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南方医科大学顺德医院 3 新生儿疑因严重交叉感染死亡,事件情况是怎样的?为什么发生多名新生儿严重感染?

回答
南方医科大学顺德医院(以下简称“顺德医院”)新生儿疑似因严重交叉感染死亡事件,是2018年发生在广东佛山的一起令人震惊的医疗事故。这起事件不仅导致了数名新生儿的死亡,也引发了公众对医院感染控制、新生儿重症监护(NICU)管理以及医疗机构责任的广泛关注和质疑。

事件的发生与初步披露

这起事件最早在2018年下半年开始在网络上流传,引起了社会的广泛关注。初步的说法是,在顺德医院的新生儿重症监护室(NICU)中,有多名新生儿出现了严重的感染症状,并且其中有几名不幸死亡。家属们普遍怀疑是医院的交叉感染导致了这一切。

随着事件的发酵,媒体的介入和医院方面的回应逐渐让事件的细节浮出水面。

事件的主要情况(根据公开报道和调查):

1. 多名新生儿感染并死亡: 事件的核心是发生在顺德医院新生儿重症监护室(NICU)内的几名新生儿出现了不明原因的严重感染。根据后续的调查和媒体报道,共有 5名新生儿在短时间内死亡,其中多名被怀疑与院内感染有关。

2. 感染病原体: 经过调查,发现这些新生儿感染的病原体主要是 产酸沙雷氏菌(Serratia liquefaciens) 和 鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)。这两种菌都是常见的医院感染(院感)病原体,尤其在免疫力低下的新生儿群体中容易引发严重感染。

3. 交叉感染的怀疑: 家属们和一些内部人士都强烈怀疑,这些新生儿的感染并非独立的个体发生,而是通过 NICU 的环境、设备、医护人员的手或操作流程,在患儿之间发生了交叉传播,最终导致了群体性感染和死亡。

4. 院方处理的争议: 在事件发生初期,医院方面对家属们的担忧和质疑的处理方式也备受争议。一些家属反映医院在通报病情、解释原因方面不够及时和透明,导致家属的不满和恐慌情绪加剧。

5. 官方调查与责任认定: 事件发生后,当地卫生行政部门(如佛山市卫计局)介入了调查。调查主要围绕医院的感染控制措施是否到位、NICU 的管理是否规范、相关人员是否存在失职等问题展开。
调查结果: 调查最终认定,这起事件的发生 确实与医院在新生儿重症监护室(NICU)的感染控制管理方面存在漏洞有关,导致了病原体的传播和交叉感染。具体来说,在对 NICU 的环境、设备、消毒、人员操作流程等多个环节都发现了问题。
责任认定: 依据调查结果,医院方面(包括医院管理层和相关科室负责人)以及部分医护人员被认定存在管理不善、责任落实不到位等问题,需要承担相应的责任。部分涉事人员也因此受到了处分。

为什么会发生多名新生儿严重感染?原因分析:

这起事件并非单一因素造成,而是多种因素叠加的结果,主要原因可以归结为以下几个方面:

1. NICU 的特殊性与高风险:
脆弱的群体: NICU 收治的都是病情危重、免疫力极低的新生儿,他们本身就容易受到病原体的侵袭,一旦感染,病情发展迅速且难以控制。
高度集聚: NICU 是一个高度集聚重症新生儿的场所,一旦出现感染源,很容易在患儿之间形成传播链。
医疗操作频繁: 新生儿需要频繁的吸氧、输液、喂养、换尿布等医疗护理操作,这些操作过程都可能成为病原体传播的媒介。

2. 感染控制措施的疏漏(核心问题): 这是导致多名新生儿感染的关键原因。具体疏漏可能包括:
环境消毒不彻底: NICU 的空气、地面、墙壁、医疗设备表面等可能存在消毒不达标的情况,为病原体提供了生存和传播的场所。
设备消毒管理不到位: 例如呼吸机、监护仪、培养箱等与新生儿密切接触的设备,如果消毒灭菌不彻底,可能成为交叉感染的载体。
医护人员手卫生不规范: 这是院感防控中最基本也是最重要的环节。如果医护人员洗手不勤、不彻底,或者在接触不同患儿之间、接触不同操作之间没有进行有效的手部消毒,很容易将病原体从一个患儿传播给另一个。
无菌操作不严格: 在进行侵入性操作(如留置导尿管、静脉输液)时,如果无菌操作不规范,会增加感染的风险。
隔离措施不足: 对于疑似或确诊感染的患儿,如果隔离措施不严格,也可能导致病原体扩散。

3. 管理制度与执行的缺失:
感染管理体系薄弱: 医院内部可能存在感染管理制度不健全、执行不到位的情况。例如,对院感监测的频率和力度不够,对高风险环节的监管不到位。
人员培训不足或意识淡薄: 一线医护人员可能缺乏足够的院感防控知识培训,或者在日常工作中对感染风险的警惕性不够高。
供应链管理问题: 在某些极端情况下,也可能存在一次性耗材(如注射器、导管)的质量问题,但这通常不是主要原因。

4. 病原体的特性:
耐药性: 产酸沙雷氏菌和鲍曼不动杆菌在医疗环境中具有一定的耐药性,且能够在物体表面存活较长时间,增加了防控的难度。
传播途径多样: 这些病原体可以通过接触、飞沫等多种途径传播。

事件的影响和教训:

对受害者家庭的沉重打击: 数名新生儿的死亡,对他们的家庭造成了无法弥补的悲痛和创伤。
公众对医疗安全的担忧: 这起事件让公众对医疗机构的感染控制能力和患者安全产生了极大的担忧。
对医院管理和感染防控的警示: 事件促使各级医疗机构更加重视NICU的感染防控工作,完善管理制度,加强人员培训,投入更多资源保障院感安全。
促进行业监管的加强: 事件也促使卫生行政部门加强对医疗机构,特别是新生儿重症监护领域的监管力度,推动行业标准的提升。

总而言之,南方医科大学顺德医院新生儿感染死亡事件是一起因医院感染控制管理严重疏漏而导致的悲剧。它深刻地揭示了在现代医疗体系中,即使是先进的医疗设备和技术,也必须建立在严格有效的感染防控基础之上,否则将可能带来毁灭性的后果。

网友意见

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我是这个学校毕业的。

一个预测:无论最终调查结果是什么,家长一定是输家。


南方医科大学,原第一军医大学。不黑不吹,南医大的教学还是很强的。

但这几年南医大挂牌了很多医院,比如南方医科大学附属皮肤病医院、南方医科大学第五附属医院,请问这两个医院位于哪里?估计连很多老校友都不晓得。

挂牌多了,相应的管理没有跟上。南医大原本的规划是让临床实力最强的南方医院、珠江医院的专家教授过去这些医院指导教学,无奈僧多粥少,一下子挂了那么多医院,哪有时间过去帮带?以至于现在不少医院挂着南医大的牌子,但临床水平并没有大幅度的提高,重医轻教、医护配比不合理、院感管理不到位等一系列问题,都亟待解决。

这种大跃进式挂牌医院的后果就是德不配位。大学医院的名头,普通医院的医护配备,莆田系医院的管理水平。


说完医院,再说家长。

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写这篇文章,并不是想要挑事搞医闹,也不是刻意要抹黑顺德医疗界的招牌,更不是否定儿科医生和护士们的艰辛付出,他们的工作远比我们普通人辛苦千百倍。以前看到各种医闹的新闻,我也都是坚定地站在医生和医院这一边。

这一次,我只是希望在法律允许的范围内,通过自己掌握的信息,以一个疑似受害者家属的身份,向院方提出一些合理的质疑和诉求。

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这是家长的原话,写得极为克制。我见过很多患者家属与医院撕X的文章,但是很少能看到如此冷静并且有条理的。我相信他说描述的内容都是真实的,至少都是他观察到的。顺德医院可能存在诸多问题,包括向家长隐瞒转院理由、修改病历等。事后修改病历是大忌,于法于理都不能容忍,但也是一些医院最后的自保手段。


最终原因,只能看上级监管部门的调查结果。我发现现在很多事情都会陷入如同狼人杀残局那样的境地,如最近的刘强东和留学女,看了视频和起诉书,你知道肯定有一方在说谎,但你不知道是哪一方。医院和家长,肯定有一方在隐瞒一些事情,但围观群众不知道真相。

孩子没有了,补偿再多都无济于事;更坏的结局是,连合理的诉求都得不到。 现在大家最关心的是,从顺德医院新生儿科转到广州大医院的其他八九十个孩子,现在怎么样了?


发文之前,顺德医院传来消息,医院自查不认为是院内感染。而吴先生的公众号原文,已经删除了。作为南医大校友最后说一句,这件事情绝对不能护犊子,谁护犊子谁王八蛋。

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1.首先医生肯定是没有错的,原因我不清楚,反正肯定没有错

2.其次这大概率是患者自导自演来讹钱的套路

3.如果不是2,那就是制度的问题,导致这种事件必然发生

4.为什么制度会到现在这样的原因就是这届患者不行,不懂医学还瞎jb叫,个个都是潜在的医闹,然后补充若干个案例

5.别想着去追究医生的责任,否则我们不干了,有本事别去医院

6.医生在公立医院干的不爽可以去私立医院,工作量小工资高。要是医生都去私立了看你们患者怎么办,到期后看个感冒一万八,生个孩子二十万别嫌贵,爱来不来

7.除了私立医院,医生还可以移民美帝,那里制度完善民风纯良,同样也缺医生,移民署一听到医生要移民马上为你打开绿色通道,三天就能拿绿卡,一个月入籍

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很不好意思,

我有个球队的学妹是南方医科大的,

她总是给我抱怨双非拿不到一等奖学金,

我对医学院也没啥了解。

南方医科大是一所水平很高的医学院校,

特此声明。


南方医科大学医院三名新生儿是感染死亡,

目前具体原因不明,

可能存在责任事故,也可能不是。

现在医护人员工作压力太大,

加上附属到大学的行政体系里,

外行管内行迟早要出事。

南方医科大是双非吧?(非985、211)

在广东那边肯定比不上中山医;

我所在大学的医学院和中山医齐名的。

刚刚我接到同学爆料

在他们医院居然还出现静脉注射用错药,

搞得病人去抢救的乌龙。

还好发现及时患者抢救过来没大碍,万幸!

现在大学附属的医学院都缺人手,

不是不想招人,是编制不够,

所有医护人员连轴转,

最后灯枯油尽只是时间问题。

我就好奇了,

为啥大学要那么多行政人员编制,

而给医院的编制那么少。

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