如何看待新研究称「红肉未必不健康」？我们还应不应该少吃加工肉类？ 第1页

时间有限，大概写一写，如有错漏之处，望各位同行不吝斧正。

太长不看版总结：

• 这篇研究本身是同一团队一并发表的其他四篇研究的总结，并且声称自己是一份“指南”。但是，它本身具有一些不可忽视的明显的局限性，而且对证据的解读也不够准确。
• 因此，这篇研究的效力尚不足以使现有的膳食指南作出与之对应的更改。
• 如果少吃红肉（尤其少吃深加工的红肉）对你来说并不是什么特别不可承受的负担，那么这一饮食建议仍然是值得实践的。

以下正文，如果需要跳着看，看每个黑标题下的“小结”即可。

效应量评价部分，通过呈现每年风险，缩小了实际效应的感官感受

这篇研究的一个主要论点是，少吃红肉带来的保护效应小，每年只能保护一千个人中的几个人。

但其实，这样的数字呈现方式是有迷惑性的。

众所周知，癌症和心血管病本身，单看以年为单位的发病率，其实感官感觉并不高。例如，根据IARC的数据，美国2012年的癌症发病率男女合起来大约是300/10万^[1]，也就是说每年大概一千个人里面才有三个人会得癌症。

那么，为什么我们觉得这一辈子会遇到不少人得癌症呢？因为癌症并不是这一年你躲过去就完事了，而是今年躲过去还有明年，明年躲过去还有后年，因此从概率上来说，是每一年都要被迫买一次恶之彩票。事实上，根据美国癌症研究所的估计，一个美国成年人（不论种族）的终生癌症确诊率为20.23%^[2]，这个数字是前面每年那个千分之三的67倍。

因此，当我们回过头来看这篇研究当中的估计的时候，就不能单独着眼于研究本身所举出的每年减少的那寥寥几例/每1000例的保护数，而应该看相对危险度本身。

如果你采取和原研究中相似的算法，只是把每年的发病率换成终身发病率，你就会发现，即使每周少吃300g红肉（平均下来每天少吃不到一两）只能实现如目前队列研究所提示的10%的风险下降（RR大约0.9左右），我们也能让1000个人里那本来要得癌症的300个人里拯救30个人。

• 【小结】

考虑到少吃两口红肉这件事实施起来的难度和成本并不比某些吹得天花乱坠的早期诊断手段高，而后者拯救病人的效果甚至还不一定有如前者，少吃红肉能带来的这一10%的保护效应量，其实并没有题中研究的原作者所说的那样不值一提。

随机对照试验部分，过于依赖一篇并不十分切题的研究

这篇研究本身，大体上是基于对过去证据的系统综述和meta分析来作出决定的。由于系统综述的本质是对被纳入的证据的总结，因此，仅仅是纳入/排除不同的研究，做出的总结结果就能够有非常大的差异；同时，由于meta分析本身会按照研究的样本量加权，因此本质上最后合并分析得到的结果会非常明显的受到大样本的研究的影响。

而这篇研究所依赖的随机对照试验当中就出现了样本量不对等的情况：

因为表格有好几页，就不挨着截图了。

这篇研究在随机对照试验的部分，一共纳入了12篇研究，其中单组样本量小于20的有3篇，单组样本量20-110的有6篇，还有2篇单组样本量一千多，然后直接就是单组样本量2~3万的WHI研究。

• WHI研究样本量过大，在现有算法下，可能会掩盖其他所有研究的结果

WHI这种样本量30倍甚至上百倍其他所有研究的超级大体量的研究，在经过基于算术平均数的加权算法之后，基本上就能掩盖其他所有研究的结果了。

也就是说，最后的结果虽然是12篇研究合并加权，但实际上因为这篇研究的权重就占了90%以上，最后结果可能很大程度上都是这单独一项研究的结果的体现。

理论上我们有一些数学方法来修正这样的问题，但是我搜了一下没有在原文搜到关于权重（study weight）的论述。鉴于他们采用的应该就是剂量反应meta分析，而这个分析的R包“dosresmeta”默认采用的也就是简单的合并所有样本点到一个坐标系上再重新拟合，那么这个效应应该是没有被避免的。

• WHI研究的方法学并不够理想，其阴性结果并无太大参考价值

如果WHI是一篇非常精确地切合需要的研究，那其实也就罢了。但问题的关键是，WHI本身是一个降低脂肪供能比的试验，在它当中实现的红肉摄入减少的结果实际上只是降低脂肪供能比的一个连带效应。因此，除了红肉摄入出现了改变，还有相当多的其他食物的摄入量也会出现改变。

我们系的营养流行病学教授Prof. Jakob Linseisen，作为前EPIC研究的德国区负责人之一，和WHI研究相关的研究者也有紧密的交流。据他上课时候的介绍，WHI在指导低脂饮食的时候，没有着重强调用什么替换脂肪留出的缺口，导致相当一部分人群使用了精制碳水化合物来替换。近年来，精制碳水化合物被最近的研究发现可能增大心血管病风险，因此大家私下猜测，这一情况可能也掩盖了WHI研究中减少饱和脂肪摄入带来的保护效应。

另外，WHI这项研究结果令人失望（低脂饮食对减少心脏病发病并无明显裨益），也可能是饮食依从度不高导致的，因为在一些WHI的结果报道中，人群吃着低脂饮食，血脂却没有怎么下降^[3]。鉴于低脂饮食有明确的降低血脂的作用，这是非常明显的饮食依从度不高的证据。如果饮食依从度不高，那么观察这一干预有什么效果也就无从谈起了，最后的阴性结果自然也就失去了参考价值。

• 【小结】

因为过于依赖单一的一篇不太有参考价值的研究，这一组研究中基于随机对照试验的研究所给出的关于效应不显著的结论是不够可靠的。

队列研究部分，对大量队列研究的结果的评价过低

除了随机对照试验的回顾，这篇研究也做了对既有队列研究的评价。但是遗憾的是，由于他们使用了针对药物临床试验所设计的GRADE评价标准，也即，并不适合基于食物的膳食指南所参考的自然环境相关暴露因素的研究类型^[4]，这导致绝大部分队列研究都被评价为低质量或者非常低质量。

但实际上，这些队列研究本身的质量并不差，其中提供了大部分数据的EPIC等研究，更是常发表在营养领域乃至医学综合领域的顶级期刊上；此外，这篇研究中主要认为削弱质量的问题，也主要在于没有随访期间的重复测量，但目前并没有足够明确的证据证明，在短短10年间，EPIC研究所在的欧洲地区，一个并非处于经济高速增长状态的地区，人群的饮食习惯会发生永久、长期、大面积的明显的改变。

在这种浓重的“营养流行病学研究跟药物临床试验比就是辣鸡”的有色眼镜下，即便这些队列研究给出了高达10%的风险减少的估计，这篇研究的作者最后的“人话解释”也依然只写着“我们并不确定少吃红肉有什么用”。这不得不说是一种跨专业的傲慢。

• 队列研究是营养领域高质量证据的务实选择

因为人类饮食相比单纯的药物而言过于复杂，以及要想改变人类生活习惯需要牵涉的方面过多导致长期尺度下的行为改变难度极大，所以，数学意义上理想的随机对照试验，甚至只是目前药企做药物试验那种级别的随机对照试验，在营养领域，都是非常难在尊重赫尔辛基宣言以及受试者自由意志的前提下得到充分实现的。

所以，某种程度上来说，这篇研究的作者戴着“营养流行病学研究就是辣鸡”的有色眼镜来歧视我们，其实也占了那么一点点道理——但对于形成饮食建议而言，这样的看法并没有任何实际意义上的帮助。

因此，在证据等级金字塔最顶端的证据几乎没法实现的情况下，即便位处次顶级的高质量队列研究可能仍然面临残余混杂（residual confounding）带来的虚假联系的可能性，它仍然成为了我们目前指导人类膳食的务实的选择。

• 队列研究具备提供疾病风险信息的能力

队列研究唯一的问题在于，由于残余混杂的可能性存在，我们并不能确定让拥有X特征的人没有X特征之后，他的心脏病风险会不会被降低。但是，由于它规定了暴露一定发生在结局之前，它是可以实锤“具有X特征的人，患心脏病风险更高”的表述的。

如果能够结合Hill标准，排除了合理的混杂因素、能够观察到明显的剂量反应关系、有合理的生物学机制解释等，在一定条件下证明X特征不太可能是混杂因素，那么队列研究也是可以成为好的证据的。

• 【小结】

研究中纳入的队列研究，质量并非如作者所形容的那样不堪。如果不分青红皂白，将这唯一务实的证据来源所提供的信息一并当作垃圾倒掉，就是对全人类的健康的不负责任。

总结

总的来说，这篇研究没有添加新的信息，也并不能改变现有的膳食指南推荐。在可以接受的情况下，为了健康考虑而少吃一些红肉，仍然是值得尝试的。

后记

1971年，当弗雷明翰心血管病研究（Framingham Heart Study，FHS）的流行病学家们开始报道高血压增大心脏病风险的时候，由于当时的医生普遍坚信“高血压是年老者的正常生理代偿”，且认为“观察性研究是没有试验有说服力的”，因此所有的高血压病人都得不到及时的抗高血压治疗。

经过整整六年的据理力争，FHS的流行病学家们才终于在1977年的时候让主流医学界接受了这一个现在已经是常识的事实。

我们不知道，在这发现未被接受的6年期间，有多少人因为继发于未受控制的高血压的心血管疾病和脑卒中而白白死去。

虽然膳食和心血管病/癌症的关系不一定和高血压和心脏病的关系一样实锤，但是，作为现代的流行病学工作者，我们只知道，诸如含铅汽油和癌症、高血压和心脏病之类的历史告诉我们，当我们已经有证据能够有比较好的把握提示“可能有风险”的时候，即便证据并不是板上钉钉无可翻案的实锤，如果尝试干预一下并不会造成太大的代价，那么这些就是值得告诉公众的。

毕竟，即便最后没有实锤，鉴于改变的代价并不高，其实也没有造成太大的麻烦；而如果一旦实锤了，受益的就是成千上万人的健康。

我们无意成为饮食警察，我们只希望通过我们的研究结果，让人类能尽可能在饮食选择上作出知情后的决定（informed choice）。因此，如果少吃红肉对你来说是莫大的痛苦和负担，那么现有的证据可能并没有锤到能让你强忍着吃不到肉的抑郁和痛苦也要不吃红肉；但是，如果你是吃不吃肉、吃什么肉都无所谓的人，那么，尝试少吃一些红肉，就目前的研究证据来看，为了长期健康，仍然是值得一试的。

感谢你的阅读。

参考

1. ^Cancer Incidence In Five Continents - IARC http://ci5.iarc.fr/CI5plus/Pages/table4_sel.aspx
2. ^ https://seer.cancer.gov/archive/csr/1975_2014/results_merged/topic_lifetime_risk_death.pdf
3. ^ Forouhi, N. G., Krauss, R. M., Taubes, G., & Willett, W. (2018). Dietary fat and cardiometabolic health: evidence, controversies, and consensus for guidance. Bmj, 361, k2139.
4. ^ Blake, P., Durao, S., Naude, C. E., & Bero, L. (2018). An analysis of methods used to synthesize evidence and grade recommendations in food-based dietary guidelines. Nutrition reviews, 76(4), 290-300.