为什么以前有些人夸美国医疗好，现在却有好多留学生吐槽美国医疗差？ 第1页

原答案发了之后，很多讨论都纠结在保险费用是收入十分之一上面，其实不是这么回事，因为愿意花这么多钱买保险的人，收入通常都远远高于平均收入，比如对于我，保险花费也就是税前收入的1%左右（保险费是税前的）。其实我发现很多人在比较中美的时候犯的一个常见错误是用中国相对过的好的人来比美国的普通人，甚至穷人。只要你同等比较，比如用美国的穷人比中国的穷人，就能发现天壤之别了。比如今天我突然看到一个8毛钱不打针医生爷爷的故事，才意识到大家纠结在保险问题上太久，却忽略了美国医疗一个非常重要的地方，那就是所有的美国儿童都有免费医疗。

基本上，美国儿童（18岁以下）的医疗保障有这么几个选择，如果父母有保险，儿童作为家属可以包括在里面；如果家庭收入在贫困线以下，可以申请Medicaid。但是如果家庭收入在贫困线以上却没有保险呢？这里有一个专门为儿童提供医疗保障的项目，叫做CHIP。当然不是一分不花，但是CHIP条款规定花费不超过家庭收入的5%，而且包括疫苗牙科眼科门诊诊断住院处方药急诊所有的项目。所以再穷的家庭也不会出现给孩子看不起病的问题。每年看到中国多少低收入家庭为了孩子的病倾家荡产，美国的Medicaid + CHIP对于儿童的保障基本保障了美国儿童都不会因为家里穷不能看病。

因为无论好坏都是小马过河盲人摸象，每个人都用自己的经验来告诉别人“美国医疗如何如何”。

假如你问我美国医疗好不好，我会告诉你，简直太好了。举个例子，我某天发现脚上长了个痣，样子看上去不善，于是我到ZocDoc上查找皮肤科医生，很快找到我保险网络内的一个专科医生，哈佛医学院毕业，西奈山住院医，麻省总医院专科培训，30年经验，诊所离我家走路十分钟，而且明天就可约。于是约了第二天中午12点，第二天在家工作，吃午饭的时候走过去，无需填表什么的，因为ZocDoc上的个人和保险信息都填好了。医生给我仔细检查了一遍认为无需担心，我就回家了，路上顺便买了午饭。从离开家到回到家，一共花了一小时。包括走路，等待，检查，买午饭。诊所的环境更不必说了，绝对不会有人挤人的排队，也不会有医生让你脱衣服检查的时候很多不相干的人在周围看热闹。我还看过别的专科医生，做过CT之类的检查。也是类似的体验。

那么我会告诉你所有美国人都能这么看医生吗？其他留学生说病的要死了还要等两星期是假的吗？当然不会。因为美国是一个三亿人口的大国，医疗资源同样有分布不平衡的问题。如果要达到我刚才说的体验，需要哪些因素呢？

1. 需要在医疗资源“过剩”的区域。具体来说就是东海岸，加州，以及休斯顿达拉斯这样的经济发达地区。医生都爱待在发达地区，导致发达地区资源过剩，中西部资源不足，所以为了鼓励医生去资源不足的地方，反而出现了越发达的地区医生赚的越少的怪现象，因为大量的医生要竞争少量的病人，所以造成了一个怪相，就是大量优秀的医生（比如我看的这位哈佛医学院的资深医生）也不会有特别多的病人看，常常可以约到很近甚至当天的。而中西部医生缺乏的地方，约到几个星期甚至几个月都不奇怪。
2. 需要一个好的商业保险。我的保险是公司提供，个人每月付450美元（包括自己和配偶），公司补贴1200美元。每年自负金额1500美元，1500美元以上的部分个人负担20%，保险出80%。没有上限。此外还有Max Out of Pocket是5000美元，也就是说，虽然你名义上需要付20%，但是一旦付够5000美元，就一分不用出了。此外，看任何专科医生都无需referral，直接约就行了。

基本上有了这两条，在美国看病比在中国舒服太多了，跟中国看病跑来跑去挂号划价排队拿药等等比，舒适的程度不是一个量级的。此外据我的体会，居住在一个医疗资源丰富的地区，远远比有一个好的保险重要，在纽约，哪怕你的保险需要refer，你先去看PCP，再去看Specialist，可能都比中西部直接约Specialist快得多。中西部医生就是少，巧妇难为无米之炊，保险再好也没用。

假如有人说像我这样的好保险不多，那你就错了。我换过几次工作，我可以告诉你，这个保险根本不怎么样。他很贵，自付部分也不低。还有很多公司提供的保险跟我的一样却比我的便宜很多。还有低收入的人，有各种各样的补贴。在ObamaCare实行之前，便宜又好的保险到处都是。好保险和高薪也没有什么必然联系，我刚刚来美国就赶上互联网泡沫破灭，毕业了也找不到工作，曾经在一家大学做了一年数据分析师，工资是非常低的，但是因为工资低，所以保险费也低，我记得非常清楚，一个月保险费自付部分25美元，各方面都不比现在自付450美元的差。

为什么很多留学生会感觉在美国看病体验很差？我分析了一下，可能是这个原因，来美国留学的小朋友，要么是家在中国的大城市，要么是曾经在大城市上学，来了美国就读的学校很可能是个偏僻的大学城。而很多人可能只买了最最便宜的保险，达到入学要求而已。他们待的城市本身医疗资源就匮乏，然后再买个便宜保险，他们自然会觉得反差超级大。很多人比较中美，总是拿北上广比美国小镇，当然会有落差了。如果你拿北上广比纽约洛杉矶，拿美国小镇比中国的中西部山区，再看看呢？

其实这个答案写到一半我想起自己是穷学生的时候，保险很一般是毫无疑问了。但是学校有walk in clinic，无需预约随时去看，小毛病比如感冒发烧或者需要抗生素什么的都是马上就可以处理，一分钱不交。所以很多留学生说连看个感冒发烧都要等一星期，是不是因为他们学校没有这样的服务，还是有这样的服务他们不知道?

其实一个国家医疗水平如何，只看个人的体验有偏差的，一个最好的衡量标准就是预期寿命。说到长寿，大家的第一反应一定是日本，但是很少有人知道，美国的亚裔预期寿命比日本还高三岁，美国南方最穷的州亚裔人均寿命都跟日本相当。美国东北部的一些州，亚裔寿命已经接近90岁了。这多少应该说明了这个问题。

刘亦菲好不好？

好！

想不想娶回家做老婆？

想！

能娶到么？

没戏！

那还是能娶回家的媳妇好啊！

毕竟“发达国家”的“发达”俩字不是白叫的，发达国家的医疗水平、医疗服务的质量都是比我们发展中国家领先的。但是，发达国家高质量的医疗，是建立在发达国家高度发达的生产力，建立在发达国家的人有能力承担的基础上的。我们发展中国家的人没有钱，吃不起发达国家的法式大餐，于是觉得家乡猪肉炖粉条是很不错的。

具体到留学生群体，他们在中国往往都是来自生活条件较好的家庭，医疗需求往往都是前往当地较好的医院，还有点社会关系可以插个队、托个熟人啥的。到了国外，便宜的医疗要等，服务水平高的医疗是伺候百万富翁的，当然会怀念家乡的医疗了。

在就医的时候，除了考虑医院和医生的技术水平、医疗质量以外，还要考虑医疗资源的“可获得性”。

都说北京大医院的医生医术高明，全国人民都扎堆去求医。北京一个乳腺癌手术要排队等两年，比大英国的NHS等的都久，其他疾病的治疗也是要等很长时间，不少病人轮到的时候病情都恶化了；长期治疗的慢性病要把全家的精力和金钱消耗在舟车劳顿和排队上，降低了全家的生活质量，还不如就近治疗呢！

在大医院的急诊室，经常会遇到“赶不走”的危重病人。这些病人慕名而来，就是要在大医院治疗。然而大医院往往没有床位或是医生，医务人员态度强烈的要求这些危重病人转院，因为这些病人“等不起”。然而病人一家都不能接受，把时间白白浪费在僵持上，让危重病人的危险进一步加剧。

刚刚听说的一起医患矛盾，就是医生觉得病人病情严重到不能耽误，要求立即转到有病床的医院。病人家属觉得大老远来了，医生连看都不看病人一眼，跟医生发生了口角。医生说这个病人打眼一看就是病情危重必须治疗，如果进一步看就要进行检查化验，问题是“医院没条件进行治疗，耽误这时间做什么？病人病情如何如何险重，不能等！”然后病人家属很恼火，一副要打人的样子，说“你们医生没有良心，话话太难听”！把病人拉来的当地医务人员也跟着帮腔：“小伙子别这么倔，给看看又怎么了？”毕竟他们没打招呼就把病人运来了，直接拉走比较尴尬。于是在这样的对峙中，花了两小时转院来的病人在医院急诊室又耽误了两小时，病人家属希望等到有病人出院，这样就有床位了。

这就是追求最好的医疗条件和医疗资源“可获得性”之间的矛盾。

假设说的是美国。

不论怎么说，美国的医疗价格是奇贵，普通人能生存下来都靠保险（以及赖账）。有人说美国有了保险，医疗一点不贵，那是完全错误的说法。保险不能帮你降低医疗价格，只是帮你均摊负担（甚至它作为一个间接层，进一步推高了医疗支出）。医疗价格越高，保险的保费就越高。你觉得你在医疗方面不花钱，那是因为雇主帮你买了医保。但是羊毛出在羊身上，雇主假如可以不付或少付这笔钱，它可能就会拿出一部分来给你涨工资发奖金，或是拿出来把蛋糕做大，这样你也可以多分一杯羹。另外，并不是所有人都在大公司，都有好的医保，觉得美帝有医保就觉得没事，不过是何不食肉糜而已。

拿我自己举例，我去年的医疗支出是这样的：每个月个人付大约400刀的保险费用，雇主付我的两倍（因此我的保险大约是每个月1200刀），外加自己额外支出了约3600刀，因此总医疗支出大约是18000刀（个人8400，雇主9600）。根据接受的医疗服务来计算（动过个小手术），开销大约是国内的五六倍左右。但是请注意，假如我不看病，每个月1200刀也是逃不掉的。换句话说要不是动了个小手术，开销和国内的差距会进一步拉大，几十几百倍也很正常。

因为我在大公司，所以有一个很强大的医保，公司可以帮我付主要部分。普通人的公司可能不给医保，于是他们不可能轻松拿得出每个月1200来付保费（更何况个人不可能会有大公司的议价能力），因此只能买相对来说很差的保险。例如，每个月付个500块钱，自付（deductible）部分为8000刀，于是相当于每年需要等你自身掏了500 * 12 + 8000等于14000刀以外的部分才能享受到保险。当然之前也说过，就算没病也得掏6000刀。

另外，不要以为有了保险就万事大吉，任何保险都是有限制的，普通人买的保险不覆盖的地方多了去了。你被车撞了要救命，保险自然不会不救。但假如你不幸得了某个罕见病，或是不是只想“活着”而是要“提高医疗质量”，或是“死马当活马医”，想要接受一个高级/实验疗法，保险公司就表示：对不起，这个治疗我们不包，于是你有保险也没用。记得奇异博士么，有钱如他为了治个手也倾家荡产，难道你跟我说他没保险嘛？

还是拿我太太去年做的小手术举例，她当时加个患者群，几乎所有（穷）人都羡慕我的保险。很多人的保险不包，只能完全自费，好几万一个疗程全部自己掏，一两个疗程不成功则只能放弃，至少要重新攒几年钱。我只出3600的原因是我的保险规定每年自掏腰包上限3600（out of pocket），饶是如此，对这个（类）病也有个lifetime上限，毕竟“只是”个治不好也死不了的慢性病。网上这个病的患者论坛也是经常看到有人说，为了治这个已经倾尽所有了，你们有没有用剩下的药可以送给我，我会为你们祈祷。

对了，药也很贵。最主要的一种药每支要75刀，而手术前一个月每天需要打两支，最后一周每天三支。每支75刀啊，换句话说，最后几天每天往身体里打近300刀的药（还有别的药）。当时我跟太太开玩笑说，别省钱了，要不给你换个新iPhone吧，我们现在每两天就砸掉一台iPhone，而且治不好就等于打水漂了（幸运的是治疗很顺利）。这个病在国内一个疗程也就三五万人民币吧，对我来说完全不是问题，但假如三五万美刀就很可能支持不下去了。

还记得当时我刚去美帝不久，之前只听说美帝医疗贵，但第一次亲身体会时还是大惊失色，在微博上大吼大叫了一番，引来一群人跟我“科普”美帝医疗制度，还笑话我不懂保险，点开账户一看基本都是硅谷大公司的。他们享受着优质的医疗保险，拿着高工资，在那里“何不食肉糜”，我只能祝愿他们不会遇到保险不覆盖的病。

有意思的是，后来我发现有个人后来也开始大骂美帝医疗贵，奥巴马医保是垃圾等等。我仔细一看，原来是他从大公司离职，开始创业了。于是发现，自己为自己买，甚至为员工买的保险那么贵。这时候，他自然领悟到了美帝医疗的真谛。

“人在美国，刚下飞机，泻药”

开个玩笑……

我是做美国医保的精算工作，工作本身基本涉及了美国商业和政府所有医保板块的定价，我也经常摆弄各个咨询公司的模型和各种数据库。奥巴马医改当年使用的商业医保数据库我所在的公司也每年都买，基本我一个人管理。有的时候就很想把我对美国医疗的看法统统写出来，算是抛砖引玉吧

下面开写

美国医保具体都是什么？

总体而言，应该分三个板块，一个就是商业医保，完全市场化，政府只监管，几乎不出资(奥巴马医改改变了这一点)，占整个国家医疗开支的最大头。其中最大的一部分是企业雇主提供给员工的医保，大团险或小团险（雇主可选择自己设立基金自担风险，承包给第三方运营，或是直接向保险公司购买保单），小部分是保险公司直接售卖的个人险。很显然，后者会更贵。

第二是老人及残疾人社保叫做Medicare，这部分是联邦统筹，由个人所得税进行现收现付制的资金来源，(几乎)免费提供给所有65岁以上或残疾或患晚期肾病的人士。这一块虽然是联邦出资，但保障水平相对不高(对被保群体而言)，所以也有很多商业公司提供一个“商业加强版”，保障更高，但会收一些保费。

第三是低收入家庭及儿童社保Medicaid，这部分是由各州独立运营和监管，资金来自州政府拨款。被保的低收入人群基本不需要任何开支。这部分也很大程度上“外包”给了各大商业保险公司进行实际运营，政府给保险公司提供固定的拨款。

那么医保多贵？

我这里就以完全平均来算(普通40岁美国人，不分性别，居住州，或者医保条款定点医院合同等细节)，大概每月的保险净支出(指商业保险公司赔付给医院或药房的数目，不包含病人的免赔额和分保额)在400美元左右。在此之上如果加上保险公司运营费用渠道费用和利润的话，那一个月会去到470-500美元。这个是平均值，如果加入年龄调整，25-30岁到该是这个数字的30%，60岁以上未退休人员大概是这个的三倍。

以下是医疗开支GDP占比，和人均寿命，主要发达国家之间的对比。可以看出，我为什么说美国这个体系很烂。

顺带一提，我觉得当GDP占比达到25%的时候，就是到了推倒重建的时候了。

资金如何运作？

美国医保比较特殊的一点就是它的框架里有很多很多的利益相关者。我只讲企业自营大团险(100人以上)的情况：

企业(比如福特公司吧)：出资自己建立一个基金，可以自己为员工设计医保条款，然后利用这个基金里的钱报销。

保险公司(比如蓝十字蓝盾吧)：在福特自己出资的情况下，会把保险的运营完全外包给保险公司。保险公司完全不承担风险，只作为管理者收一个管理费用。

第三方运营公司：不同于保险公司，但是同样也是只管运营的，收费一般比大保险公司低一点

医疗网络（比如蓝十字蓝盾自己的PPO网络）：定点医院网络，每个医保的Plan都会指定一个定点医院网络。病人如果在这个网络里看病，保险会多赔。这个东西有多种多样的架构，PPO, HMO, POS, EPO 等等，网络有宽有窄，有的会管理你使用的医疗服务(不让你住院太久，或者开太贵的药)，非常复杂。它的发展贯穿了美国的医疗产业史。我个人认为，医保网络是一个邪恶的机制，是推高医疗服务价格的重要原因。

医院及脱离医院单独营业的医生：提供医疗服务，和企业或保险公司谈判加入定点网络，以吸引更多病人来看病。代价是同意保险公司在赔付时可以在医院账单的基础上打个折扣(万恶之源)。医院账单完全不透明，定点医院网络合同规定的赔付折扣额也完全不透明。

药厂：研发，买药给批发商，定价完全不透明

药品批发商：买药，卖给药店，定价完全不透明

药店：完全独立于医院，独立和保险公司或雇主订立药物网络和赔偿支付合同，还是完全不透明

药品福利管理公司：中间商，负责代替保险公司，为企业管理药品方面的运营，合同签订等业务，中间会大量抽成，以及从药厂拿到回扣。完全不透明

再保险公司：负责最末端的风险，大额医疗账单的最终支付者

那么为什么这么贵？

这里有多方面原因，医生，医院，保险公司，药厂，药物管理公司等既得利益者每一个都有责任，罄竹难书。每一个都认为自己是白莲花，每一个都不愿意放弃自己的利益。

医生（更多时候是医院）：之前说过医生会为医疗服务开账单，然后如果有保险的话，保险公司会按账单面额加上一个折扣进行赔付。医生必须同意这个折扣才能保证自己被纳入网络里能看到更多的病人。问题在于医生的账单乘以折扣额这个机制。医生可以随意提高账单面额，使得折扣失去实际作用。就像商场在每次打折之前都要涨价一样，倒来倒去，医生拿到的钱不会少。这部分目前没有监管。

保险公司：保险公司也不傻，他们知道医院自己坐地起价，但是保险公司选择睁一只眼闭一只眼，拿来账单，乘以折扣，赔，一条龙。那保险公司为什么不倒闭呢？保费是跟实际赔付挂钩的，所以羊毛出在羊身上，消费者买单。

药厂：拥有随意定价权，可以制造完全垄断市场。比如2014年的神奇丙肝特效药Sovaldi+Harvoni双子星，定价1000美元一片，一个疗程84片，药到病除。销量爆炸，导致无数保险公司和自营医保的雇主企业因为支付药物账单大量亏损，至今还杯弓蛇影。

药物管理公司：他们负责制定什么药可以优先得到保险赔付，给药品分三六九等。那么药厂肯定希望自己的药是一等药，怎么办呢，药厂允许给药物管理公司一个“回扣”，以换取自己的药的一等人地位。这个回扣是一个不可说的黑洞，我自己也说不清楚谁来制定，谁来监管。不但我说不清楚，我敢说美国这边从业20年的大牛也说不清楚。但是这些中间的各种Margin最后都会流入保费中，由消费者承担。

奥巴马医改又是什么

我之前在第一部分提到了医保的三大板块。再具体而言，他们都保障了哪些人呢

商业医保：雇主负责给提供给雇员，或者小公司不提供，那么就需要员工自己去保险公司买个人险，自己买的话保费非常昂贵

老年社保：65以上，或残疾

低收入社保：年收入贫133%倍贫困线以下的妇女，带孩子的家庭，以及21岁以下小孩

那么细心的朋友可以发现，这其中是有一个断层的，比如年收入在133%贫困线以上(大概2万美元吧)的成年单身男子怎么办？除了去自己买超级贵的个人险似乎没别的选择。没有工作的人(包括不限于低教育程度白人，部分黑人，拉美裔等，大部分有精神病或药物依赖)怎么办？

医疗保障体系的优化和改革可以说一般有三大支柱或者目标：

1. 医疗服务更广和更优质的提供

2. 医疗服务对个人的经济负担的降低

3. 整体社会医疗服务的支出降低

一般的医疗改革这三个里面能实现两个，就算极为成功了。而2010年开始，2014年正式铺开的奥巴马医改( Affordable Care Act)似乎想要一劳永逸完成三样。

奥巴马医改的主要政策包括：

提高个人所得税中给社保的税率(年轻人：你妹啊)

所有雇主必须给员工提供医疗保险，否则罚款(用人单位：你妹啊)

所有个人必须拥有医疗保险，雇主提供或者自买都可以，否则罚款(无保险人群：你妹啊)

限制保险公司定价比例，所收的保费收益必须至少80-85%被用来偿付，所以保险公司的理论最大业务盈利被钉死了(保险公司：你妹啊)

限制所有小团体和个人险的定价规则，具体为年龄保费差额不得超过3：1(年轻人：你妹啊)，吸烟保费差额不得超过1.5(不吸烟的人：你妹啊)，不得根据既往病史拒保或者拒赔(保险公司：你妹啊。。。。)，不得核保(保险公司：你妹啊。。。。。。。)

这条多说一句：这个是真的狠。比如，不得核保，意味着保险公司不能利用投保人的健康状况进行定价，意味着有糖尿病心脏病等慢性病的人和完全健康的人是一样的保费，这直接会造成“逆选择”问题，也就是说“同样价格的话，病重的人由于了解自身的健康风险，从而更愿意去买保险，甚至是保障更优越的产品“

所有保险产品必须统一进行精算价值度量，分成白金，金，银，铜，这些金属等级。

每个州设立”保险交易所“，由保险公司在上面竞价，供个人选择购买。保险交易所的产品必须符合金属等级，必须给133%-400%收入人群提供保费优惠，以及保障赔付优惠。优惠的资金来源是向全部保险公司征用。

对于现有的低收入人群社保进行扩展，扩展到所有的收入低于133%的人，这就包括进了很多的年轻无业白人男性，黑人，拉美裔，吸毒者，这些以前完全不可能拥有医疗保障的个人。

还有很多很杂的条款，我就不一一列举了。但是我们简单思考一下以上的各个监管条款，综合起来有几个中心思想：

加强保险公司监管，保险公司必须让利

加强医保覆盖，所有国民强制必须被保障

年轻人让利给老年人

健康人让利给不健康的人

有工作的中等收入人士让利给无业人群

模范少数族裔让利给黑命贵(我真的不应该这么直白，但是事实如此)

对医疗服务提供者没有额外进行更多监管

其直观的结果是，由于有大量在医改之前的“不可保风险”现在必须要参保了(不健康的人，瘾君子，这些)，保险公司为了不巨额亏损，必须大幅提高保费价格，在监管实施的几年之间，保费上涨幅度达到每年20，30，甚至40%。

还有一个“愚蠢”的条款，就是在医保之前就存在的个人或小团险产品，可以变成“爷爷产品”或者“奶奶产品”(就是这个名儿，grandfathered and grandmothered plans) 而不需要接受医改的监管。这个完全就是向共和党妥协的产物。其结果就是企业和保险公司纷纷第一时间把自己Plan全给爷爷化和奶奶化了，这些旧的Plan里面因为经验数据丰富，都是非常优质的风险，很好定价很好盈利。而剩下的生态位，被不能被爷爷化奶奶化的新产品占据，就都是垃圾风险，没有产品经验非常难以量化。而医改中各种对精算定价的限制又决定了不能进行价格歧视，那么拆东墙补西墙，健康的普通中产家庭承受了大部分的价格上涨，苦不堪言。而强制性的个人参保又导致之前很年轻很健康不需要买保险的人被迫去买一个很贵很贵的保险(因为定价他们要让利给老人)，同样很不满意。人民都觉得自己辛苦挣来的钱给吸毒者，无业游民，社会垃圾买单，这简直就是socialism！太邪恶了！ 我就算是被罚款，也不要交这么高的保费，退保！于是健康的人在被包人口中越来越少，剩下的就看看变成老鼠屎了，保险公司没有办法只好继续调高保费，继续逼走更多的健康人群。最后形成一个“又老又病”的被保人口，他们也承担不了这么高的保费了，整个体系就垮掉，这就是保险业务中非常经典的逆选择场景。 讽刺的是，支持奥巴马医改的国会成员有很多连“逆选择”是什么都不了解，也不愿意去了解。

为了降低逆选择，奥巴马医改设立了三个风险管理机制，风险调整risk adjustment, 风险通道risk corridor, 再保险reinsurance，也被称为3R机制。风险调整致力于在保险公司之间根据承保的总体健康风险的高低进行费用分摊，这样理论上保险公司在竞争中不需要考虑病人的健康与否。风险通道是指定盈利超标的保险公司让利给亏损超标的公司，保持市场稳定性。应当说如果3R能够有充足的资金和时间保证正常运作，商业医保的市场不会有这么大的动荡。但是可惜的是，由于政治因素，只有第一个风险调整机制最终真正运作了，而风险通道和再保险都最终缩水成了2014-2016年的临时项目，而且面临了联邦财政拨款的缩减（政治因素）。结果就是很多依赖于3R的新保险机构(比如COOP，这个我也不展开讲了)迅速因为现金流问题破产。

在这里我要说，奥巴马医改虽然总体上是偏向失败的，但是我不能说他的精神和方向是完全错误的，只能说他在政治上的可行性有缺陷，不是一个“美国特色资本主义”能允许的政策。政府作为市场宏观调控者，由于种种原因，只能着重于调控买方而未对卖方缺少对应的监管，那么结果背离预期是肯定的。

奥巴马医改还是完成了它最重要的使命，就是提高医保的覆盖率，但是这以医疗费用的严重上涨和平均医疗服务质量的降低为代价，我个人意见是这得不偿失。

特朗普政府目前完成的反医改政策中，废除了个人强制参保这一要求。 这语预期会导致至少一千三百万人在未来失去保险保障。

目前有哪些手段降低开支吗

说起这个，不得不说，美国人不是傻子。医疗服务价格这么贵，但是医疗资源绝对是其他国家无法比拟的。比如一些复杂的医疗服务，你不需要像在国内一样去上海北京大城市大城市找三甲医院专家号才放心。高覆盖率，高质量，带来的就是高费用。

控费一直是美国医疗界一个争议话题。保险公司作为风险承担者，一直致力于各种手段，制衡医生的定价权，千方百计压低医生拿到手的钱(同时也降低了病人的自付额)。包括utilization management 住院时长管理和药物使用管理(不允许医生在没必要的情况下拉长病人住院时间，不允许医生和药厂销售代表勾结给病人开更贵的药，等等)，报销合同优化(在赔付时不直接走折扣，而是根据实际病症提前订下一个一般治疗标准总体价格，以后无论医院实际开的账单多少，都只按制订好的一般价格进行赔付；抑或是直接和医生组织签订按月固定服务费合同，不管病人实际账单多少都严格按照定好的每月服务费报给医院，医院自己分账；等等)，以及更严格的管理式医疗(病人必须指定一个全科医生，看病必须先找全科医生，再由全科医生refer给更昂贵的专科医生)。

医生群体作为桌子的另一边，也一直在政界游说控诉保险公司进行控费的行径严重影响了医疗服务质量，给病人带来了困扰等等。管理式医疗在90年代发生了著名的managed care backlash，代表了保险公司在这场战斗中的阶段性失败，之后的几年便发生了医疗价格每年两位数百分比的上涨(如果管不了医生，那就继续消费者买单)。到2019年为止，商业医疗保险价格还在每年以5-7%的速度，远超通胀的水平上大步上涨，并在可预见的将来没有一点放缓的迹象。

而社保方面在资金上也不乐观，学界估计现在的老年人社保账户将在2034年完全破产。而低收入社保则普遍存在参保率低，医院由于赔付金额相比商业医保太少的原因不愿意接收低收入社保的病人的问题。

未来有哪些可能的改革呢

目前来看，不太像有大刀阔斧改革的可能，因为特朗普政府也明白了，自己先需要去理解这个市场才能不重蹈覆辙。

目前比较有趣的行业方向是

1.ACO(accountable care organization 责任制医疗机构)

这是一种新的医保医疗提供者组织架构，和以往不同的是这种组织完全由医护人员和患者代表组成，为一个指定的患者群体提供一揽子式的医疗服务，注重“统筹，管理，效率，质量，预防优先”。

政府每年会给每个ACO指定一个参考预算额，如果这个ACO今年实际造成开支低于这个预算额，形成了费用节省，那么该ACO可以享受一部分节省的金额不需要还给政府。这提供了一种医疗提供者自发控费的激励。

目前仍然在老年人社保中试点，不知道未来会不会铺开到商业领域。

2.价值基准定价法(value based pricing or reference based pricing)

为了解决账单虚高的问题，而诞生的一个概念。说白了就是“按照实际服务的内涵价值进行保险赔付，考虑服务质量因素，而不是实际发生的医疗服务的量(住院天数，比如)。

那这个价值由谁规定呢？政府肯定是指望不上的，因为他不敢这样干预整个商业医疗框架

有很多第三方的服务公司现在在推行”按照老年人社保的政府报销标准乘以一个倍数，来作为商业医保的赔付标准“

也就是说，现在给老年人的社保是政府按照每个疾病或服务指定了一个比较成熟的定价表，这个报销额度总体虽然相对商业医保比较低，但是我们可以假定他已经实际反映了医疗服务本身的价值。

那么简单把现有的社保定价表乘以2，直接拿来给商业产品用，最终实际的赔付总额还是比现有的商业医保低很多。医院也没有什么理由拒绝这种模式，因为这种模式是有所谓的”价值基准“的，而且这个基准源自于政府(CMS，Centers for Medicare and Medicaid Services)

写到这里，我们可以看出，如果将整个美国的医疗和制度体系，社保，医疗服务供方和商业医保框架这三个大块视为一条食物链的话，社保无疑位于食物链顶端，当然政府要比医疗服务提供方更加强势。绝大多数的医疗机构和医生都会接受社保规定的行政定价。而商业医保则处于食物链的最底端，医生和药物提供者在可能的时候几乎总有能力将社保导致的自己的收入减少转嫁到议价能力更弱的商业医保机构身上。而商业医保机构，以及各个中间商，也绝不会坐视不管，他们会毫不犹豫的继续转嫁给消费者。

简单来说，我个人的观点还是，在这个医疗系统根本问题(供方市场，医疗资源本质还是短缺的，根源于医学教育投资高昂而行业缺乏分层)没有解决的情况下，削弱本已处于弱势的商业医保，从结果上使得本来就强大的供方获得更多收益，只会让旧体制的问题越来越严重。

坐标：波士顿

经历：国内临床本科，在美国读过4年研究生，头两年在洛杉矶，用的是学生保险，后两年在堪萨斯城的医学中心，用的是公立大学的商业保险。之后开始做在芝加哥做住院医 ，用的是政府雇员的商业保险，现在在波士顿做专科医，用的是私立医院的商业保险 。

在中国当过穷医学生，在美国当过穷留学生，现在有份体面的工作。美国海岸大城市和中西部城市的医疗都享用过，用过学生保险，也用商业保险（PPO和HMO都用过），还用过不同雇主属性的商业保险（公立非政府机构 vs 政府机构 vs 私立非盈利机构）。

我既当过医疗服务的买方，同时也是医疗服务的卖方。我自己去过门诊、去过急诊、陪老婆住过院。

1. 当我还是国内穷医学生的时候，看病真的物美价廉。

我在国内念书的时候，晚上发烧都直接去北医三院急诊，看完也没几个钱，也马上解决问题了。如果在美国还用这种模式的话，肯定是要被宰的。

2. 当我是美国穷留学生时，看病都靠免疫力。

美国留学生保险都是便宜没好货，拒付条件巨多。留学生保险要满足赔付条件需要生病之后在校医诊所看，校医诊所处理不了再诊到大医院。很多小病拖拖就好了，自然觉得美国医疗又慢又贵又没必要。我自己是穷留学生时，发烧也主要靠捂和百服灵。留学生也不要跟美国同学比，美国同学用的是家长的商业保险， 可以一直保到子女满26周岁。

3. 成为美国大学里面最低级的雇员，我有了商业保险，我工资很低，保费按工资比例交，所以绝对值不贵。

有幸在我PhD的后两年，我搬到了堪萨斯城，以Research assistant的方式被养着，拿的是最低级别的大学雇员工资，但医保换成了商业医保，这才是我第一次接触到PPO，HMO，Copay，Deductible，Co-insurance，Out of Pocket Maximum这些名词。当时不太懂，就选了个最贵的保险计划，它是按工资百分比来交保费的，我当时收入也就27000一年，所以实际上每个月我只交十几刀（当然雇主还要补贴大头）。当时常规保险洗牙每年2次，常规验血每年1次都是免费的，还有老婆补了几个牙洞，做了个根管，还做了个陶瓷冠，还生了个孩子，自费开支达到了当年的上限。当时好像上限是1200刀吧，穷学生还是觉得挺贵的。生孩子过程还是很满意，大概是和睦家的服务水平吧。

4. 成为美国一家公立医院的住院医，第一次感受到物美价廉的美国商业医保

后来成为住院医，虽然还是Trainee，但好歹也算个半正式体面工作了。住院医是在芝加哥Cook County Hospital做的，我们属于County雇员，拿的是政府工资和保险，这才让我知道，原来商业保险里面也还是差别不少的。政府机构买的商业保险要比中西部公立大学的商业保险好。我每个月自付的医保费是工资的1.5%，如果我保老婆和子女的话，是2.25%。给你看个截图它保的内容。基本上看门诊15-20刀，看急诊75刀，住院100刀封顶，做门诊检查免费（需要有医学需要的检查）。我老婆生了第二个孩子，从试纸阳性到提着小宝宝回家，总共花了115刀。当时定点的医院是UIC，服务水平总体上跟堪萨斯差不多。我自己膝盖扭伤，看了一次家庭医生、一次骨科医生、然后8次运动医学康复，花了25刀。还有若干次女儿外伤去急诊，也有若干次看儿医。当然，自己也有处方权时更方便了，好几次自己直接去药房递上个纸条，写上自己的处方号，签个大名就拿到药了。普通Generic的药也就是4刀一个疗程。

芝加哥的保险让我感觉回到社会主义社会的幻觉。

5. 现在来到哈佛做专科医生，保费猛涨，真正体会一分钱一分货的含义。

来到波士顿，又换了一个新保险。BWH和MGH两家波士顿最好（世界最好？）的医院组成了个Partner集团，我买的是Partners Plus，我这才感觉到美国的商业医保贵！作为第一年员工，我支付自己的大部分医保，我和子女的家庭套餐一个月就得花600多刀！每月的自付额比我之前交过的一年自付额都高！第二年之后，我每个月的全家医保是快300刀。这个医保是Partner旗下的医疗机构除了15刀的Copay之外全包。

在Partner里面看常见病可能跟其他医院没什么区别，但万一要做个搭桥，弄个移植，上个新化疗药，住个ICU的话，里面各种先进的治疗、各种耗材用起来可是眼都不眨一下，那账单很容易就到百万级的。 就是因为有医保兜着，才能继续治下去，治出个奇迹出来。听协和来进修的医生说，国内有些时候重病治愈率不高是因为治到一半账号欠费了，家属砸锅卖铁后也只能拉回家了。当你、配偶或子女得了一个可能要死，但又能花钱治的病时，有医保心里就踏实多了。

最后，国内的三甲医院的廉价优质（指的是医疗技术，而非医疗环境）的医疗是建立在对医生的剥削基础上的。国外优质高价的医疗是建立在对健康人的剥削基础上的。

总之是一分钱一分货，美国医疗的好，得在美国有工作，有妻小时，人到中年开始出毛病时才会切身体会得出来。反正我觉得美国医疗挺好的。

丨医学科普：要靠谱丨医学英语：太重要丨

因为现在通网了，终于能听到人说话了呗。

你好像忽略了两个事儿，第一过去有留学生么，第二，即使有你能通过“听说”以外的渠道获知么。

答案很简单，过去的话基本是从读者知音里看到的。恕我直言读者文摘连书名都是摘的。他们小编整天工作就是在办公室看各地杂志东抄一段西找一段“故事”。你还指望他们去确认么。