疑似骨折做CT这个合理吗？ 第1页

很有意思的话题，患者和医生，有时候很难理解对方的立场和逻辑。这也反映出我们的临床，理想和现实的冲突有多深远。

理想状态下，医生最简单的做法当然是一切按照常规和指南做

不是所有损伤都要拍片。欧美国家急诊科的常用依据之一是渥太华膝关节原则。一个有训练有素的医生，凭借病史和体检，可以相当有把握的判定创伤的程度，并不一定需要额外的辅助检查。连普通X光都不需要！

如果真的要进拍片检查，美国放射学会针对膝部损伤推出过指南(https://acsearch.acr.org/docs/69419/Narrative/）。只不过，和这里大多数同行的意见相反，美国人的看法是，首选检查还是普通X光！根据X光结果或者病史体检发现，进一步检查才会考虑CT或者磁共振（MRI）

怎么样？看起来都有理有据，洋洋洒洒67篇参考文献又科学又实锤，病人肯定要问了，那为什么医生还一上来给我开CT甚至一堆检查？你们还不是要坑钱？

因为在实际临床中哪有那么简单的好事！

如果指南只是简单的Yes or No，那电脑都会看病了，何必要培养一堆苦逼的医生呢？

打开指南看全文，画风是这样的：

首先，指南按照病人的病情，损伤机制，体检发现，指南分了几大类情况。

随后在各大类中，对不同的影像学检查进行了分级推荐，1分是最不推荐，9分是最为推荐（合理）。

原来影像学检查不是要么普通平片要么CT那么简单。是不是要用磁共振，用不用造影剂，要不要血管造影，甚至还有核医学检查、超声这些检查都是可以用的。一般人看到这里已经晕了，不是影像/骨科专业的我也不免头皮发麻。这还只是几大张总结表格的一部分，文字部分我直接放弃截图了。

所有指南对医生既有用也没用。检查本身充满了局限，没有一种检查100%敏感（不放过坏人），也做不到100%特异（不错杀好人）。

而且所谓的打分是起草指南专家的集体智慧（或个人偏见），9分固然可以理解成最优推荐，可7分和5分又能差在哪里？

专家们也非常严谨地承认了，我们67篇文献中14篇质量不错，其余呵呵。诊断虽然要靠基本法，但是医生的个人经验和决定权也是很重要的。

所以对许多中国医生来说，为什么大家都不约而同的选择了CT也不难理解了：CT做起来很快（相比磁共振），敏感性很高（相比X光，针对骨骼），而且中国的CT其实已经非常便宜了。正侧位拍X光也要上百，400就能做CT。一次性做CT以免重复x光，省掉医生的麻烦，也省掉病人的麻烦。

这是个结合各种因素后的理性选择（虽然从全局角度，未必是最合理最经济的选择）

还有一个问题，就是所谓防御性医疗的问题

防御性医疗是指医务人员为了减少医疗风险、保护自我而实施的偏离规范化医疗服务准则的医疗行为。
与常规医疗行为相比较，防御性医疗具有以下几个特征：
　　(1)非必要性。防御性医疗行为发生于常规诊断、治疗的过程中，但与一般情况下医生根据患者临床症状而进行的合理检查、治疗行为相比是多余的。
　　(2)隐匿性。防御性医疗行为与常规医疗行为之间的界限有时难以区分，对于非医学专业人员的患者更加难以识别。甚至有时表面上是为患者着想，而实际上是在规避医疗风险，使患者自身形成误解，更不易发现防御性医疗行为。
　　(3)保护性。防御性医疗本质上是医生或医院的一种为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的自我保护性行为。
　　(4)可诉性。医务人员或医院不适当地适用防御性医疗对患者合法权益的侵害．后者可以通过诉讼途径要求医方赔偿进行救济。

我想，这才是广大医生不约而同选择CT的最重要原因。

防御性医疗不但是中国的问题，而且是全世界临床医学的普世问题。其他国家没有那么多医闹，但是尤其美国有发达的诉讼文化。医生虽然没有性命危险，一旦出现医疗不良事件，各种赔偿和保险问题严重时完全可以让医生丢掉饭碗。

为了减少医疗风险，可有可无的检查，医生会倾向于开；有争议的治疗，怕风险怕并发症，则会倾向于不做（也是为了防止不必要的伤害）

我自己是医生，但最近也做了一次病人。因为一点皮肉伤跑到自家医院。骨科同事见了我，跟我”商量”了下诊疗方案。我只想早点伤口探查一下缝合了事：“也不用抽血拍片了吧”。骨科主治说没问题。然而10分钟以后对话就变成了：

“要不拍个X光吧”

“要不抽个血看下CRP吧，我担心感染”

“急诊要探查不是最合适，还是去手术室做”

然后回头就和实习医生开了一堆血液检查，血常规、肾功能、凝血功能、膝X光……我一个从来不得病的男青年，开的检查赶上了70岁老爷爷（类似我这样的情况，麻醉术前许多检查并非必须）

刚想“抗议”，结果骨科主治直接回我一句：知道你们麻醉科平时多overkill了吧。

这话我还真没法反驳。我们自己在开麻醉术前检查时，为了小心，总是往最坏的情况做打算，往往要求许多价值可疑的辅助检查。这就是过度防御的毛病。

医生对医生尚且如此小心。医患双方的不信任，只会让防御性医疗更加严重。

希望这些对题主有一点解惑的帮助。

“患者拒绝行ct检查”

你签个字就行啦

现在无纸化办公

医生开啦ct你不交钱不去做就行啦

没人逼你

电脑上也有保存这医嘱

医生也省心省力

———更新——

没想到竟然呢会有60多赞

其实呀我以前也科普下医学知识

不过被人怼过“黑心”

说个笑话给大家听

你知道以前普外科做得最多的手术是什么吗？

猜猜呀

阑尾炎？胃穿孔？肠梗阻？还是什么？

我告诉你叫“剖腹探查术”

顾名思义就是什么都没搞清楚

切开你的肚子探一探查一查 搞清楚啦什么情况下给你治

为啥？？？？

因为那时没B超没X线最主要是没CT没MRI！

分享前几天的一个病例：

一个80多岁的老太太，也是和题主一样，摔了跤，随即出现头晕，恶心、呕吐。

起初家里人挂的是急诊外科，外科大夫发现老太太呕吐频繁，且未见明显外伤。

建议其先到隔壁内科就诊。

来我这儿，先给量个血压，左右手都是80/50mmHg，觉得不对。

一问家属说老太太还有高血压史。

那现在这血压不好解释啊。赶紧找了轮椅把老太太拖到对面抢救室里。

患者及家属此时说：我就是头晕你快给挂点头晕水啊，弄抢救室里干吗？

我告诉他们老太太这血压忒低了，得先稳住血压再找原因。

家里人又说了：老太太早上没吃饭，又吐了那么些，血压肯定低啊！

逻辑自洽的让我无言以对。。。

好在家里嘟囔归嘟囔，还是一起帮着把老太太送进了抢救室。

再一量血压，好嘛，70/40mmHg。

急诊六字真言：

先开枪，后瞄准！

开通外周静脉扩容！

锁骨下静脉置管扩容！

（患者诊断不明，故没敢贸然上血管活性药）

这时再详细问病史，老太太有冠心病，高血压，未规律服药。

发病以来主诉仅为头晕、呕吐，无胸痛，无背痛，无腹痛，无呕血，无黑便。

这时一些POCT结果纷纷回报，血常规、心电图、血气、心肌损伤标志物均未见明显异常。

也就是说，老太太没有贫血，不像心梗，低血压仍无法解释。

此时，经过扩容，老太太血压来到了100/70，生命体征稍稍平稳了。

于是，我建议外出完善CT检查，而且是头颅+胸部+上腹部CT

患者家属一听又炸毛了，说老太太头晕你给我把全身ct扫一遍？！你会看病？？？

我只能微笑。。。深呼吸。。。默默从一数到十。。。

数到三的时候一拳揍到家属脸上，他们肯定想不到～（划掉）

耐心和家属解释，目前低血压原因不明。

头颅ct是要排除脑血管意外、脑部占位等可能。

胸部ct是为了明确有无心肺及相关血管问题。

上腹ct是为了排除有无腹腔脏器出血。

还好家属里有明事理的，同意了检查。

放个胸部ct的图：

看到那几条若隐若现的白线木有？

看不清？那我们来增强一下：

那么，介四嘛？

主！动！脉！夹！层！！啊！！！

还tm是Standford A型夹层啊！！

传说中每小时增加2%死亡率，48小时羽化飞升的凶残疾病啊！！！

简要来说这病是主动脉撕裂了，从心脏出来就撕裂了。

就好像你某天无聊，拔了下手指甲边边上的一个倒刺，结果皮肤一路撕到了肚脐。。。

老太太之所以晕厥，考虑应该是头臂动脉产生撕裂或压迫所致。

同时CT提示心包积液，低血压不排除为此所致。

所以，你说，医生让你做个CT，合理吗？