疫情引起的社会封闭会带来什么样的公共健康问题？

疫情发生至今已经有十个月，虽然那段居家隔离的日子已经离我们远去，但是大洋彼岸依然还有很多人在经历着我们过去的日子。

COVID-19大流行导致实施了史无前例的隔离策略，这其中引发的健康问题，首当其冲的是发生在老年人这类群体身上。

社会封闭加剧了老年群体健康风险：

由于疫情对于60岁以上的老年人的冲击最大，在英国，据估计，现在有将近一半的与COVID-19相关的死亡事件发生在护理院中。在美国，大约五分之一的死亡发生在养老院，因此老人也成了重点保护对象^[1]。老年人在生活功能上非常依赖家庭成员或社区服务的支持，因此他们更容易受到社会孤立和孤独的影响。

社会封闭引起的孤独和社会孤立感，在老年人中越来越普遍地发生。孤独是指主观感觉，而社交孤立则是由一个人的社交互动的程度和频率来定义的，社交孤立描述了个体社会环境和互动模式的客观状态。研究表明^[2]虽然孤独感和社会孤立感并不相等，但两者都可能对健康产生不利影响。

你以为这些只是影响到他们心理？错了，这实实在在表现在身心健康上，换句话说，这其实加剧了他们本身的健康问题。

孤独与社交孤立与各种身心健康有关，包括收缩压升高和心脏病风险增加^[3]，孤独感和社会孤立感都增加了与冠心病相关的死亡的风险，即使在没有心肌梗塞病史的中年成年人中也是如此。随着时间的流逝，认知能力的下降一定程度上与孤独感和潜在的抑郁症状有关，一项系统的评估得出结论，孤独感和社会隔离与痴呆事件显着相关^[4]。

此外，孤独感对健康的不利影响的还侧重于生理的应激反应（例如皮质醇增加），异常的压力反应会导致不良的健康结果，例造成行为改变包括不健康的生活方式（例如吸烟，饮酒，运动量减少，饮食选择不良以及不遵守医疗处方）。

非传染性疾病患者和医院都受到了冲击

除了老年人，非传染性疾病患者(慢性病患者，日常就诊等)、孕产妇、以及医院也受到波及。

虽然大流行进一步发展了线上诊疗，但许多检查、开药、乃至分娩都需要在医疗机构中进行。特别是在中低收入国家中非传染性疾病的服务已部分或完全中断。一项研究表明^[5]，受COVID-19影响的两种最常见的并发慢性病是糖尿病和高血压，此外慢性阻塞性肺疾病、心脏病、哮喘、癌症和抑郁症都通通受到影响。

虽然互联网的应用程序使用可以支持慢性病的自我管理，即糖尿病可以通过连续的血糖监测得到支持。但是，大多数非传染性疾病患者生活在中低收入国家，在这些国家，这些技术可能得不到广泛应用。此外，患有多种慢性病的患者可能严重依赖定期检查或去医院预约来规避潜在的危险因素，因而不得不尝试适应线上管理，或经历治疗延迟，这些都可能会带来严重的后果。

与慢病患者对应的一大群体，还有产妇和新生儿。世卫组织曾在五月的三个星期内对155个国家进行了调查，超过一半的国家推迟了针对乳腺癌和子宫颈癌的筛查活动。虽然高收入国家中只有82％的家庭受到医疗保健指导，但是在中低收入国家中只有一半的受访者受到^[6]，在全球范围内，有90％的受访者表示生育的压力水平大大提高。如COVID-19大流行在撒哈拉以南非洲造成严重的医疗服务中断，其中包括肯尼亚在内的中低收入国家，围产期(怀孕28 周到产后一周这一分娩前后)死亡仍然很高^[7]COVID-19大流行破坏了医疗服务，可能导致孕产妇和新生儿死亡率和发病率增加。

关闭除了最紧急的COVID之外的医疗护理，也给医院带来了财政危机。结果表现在患者数量和收入急剧下降，而处理应对大流行的费用仍然很高。

美国医院协会估计到2020年3月1日至6月30日，COVID-19大流行给医院和卫生系统造成了2026亿美元的损失，其中大部分（1614亿美元）来自取消的手术和其他服务，还有29医院已在2020年上半年申请破产^[8]而更多在2019年全年申请破产。

隔离给患者和医院都带来了前所未有的影响，医院的服务社区能力和财务可行性仍未定。

中青年群体的体重与心理健康

大规模的居家隔离指令对于许多人来说（特别是欧美人）是少见，这会引起人们对社会产生担忧。为了以遏制和减缓病毒传播的速度，由于人们的行动受到限制，因此使人们的日常生活发生了重大变化，不仅要面对未知的疫情，还要一下子在家工作，面对子女在家上学以及与其他家庭成员，朋友和同事缺乏身体接触的新现实，甚至有一些人还直接失去了工作。由于互联网使用者实际只是利用网络维持与现有关系的沟通，即强化现有社会关系的亲密性，所以对于本来在现实中就没什么朋友，或者本来就不爱在网上聊天的人，也极为致命的危害。

心理和体重的影响是相互的。

为了缓解那段时期的紧张局势，人们开始储备一些不健康的食物，例如咸味强的小吃和糖分过高的糖。人们呆在家里，感到无聊，焦虑，压力重重，并通过进食寻求缓解。此外，由于体育馆，赌场和电影院的关闭，隔离的压力增加了，人们开始情绪化进食。一项涉及568人的研究表明，爆发后稍多于三分之一的患者，包括73名女性（占9.54％）和138名男性（占20.65％），其体重持续增加^[9]。

这可能是由于压力通过生物学行为和心理机制影响体重，如通过下丘脑-肾上腺-垂体轴，释放皮质醇，通过刺激进食来促进进食，从而影响体重，或激活大脑中的奖励中心，如伏隔核和背侧纹状体，引起行为变化。

此外，随着COVID-19大流行的继续，人们意识到食物安全存储和制备可能受到限制，也会导致食品存储趋势增加以及罐装食品和超加工产品的使用量增加。这极大地增加了肥胖症的全球负担，尤其是减少了运动量和在家中所采取的措施，这些食品大多数是高含量的糖，高钠和脂肪、高热量，这些都可能超过个人的卡路里消耗量。特别是加工食品中的精制碳水化合物含量高，这可能导致胰岛素反应发生变化，导致脂肪组织中过多的营养物质存储，而最终造成的肥胖对于一些本身患有慢性病的人来说，还会降低对COVID-19的抵抗力。

随着长时间的隔离，对肥胖的焦虑又会促进人们其他心理疾病，可能会有些人出现压力，沮丧，易怒，失眠，恐惧，混乱等情绪，其中一些在隔离被解除后仍然存在。因此对被隔离人群和医疗服务提供者的心理后遗症的回顾可能具有指导意义，特定的压力源包括更长的监禁时间，供应不足，难以获得医疗护理和药物以及造成的经济损失。

参考

1. ^ National Centers for Health Statistics. Provisional death counts for Coronavirus disease (COVID-19). 2020; https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/COVID19/index.htm. Accessed 18 Apr 2020
2. ^ Kobayashi, L. C. and Steptoe, A. (2018). Social isolation, loneliness, and health behaviors at older age: longitudinal cohort study. Annals of Behavioral Medicine, 52, 582–593. doi: 10.1093/abm/kax033.
3. ^ Heffner, K. L., Waring, M. E., Roberts, M. B., Eaton, C. B. and Gramling, R. (2011). Social isolation, C-reactive protein, and coronary heart disease mortality among community-dwelling adults. Social Science & Medicine, 72, 1482–1488. doi: 10.1016/j.socscimed.2011.03.016.
4. ^ Kuiper, J. S. et al. (2015). Social relationships and risk of dementia: A systematic review and meta-analysis of longitudinal cohort studies. Ageing Research Reviews, 22, 39–57. doi: 10.1016/j.arr.2015.04.006.
5. ^ Yogini V. Chudasama, Clare L. Gillies, Francesco Zaccardi, et al.Impact of COVID-19 on routine care for chronic diseases: A global survey of views from healthcare professionals.Diabetes Metab Syndr. 2020 September-October; 14(5): 965–967. Published online 2020 Jun
6. ^ Semaan A, Audet , Huysmans , Afolabi ,et al.. Voices from the frontline: findings from a thematic analysis of a rapid online global survey of maternal and newborn health professionals facing the COVID-19 pandemic. BMJ Glob Health. 2020 Jun;5(6):e002967. doi: 10.1136/bmjgh-2020-002967. PMID: 32586891; PMCID: PMC7335688.
7. ^ United Nations Population Fund. Reproductive, maternal, newborn and adolescent health during pandemics. United Nations Population Fund; 2020. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/en-rmnah-web_2.pdf
8. ^ https://www.aha.org/system/files/media/file/2020/05/aha-covid19-financial-impact-0520-FINAL.pdf
9. ^ The impact of social distancing and self-isolation in the last corona COVID-19 outbreak on the body weight a prospective case series study. Annals of Medicine and Surgery Volume 59, November 2020, Pages 110-117 doi: https://doi.org/10.1016/j.amsu.2020.09.024

说到社会封闭，我首先想到的是户外活动减少导致的人体维生素D合成减少，由此会引发一系列的公共健康问题。

维生素D是人体重要的必需维生素，它的生理功能主要有——

促进钙吸收，调节钙平衡；维持免疫系统健康；预防心脑血管疾病；预防肝、肾疾病和一些癌症；预防糖尿病等等。

维生素D缺乏是全球共同问题

维生素D的缺乏，即使没有疫情，也早已成为全球公共健康领域的一大问题——研究表明全球50%的人口存在维生素D缺乏的风险^[1]。其中，老人、儿童、孕妇等特殊人群是维生素D缺乏的高危人群。

单说中国，我们的情况也不乐观，已经有非常多的研究表明，我国各年龄阶段、各地区都有不同程度的维生素D缺乏存在。

比如一项对温州38208例健康体检人群的研究显示，其中维生素D不达标的比例高达75%。^[2]

另外中国人还存在另一个问题——钙缺乏，而它跟维生素D的缺乏具有相关性。

2012年的调查显示中国人平均钙摄入量只有366mg/d，还不到推荐摄入量800mg的一半^[3]，而钙的吸收和维生素D水平息息相关，所以我们常说补钙一定要同时补充维生素D。

维生素D水平不足，和钙摄入不足，以上两大问题是即使社会不封闭，都长期存在的问题。

日照不足是缺乏维生素D的主因

维生素D属于众多维生素里很特别的一种，别的维生素都只能靠从食物中获取，维生素D不一样，它不仅可以从食物中获取，还可以在人体自己合成，并且人体自己合成的占大头。

维生素D的产生与日光中紫外线照射之间关系密不可分，人体内所需的维生素D大于90%均来源于经日光照射后皮肤产生。^[4]

流行病学调查显示，维生素D缺乏发生率在纬度高地区高于纬度低的地区，在人口稠密的城市显著高于农村，寒冷多雾的冬春季多于阳光明媚的夏秋季，户外活动少的人群高于户外活动多的人……

其实每天只要露胳膊露脸的晒5-10分钟太阳，就可以保证维生素D的水平正常。但就这，都有很多人做不到。

而疫情导致的社会封闭，会造成外出减少，以及面部遮盖（戴口罩），这毫无疑问会给本来就糟糕的全人类维生素D水平，带来雪上加霜的负面影响。

对我们中国人来说，前面提到了我们还有钙摄入严重不足的问题，这会产生连带影响，简直是雪上加霜中的雪上加霜。

（好在疫情期间张文宏钟南山等大佬都大力提倡喝牛奶和健康饮食，多少弥补了一些，而且我们疫情控制良好，目前大多数城市都可以正常进行户外活动了）

改善措施

了解了这个问题，当然应该想办法进行补救，即使没有疫情，维生素D缺乏和钙缺乏问题也应该受到重视。

具体做法：保证适当的日光照射同时注意合理饮食。

每天进行户外活动或者在自家阳台晒晒太阳，每天5-10分钟就可以，也不要晒太多了，晒多了一个是对皮肤不好，还有一个阳光本身也是一种致癌物。

饮食方面虽然维生素D的主要来源不是饮食，但是也要重视，尤其是晒太阳不足的情况下，饮食摄入的比重就应该增加。富含维生素D的食物主要是鱼、蛋、奶，可以适当多吃一点，尤其是一些富含脂肪的深海鱼，建议每周吃一到两次。

还需要增加钙的摄入，牛奶是钙的良好来源，每天300g牛奶安排上，绿色蔬菜也要多吃。

另外运动本身也是增加钙吸收的一个重要因素，每天应该保证至少30分钟的中等强度运动（以让你喘气为标准）。

最后，如果实在做不到充足日晒的朋友，还可以选择购买一些营养强化的食物，比如市面上有添加了维生素D的牛奶制品，或者直接购买相关的营养补充剂来帮忙。

参考

1. ^维生素D缺乏和人类疾病 https://xueshu.baidu.com/usercenter/paper/show?paperid=a73c75a99c337e034ffcc3490bed6544&site=xueshu_se
2. ^温州地区38208例健康体检人群维生素D营养状况调查 https://xueshu.baidu.com/usercenter/paper/show?paperid=1u5m0ew0eb1q0p40h31b0e60p0499407&site=xueshu_se
3. ^ 中国居民膳食指南2016版
4. ^紫外线照射与维生素D代谢的关系 https://xueshu.baidu.com/usercenter/paper/show?paperid=397b44cce718574f319065f6652684c8&site=xueshu_se

疫情的社会封闭给新加坡带来了史上最大的登革热疫情。

2020年，在新型冠状病毒疫情肆虐全球的同时，新加坡这个地处热带的国家却祸不单行，爆发了史上最严重的的登革热疫情。根据新加坡国家环境局公布的最新数据，截止7月27日，新加坡国内已经有超过20600例登革热病例。

图注：新加坡各年度每周报告登革热病例统计数据（2016-2020 ），图源自新加坡国家环境局

上图为自2016年起新加坡每周报告登革热病例的统计数据，2020年7月25日当周共报告登革热病例1793例，据新加坡国家环境局称，这个数字是新加坡有史以来每周最高的登革热病例数[1]。

一直以来，登革热的流行地区为东南亚、南亚的一些欠发达国家和地区，为什么被称为“贫困病”的登革热会在发达国家新加坡造成如此大的影响？

一、当前流行的登革病毒并非常见病毒型，使人猝不及防

登革热是由登革病毒引起的急性传染病，症状有高热、头痛、肌肉及关节痛和皮疹等。它是一种虫媒疾病，由伊蚊传播，所以生活在热带伊蚊的活动区也是登革热的发病区，尤其是因植被丰富而被称为“花园城市”的新加坡，更是容易受到伊蚊的侵害。

登革病毒根据血清型分为DENV1-DENV4，共4个型。此前，新加坡的登革病毒主要是1型和2型，当地人不仅有丰富的对抗经验，不少人体内也有抗体，所以不需特别担心。但今年爆发的登革热疫情特殊在，主要流行的不是1型和2型病毒，而是3型。

登革病毒不同血清型之间的抗体是无法互相发挥作用的，也就是说，如果感染过2型，产生了抗体，接下来感染3型，之前的抗体是没效果的。3型病毒至少有 30多年不是新加坡的主流登革病毒型了，这造成的结果就是当地人对这个不常见的病毒株缺乏抵抗。

近日有不少媒体对新加坡的登革热疫情进行了报道，其中不乏《新加坡遭遇史上最严重登革热疫情！病毒已变异！》这样的标题，让人误以为登革病毒是在最近发生了变异，使得疫情变得严重，其实并非如此。3型病毒早已存在，只是此前它并非主要流行的病毒株而已。

不过相比于1型和2型，DENV3确实还有一些其他的特征，比如今年6月，《自然通讯》刊发的一篇研究就提到了3型病毒的一个特点——研究发现，3型的结构具有一定可变性，它可以将自己从一个光滑的圆形粒子转变成一个球杆状的粒子，这样将自身转变得与原始结构大不一样能帮助逃避宿主的免疫反应、疫苗和治疗[2]。这就导致DENV3更加难以防治，但这是否为3型病毒成为主流的原因，目前尚未可知。

二、雪上加霜——新冠遇上登革热

新加坡一直是登革热疫情的受害地，而久病成医，新加坡已经积累了丰富的应对登革热疫情的经验。不仅仅是发达的医疗条件，更是日常的防患于未来的措施，那就是：灭蚊。

新加坡政府会专门进行灭蚊工作，这在世界上独树一帜。更为夸张的是，新加坡还专门出台法规要求居民灭蚊，比如确保自己的房屋和周围环境（如走廊和花园）没有积水。如果在检查中被发现家中有伊蚊滋生处，就要被处罚款，累犯还会被处监禁。这些措施很有成果，新加坡灭蚊工作一直推进地很顺利，登革热风险也就相对较低。

然而，新冠病毒的出现打破了这一平衡。新冠病毒在全球加速蔓延，新加坡也不例外——截止8月3日，仅仅有570万人口的新加坡新冠肺炎确诊总病例数已经达到52825例[3]，近百分之一的人感染。

而为了防治新冠，当地也出台了严格的管理政策，结果就是大量的当地人减少了外出，这使得灭蚊工作也受到影响，于是伊蚊开始滋生。不仅如此，由于大量居民长时间居家，给伊蚊的扩散提供了场所，因此出现了大量的家庭中内部传染。

由此可见，新冠疫情是新加坡登革热疫情爆发的重要因素之一，该地本来就是适合伊蚊生长的区域，只是之前严格的防治措施强行压下去了，而一旦失去了压制，那么卷土重来，其影响就非同小可。

三、医疗资源挤兑

除此以外，登革热疫情对新加坡当地医疗卫生的冲击也是一个重要因素。

登革热疫情本身有较长的潜伏期，但发病极迅速，一旦爆发，会迅速加重，所以如果没有及时得到医治，或者因为误诊不去医治，就造成了死亡。

按理说新加坡的医疗条件非常优越，可以应对好登革热，但是目前为止新冠疫情仍在新加坡流行，这对医疗资源的消耗非常严重，导致难以有足够的医疗力量再来应对登革热，造成了事实上的医疗资源挤兑，使得感染者难以得到及时的检测和救治，这也是新加坡登革热疫情日趋严重的一个因素。

对DENV3型病毒抵抗的缺乏、灭蚊工作的不到位，再加上新冠疫情对当地医疗资源的大量消耗，这些因素叠加一起，导致了如今新加坡登革热疫情的严峻局面。

四、ADE效应——登革热疫情祸不单行

在新冠疫情期间，不少人已经听说过这个效应了。所谓ADE效应是指“抗体依赖增强症”(antibody-dependent enhancement)，我们知道针对病毒表面蛋白的特异性抗体可以阻抑病毒入侵，将病毒“中和”,使其失去感染细胞的能力。然而在有些情况下，抗体在病毒感染过程中却发挥相反的作用：如果病原体发生了变异再次入侵，机体没有辨别清楚，继续产生之前的免疫，这种免疫对于变异后的病原体就是无效或有限的机体不再去应对新病原体，反而会协助病毒进入靶细胞，提高感染率。这时感染后的人会比没有抗体的人症状更严重。

简单地说，就是感染过一种病毒后，换一个新的病毒株感染，可能不仅不能抵抗病毒，反而会使病情更加严重。如下图所示，右侧下图就是ADE效应。

图注：ADE效应示意图

而ADE效应最初就是在登革热中发现的。

上文也提到，登革病毒不同血清型之间的抗体无法互相发挥作用，也就是说在有2型抗体的情况下感染了DENV3，抗体无效，这时ADE反应反而可能导致病情加重。这也是登革热疫情的一个危险之处。

总的来说，当前新加坡疫情形势严峻，一方面是由于新加坡之前流行的主要是1、2型病毒，所以居民多对1、2型有抵抗，对现在流行的3型没有抵抗，结果就是3型借着伊蚊扩张和ADE效应使感染群体进一步变大；另一方面是由于灭蚊工作不能正常开展，导致伊蚊大量繁殖，登革热自然也开始蔓延。

其实新冠带来的问题，不只是登革热，因为今年的新冠疫情，大家都隔离，结果导致很多问题都被迫延后处理。

典型的就是疫苗问题，按理说疫苗应该广泛接种，常规都有很多疫苗，但是疫情一爆发，这些疫苗的注射也要延期，那么结果就是很多人都得不到及时的免疫，这种潜在的危机在我国迅速战胜疫情后得到了解决。

但是对于国外，持续一年的疫情，可能很多人都难以注射疫苗了。

再比如医疗资源的问题。

比如疫情的时候，一位知友就遇到了问题，就是家里忽然发生了疾病，但是社会当时是封闭隔离的，医疗资源被大量的用于应对新冠，结果就是想得到及时的治疗都难。

私家车当时也不允许上路，最后他们扛着病人走了好几公里的路才最后到了医院。

而即便是强大如美国，他们就真的没医疗资源挤兑吗？

当然有，由于新冠重症治疗需要呼吸机等设备，也需要ICU等基础医学设施，然而社会的医疗总容量并没有考虑这种突发情况。结果就是，按价格来，最终就是有钱的用得起的得到了医疗，穷人那就只能等待死亡了。

所以知友们已经说过了，美国不是没有挤兑，只是人家用价格定义了生命。

如果没有疫情，那么这些其他疾病患者，本来不应该如此，他们会得到呼吸机、icu等，但是疫情来了，那么就是出价高者享受到这些设备了。

事实上，疫情还影响了很多慢病患者，比如糖尿病、高血压、心血管疾病等等，他们往往需要长期的药物或治疗，而一旦封闭，也会带来这些人的不变。

可以说，疫情的封闭极大的带冲击了公共卫生。

参考文献：

1. Dengue Cases https://www.nea.gov.sg/dengue-zika/dengue/dengue-cases

2. Morrone, S.R., Chew, V.S.Y., Lim, X. et al. High flavivirus structural plasticity demonstrated by a non-spherical morphological variant. Nat Commun 11, 3112 (2020). https://doi.org/10.1038/s41467-020-16925-y

3. Coronavirus disease(COVID-19)Situation Report – 196 https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200803-covid-19-sitrep-196-cleared.pdf?sfvrsn=8a8a3ca4_4

如果大家翻我二月份的答案，应该会发现我有段时间有好几篇呼吁重视其他慢性病患者长期服药的问题。

比如，艾滋病，病毒性肝炎，高血压，糖尿病，肺结核……

这当中的很多人，只需要按时按量服药就不会有什么大事，而一旦断药，或者是病情反弹恶化乃至于有生命危险（比如高血压，比如肝炎患者抗病毒停药后病毒复制反弹，爆发性肝炎，肝衰竭的风险）。或者是前功尽弃不光自己倒霉还传染其他人的风险（比如艾滋病，肺结核）。

另外，大家都知道武汉金银潭医院是抗疫“明星医院”。有些常看纪录片的朋友，估计都知道该院的“南楼”，“北楼”两栋住院楼吧？然而，在新冠之前，这家医院主要是收治肺结核患者的（就在南楼和北楼住院）。那么，疫情期间，这些患者何去何从？

世间的病不止新冠一种，抗疫的同时，也要注意减轻和防止附加伤害。