长期卧床会对人体带来什么样的改变？ 第1页

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最近连着处理了两位老年人长期卧床后出现的问题，让我感触颇深。第一个是表哥99岁的曾祖母，以前身体非常硬朗，可以自己做饭，还可以偶尔出门散步，一年多以前失明以后便每天呆在自己的小屋里，连坐轮椅出门都不愿意，虽然子女照顾得很细心，但是老人家还是每天躺的时候比坐的时候多，一周以前突然左侧上臂疼痛，肩部及肘关节活动受限，查体未见明显骨折征象，老人家疼得不停流泪呻吟，家人也非常着急，连夜请我去看。第二个是我爱人90岁的爷爷，也是身体非常好，每天可以杵着拐棍走一趟公园和图书馆，两周前突发上腹痛，行胆囊切除术后第五天开始出现夜间反复高热，连着三天都是晚夜间持续高烧到三十九度，把我岳父他们一家人吓得够呛，一度到了洗遗照准备后事的地步。

以上虽然一个是在家的老人，一个是术后的病人，但都是典型的老年人长时间卧床引起并发症的例子。虽然公众都对“生命在于运动”持有朴素的认同，但是绝大多数人对于长期卧床的风险，尤其是对老年人的危害认识还是不足，大家总觉得，老年人瞌睡多是正常现象，只要能吃能睡，多躺一下似乎并不是坏事。对于手术后的病人，很多人更是认为需要“静养”，生怕一活动就引起能量消耗、伤口崩裂，最好就是安安静静地躺在病床上一直到出院。

实际上，上述认知是很有问题的，其根源就在于大众对于长期卧床可能导致的风险认识不足。长期卧床可谓老年人的“无声杀手”，主要可以引起下列并发症：1. 坠积性肺炎；2. 深静脉血栓；3. 褥疮；4. 骨质疏松、肌萎缩、足下垂等运动系统改变。以下逐个简单介绍其发病机制和预防措施。

1. 坠积性肺炎

长期卧床患者的呼吸肌发生废用性萎缩，无法完成有效的咳嗽动作，同时支气管、气管内表面具有自净功能的纤毛结构摆动减弱，肺部发生感染后气道分泌物量大大增加，在重力作用下积聚于下肺部引起感染，这也是为什么坠积性肺炎早期多见于下肺野的原因。由于老年人常有肺大疱、支气管扩张等呼吸系统结构性病变，这些地方的感染灶更成了抗生素难以攻陷的“坚强堡垒”，坠积性肺炎一旦发生，即使动用高级抗生素和纤支镜吸痰，身体基础条件、医疗护理水平强如车王舒马赫，也相当难以治愈（舒马赫情况不容乐观再患肺炎 家人坚信其将恢复-人民网）。

肺炎，图片来源：Elton John Hospitalized with Serious Respiratory Infection

关于预防坠积性肺炎，我个人的体会是家属树立正确的护理观并落到实处至为重要，虽然医院里也有排痰机、雾化器这些设备，但是在治疗时间上往往难以得到保证，按国内的医疗资源配置现状，与其等忙碌的护士同志匆匆来做几分钟，还不如家属每天定时多次徒手拍背的效果来得确实。正确的拍背手法非常关键：五指并拢、掌指关节微屈、掌心内凹，拍击时大小鱼际与指腹与病人的背部接触，掌心与背部之间的空腔可以产生最大程度的共振。从下往上，从外周向中央有节奏叩击，要保证足够的力度并在拍背向病人示范如何咳嗽。理想的拍背效果是能够帮助患者排出气道分泌物并使静卧时扩张不足的肺叶充分舒张。

2. 深静脉血栓

肌肉的挤压是静脉血液流回心脏的主要动力之一，而长期卧床患者的肌肉萎缩，腿部静脉血液流动缓慢，加之吸烟、饮酒及有基础疾病者血液多处于高凝状态，极易在腿部静脉内形成血凝块及血栓。早期主要是患肢出现肿胀、疼痛，严重者出现肢体坏死，而深静脉血栓最大的危害还是栓子脱落后随血液进入肺部引起肺栓塞——猝死的重要原因。

深静脉血栓与肺栓塞，图片来源：VTE - Deep Vein Thrombosis & Pulmonary Embolism

预防深静脉血栓的措施主要是间断将下肢抬高、肌肉按摩和穿戴弹力袜等外部压迫设备（已明确或疑似有血栓形成的禁用上述措施！）促进血液回流，辅以戒除不良生活习惯、遵医嘱使用抗凝药物等措施。肌肉按摩的手法是用双手环状挤捏肌肉，从小腿逐渐按摩至大腿上段。弹力袜应当像下图中这样包裹住大腿部分并从下到上具有弹性梯度，同时袜口处不应勒得过紧，否则会适得其反。对于可以下地活动的老年人，鼓励下床走动更为重要，因为走动时自身腿部全部肌肉的节律性收缩对于血液回流的促进作用显然优于任何外部处理措施。

卧床患者穿弹力袜预防深静脉血栓（这腿型不要太好看……），图片来源：http://www.dhphomedelivery.com/tedhealthcare.asp

3. 褥疮

很多自己无法翻身的病人，如果护理稍有不善，肘关节、足跟和骶尾部等躯体受压部位经常可以看到大片大片惨不忍睹的褥疮（心理承受能力佳者可以Bing相关图片），临床上一般将褥疮分为四期和一个难以分期的阶段，浅者仅有皮肤溃烂，严重者深可见骨。褥疮形成的主要原因是局部软组织长时间受压后组织缺血缺氧坏死、皮肤表面潮湿、污染和营养不良。

褥疮的分期，图片来源:What is a Decubitus Ulcer? Decubitus Ulcer Lawyer Info。

褥疮虽然看上去不像坠积性肺炎、深静脉血栓那么要命，在临床工作中却是比前两者更让我头痛的问题，因为褥疮一旦形成并合并创面感染，即使是在医院里能保证创面清洁和定时换药的前提下，愈合也极其困难，康复的时间往往以周甚至月计。因此褥疮治疗的重点主要在于预防和早期发现并处理。对于翻身困难的卧床病人，应勤更换内衣、温水清洁皮肤、定时改变体位（有条件者应每2-4小时翻一次身），避免局部长时间受压，存在营养不足者应分析是给予量不足还是机体摄取不够而有针对性的进行纠正。对于已经形成的褥疮，要清除创面感染、坏死的组织，然后保持其清洁、相对湿润，创造有利于肉芽组织生长的局部环境。需要重点指出的是，按摩骨突部位、创面涂抹各种药膏等措施并不能减少褥疮的发生或加速其好转，甚至可能起到反作用，因为其加重了局部皮肤的受压和缺氧情况，也不提倡用碱性皂液等彻底清洗皮肤，因为其可能破坏皮肤表面的正常保护层。气垫床有一定效果，个人觉得不如勤翻身效果来得确实，不建议个人和家庭购买。

4. 运动系统退行性变

人体的骨骼、肌肉、韧带等系统一旦长时间没有外来应力对其进行刺激，就会发生废用性退化。在骨骼表现为骨量流失、骨质疏松，在肌肉表现为肌萎缩，单独拿出来讲都是一篇大文章，加上这方面知乎上的健身大牛讨论得也相当多了。首先重点说骨质疏松是因为：（1）公众对运动预防骨质疏松的认知不足；（2）骗子喜欢用骨质疏松来忽悠老年人购买各种补钙的保健品。骨质疏松和激素水平、基础疾病等密切相关。在基础预防方面，2011年中国《原发性骨质疏松诊治指南》建议的每日钙元素总摄取量为1000mg，维生素D为400-800IU（10-20μg），确诊骨质疏松的患者可适当加大，但不建议盲目购买市面上各种吹嘘有补钙功效的保健品！双膦酸盐类药物可以降低骨质疏松性骨折的风险，国内指南和2013版英国抗骨质疏松指南等均将其列为一线药物（药物干预针对的是骨量低下、高风险或确诊骨质疏松的患者，需遵医嘱服用）。

足下垂是另一个长期卧床者常见的病变，尤其多见于中风后神经功能障碍者，由于支配神经病变、肌萎缩、韧带松弛等因素共同导致足处于跖屈位且完全不能主动背屈与内、外翻（是不是很难懂，看下图就明白了）

足下垂，图片来源：http://www.thefootguy.ca/services/nerve-issues/drop-foot

足下垂可以通过佩戴下图中护具得以预防和一定程度的矫正，实际上临床工作中我们都是叫家属把两块长度可以覆盖足底和小腿的木板按夹角90度钉好，再钉上一双半硬底的布鞋，给病人穿上，方便又省钱，哈哈。

足下垂的矫正。图片来源：http://imgarcade.com/1/foot-drop-brace/

除了以上说的几个主要并发症外，长期卧床还容易出现便秘、泌尿系感染等并发症，因为相对上述问题它们并不仅仅见于长期卧床者，这里就不展开说了。

最后强调一下，对于长期卧床者，基本护理思想都是：如果患者有活动能力，应当尽可能创造条件（在床边、墙壁安装扶手等）以鼓励其活动，如果完全无法活动，也应该避免患者长时间处于静止不动的状态！

回到开头那两个病例，99岁的老奶奶死活不去医院，由于体查没有明显的骨折征象，考虑急性肩周炎的可能性比较大，给予非甾体抗炎药口服3天后疼痛明显好转。90岁的老爷子那边，经过与主管医生沟通，及时改成了某高档抗生素，并且继续坚持拍背、雾化等理疗（自己买了雾化机），当晚发热最高温度和持续时间都明显好转，次日起未再发热，每天2-4小时拍背一次，要求陪护的家人早中晚都扶着他在病房走廊里提着引流袋走至少一个来回，现在已经顺利出院。

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