值观
- 优先照顾那些处境最糟的人
利益的最大化可以理解为通过优先考虑可能在治疗后存活时间最长的患者，从而挽救了最多的生命或最长的生命年。平等待人可以通过随机选择（例如彩票）或先到先得的分配方式，尝试平等对待他人。促进和奖励共计价值可以通过优先考虑那些可以拯救他人的人来促进工具价值，或者可以通过优先考虑那些过去拯救了他人的人来获得工具价值。优先考虑最坏的情况可以理解为优先考虑病情最重的人或如果未得到治疗而死亡的年轻人。
作者提出了一个共识，那就是即个人的财富不应决定谁活着或死去。可惜的是从检测时期的情况来看，有钱的人拥有更多的检测机会（比如NBA球星和社会名流）。
作者对于这4种情况，给出了一些建议。
建议1：收益最大化。医疗资源的收益最大化包括两方面：尽可能拯救更多生命，以及治疗后能生存更长久的生命。这是所有专家报告中对价值的共识。执行这一点，就意味着优先治疗那些虽患病但经治疗后可痊愈的患者，而不是那些治疗后难以康复，或是无需治疗即可自愈的患者。
建议2：医疗人员优先。若是医护人员丧失工作能力，所有的患者，包括非Covid-19患者，都将面临更高的死亡率，丧失更多生存年份的生命。同时，给医疗人员优先分配医疗资源也是对他们接受拯救他人的高风险工作责任的认可，并有助于减少旷工现象。
建议3：对于预后相似的患者，应通过随机分配（例如彩票）而不是先到先得的分配过程来调用和实施平等。“先到先得”的分配方式将导致那些更晚被感染的人，往往是更严格遵守公共卫生系统要求保持隔离的人得不到治疗，并且可能使得某些人为了优先获得医疗而主动寻求被感染，比如“麻疹聚会”，而这显然不符合公平分配原则。针对病情相似的人员更应该采用随机分配的原则。
建议4：优先次序准则应因干预而有所不同，并应应对不断变化的科学证据。
建议5：参与研究以证明疫苗和治疗剂的安全性和有效性的人们应优先接受Covid-19干预措施。
建议6：对Covid-19患者与非Covid-19患者一视同仁。分配稀缺资源时，对Covid-19患者与非Covid-19患者应一视同仁。其他紧急的疾病不应该因为COVID-19的爆发而延误治疗。
但是，在现实中，医护人员不光要面对人满为患的ICU，还有可能要面对数量不足的呼吸机。
当医生面对新的病人需要呼吸机，而呼吸机不足之时怎么办？只能从已有的，无法抢救的病人身上撤走呼吸机来给其他病人使用。而那些被撤走呼吸机的病人，几分钟后就会死亡。
听起来是不是很残忍？然而现实就是这样。
哈佛医学院院长George Daley博士等人本月23号在NEJM上发文专门讨论此事。
在不到50年前，撤出呼吸机的行为几乎是被视为谋杀，在伦理学与法学方面都说不通，然而随着近些年的发展，应患者或者患者家属要求撤出呼吸机已经成为了ICU的一个主要死亡因素。但是在很多国家地区，违反患者意志或者家属医院进行拔管操作还是违法行为。
但是在COVID-19流行爆发的地区，医生不得不面对这种情况：为了将资源分配给另一名存活希望更大的患者而撤除已在接受呼吸支持患者的设备。
通常我们面临这种情况时遵循2个原则：
1，征得患者本人或者家属的同意。
2，证明医治是徒劳的，没有希望的。
然而在这次疫情面前，一线的医生无法采用这两个原则来进行决断。没有患者或者家属要求拔管，也没有办法证明治疗无效，在平日的时候很多呼吸机治疗都是需要维持下去的，而在这个时间段只能选择撤除。
尽管在长期缺乏基本ICU护理的国家中这种情况可能并不罕见，但对于大多数在资源丰富的国家执业的医生而言，这是前所未有的问题。意大利的报道称医生们“由于他们必须做出的选择，而在医院的走廊里泣不成声。”
对于以救死扶伤为己任的医护人员，要求他们撤除患者的呼吸支持给他们带来的痛苦绝不可低估。部分临床医生甚至可能会因精神重创从而身心衰弱无法继续支撑。
哈佛医学院院长George Daley博士等人呼吁设立医疗分诊委员会（triage committee ），由德高望重的医生团队组成。委员会成员不直接参与患者治疗，而是负责对患者状况进行评估，决定启用呼吸机的优先次序，以及对患者状况再次评估从而决定是否撤除呼吸支持以用于其他患者。
而医护人员可依然保持传统的竭力救治患者的身份，包括在对委员会的决定提出上诉。委员会成员也将担负向家属沟通医疗决定的责任，所以需要委员会能准确的传达出信息，以及要求他们有与家属沟通的能力（有点像国内的医务处）。
尽快成立医疗分类委员会，可极大缓解医护人员将面临的情感、精神及生存负担。尽管某些人会谴责医疗分类委员会为“死神小组（death panels）”，但委员会的职责与目标却恰好相反——在前所未有的危机中拯救尽可能多的生命（their goal would be to save the most lives possible in a time of unprecedented crisis. ）。
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