有没有哪些前辈踩过的坑要分享给医学生? 第1页

坑？我分享个具体的病例好了。

同行们当病例看，非专业人士当故事看。

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某日我正常出门诊时来的病人。

男39岁，主因“腰痛4日”就诊。

4日前患者练瑜伽时腰部与瑜伽器材轻微碰撞，当时未觉特殊不适，次日晨起后出现腰痛，位置偏左侧，无活动受限，可正常生活工作(能跑能跳能倒立)，仅部分特殊动作(比如坐位直腿抬左腿)可诱发出疼痛。自行考虑软组织损伤外用膏药后症状有所减轻但缓解不彻底，为求快速缓解症状(以便准备周末篮球比赛)遂就诊。

查体直腿抬高试验双侧阴性，4字试验阴性，双下肢肌力肌张力减反射正常。腰椎各棘突处无明显压痛叩击痛，L3左侧轻叩击痛，无压痛。

腰背部我反复查了好几遍，真的没有明显压痛点，L3左侧那个轻叩击痛患者自己描述就和腰扭了或者磕了一下皮下青一块的那种疼痛感类似，所以他才贴的膏药。

我坐回位置上，问旁边两个跟诊的实习生：看了这么多了，这个患者你们觉得应该怎么处理？

实习生甲：软组织损伤？

实习生乙：关节紊乱？稍微调一下？

患者：反正应该没啥大事，我打球经常出现这种情况。

我摸了摸额头淡定地说：确实可能没啥大事，但是这种情况吧，首先得排除腰椎横突骨折。

他们仨：啊？不至于吧？

我说：第一，有外伤史，不是自己扭的而是外力撞的，虽然很轻微。第二，局部有叩击痛，虽然也很轻微。大哥咱听话，拍个片子没多少钱，看一下咱就踏实了对不对。

患者虽然将信将疑，但还是听话的去拍了个片子。

拿回来一看是这样的：

我给他们仨指着那个耀眼的骨折线说：L3那里这么明显的骨折线，这有没有专业知识都能看出来了吧。。。

患者此时仿佛如世界观崩塌一般，像泄了气的皮球一样坐在旁边不知道说什么好，不断念叨着“我去，这样都能骨折，怎么这样都会骨折”。

我安慰他到：别急，现在再去拍个ct，看的更清楚一点。

患者问：是不是有可能因为平片看的不清楚，拍完ct看清楚了其实没骨折？

我：基本没这个可能，我是怕你其他地方还有骨折。。。

患者垂头丧气地去拍ct了。

回来看是这样的：

L2L3L4三个横突均有骨折，还有点移位，应该是这几天一直没停止运动导致的。

是的你们没看错，这是一个能跑能跳能打球能倒立活动没有任何受限只是轻微腰痛的病人的片子。

患者胳膊撑着脑袋趴在我的诊桌上生无可恋的样子。

我留他在屋里怀疑人生，让两个实习生安抚安抚他，我自己去请示主任处理骨折。(我是针推出身的，主任正经骨科出身的)

其实，当时这例也是我自主出门诊以来第一个首诊新鲜骨折病例，居然就是这么坑爹的。。。

患者走后，俩实习生问我是怎么看这么准的，这种情况他们怎么也不会想到骨折的，毕竟只是被瑜伽器材轻微的咯了一下。我说因为前几天刚见过一个。。。

确实在当时的前几天，有个主任临时借我的诊室看几个病人，我在旁边一边给患者做治疗一边在听着，其中有一个腰痛2周不好的，症状也不重，原因是和朋友坐在台阶上聊天时向后伸个懒腰，腰部轻轻挤在了后边的台阶上一下。那个主任一查就觉着有问题，去拍片子吧，一看就是横突骨折。

我把这个病例记住了，没想到没过几天就用上了。。。

正聊着，进来一位年长的老师，告诉我们他处理过的印象比较深的两个腰椎横突骨折的病例，一个是手机放在床上没注意直接躺上去了腰咯在了手机上，还有一个是电视遥控器放在沙发上没注意直接靠上去了腰顶在了遥控器上。。。。同时这些人事后查过骨密度都没什么问题。。。

我们的世界观再次被刷新了一下。。。

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这就是临床，事情总会往意想不到的方向去发展，并且发展方向也很少按照教科书或者临床指南的方向去走。。。

所以我总说在临床这里，读书一年不如实习一个星期有用，学西医就得踏踏实实跟查房积累病例培养思维，而不是玩命翻临床指南和科研前瞻，学中医就得踏踏实实跟老师出诊积累经验观察各种不同的病人，而不是玩命背书，都没有捷径可言，临床经验才是王道。

我们一般概念里应力性骨折应该是一些暴力，撞击，车祸这些，而事实经常给我们致命一击的是瑜伽器材手机遥控器这些不起眼的东西，你回头分析发现，这是很简单的道理，但反过来当你临床遇到问题能不能想到这些又是另一回事了。

临床思维和科学思维不同，甚至是相反的。

科学思维讲的是如何把针扔进海里，临床思维练的是如何从海里捞针。

还听过一个病例，阵发性胸痛，发作不典型，多数人能想到的有关系的没关系的什么都查了，心肺胃肝胆胰脾肾能想到的查了，冠脉造影的做了，胃肠镜查了，一点异常都没有，试验性治疗吧，治心绞痛的药试了没用，胃药也没用，老中医的方子吃了有一点缓解但解决不了问题。

直到患者有次发作，整好赶上一个相关经验丰富的医生值班，医生头脑风暴了一下，别的都查过了没事，那建议查癫痫吧，考虑胸痛型癫痫，患者一查，真是明显的癫痫波，且和胸痛发作吻合，按癫痫病用药治疗，终于解决问题了。

我告诉你“胸痛型癫痫”，你马上就能明白其中的原理，大概情况，你会恍然大悟这不就全对应上了吗。

可是我扔给你这样一个病人，大多数医生真的没法辨别。

这就叫临床工作，和搞基础做科研是完全不同的两个行业。

这说的还都只是诊断，治疗则是更复杂更多元化的东西，药物剂量的拿捏，治疗先后的选择，正副作用的斗争和取舍，很多时候不像是科学，倒更像是一门艺术。

比如我们的临床指南，订这个指南自然是要尽量找有科学依据材料，可临床实际处理问题，很多时候临床指南是不够的。

你永远无法找到完全相同的两个患者，照搬别人的做法，没有教科书和科研结果告诉你具体怎么干是对的，别人只能把具体事实和权威建议告诉你，你只能权衡一切之后在利弊之中做出选择和平衡。这就是临床的艺术。

就写到这吧(｡･ω･｡)ﾉ♡

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原文有地方用词欠妥，有质疑临床指南的意思，其实我只是想表达只会读指南是不够的这个意思，感谢评论区毛大夫指正，已更改。