德国医疗系统和医疗水平有多强？ 第1页

我曾于2013年至德国曼海姆Theresien医院临床学习了3个月，今天整理文件时无意中发现了这篇总结，也许能从一个侧面反映德国的医疗系统为什么比较靠谱。毫不夸张的说，在德国学习的经历改造了我的人生观和工作作风。

2013年9月至11月，本人有幸参加了由德中交流协会组织的为期三个月的赴德学习交流活动。此次交流活动时间虽短，收获颇多。不仅充分了解到德国临床泌尿外科工作的运作模式，更深入体会了德国社会生活的方方面面，从根本上理解了二战后残破不堪的德国为什么会成为欧洲最发达的资本主义国家。与中国社会的浮躁不同，德国社会就像一个中年人，沉稳、安静、有秩序。房屋陈旧，但并不残破，街道落叶很多，但没有人造垃圾。德国社会更是一个环保节约型的社会。晴天的时候天空很蓝，阳光很刺眼；莱茵河的河水很清，可以直接在里面游泳。垃圾分为四类，每周定时回收，资源充分再生利用；超市里每个空瓶退回后可以当0.25欧元用，所有很少有人会乱扔塑料瓶；晚间城市照明够用，不会有过于眩目的霓虹灯。与欧洲其它国家相比，德国是一个让人感觉安全、踏实的地方。

我被分派到的医院位于法兰克福附近的曼海姆市，是第一辆奔驰车诞生的地方，是巴登－符腾堡州第二大城市，距离著名的海德堡大学仅15分钟车程。曼海姆市共有人口31万，第一大的医院是曼海姆医学院附属医院，第二大的医院是Theresien医院——这是一家教会医院，也就是我此次学习所在的医院（图1）。Theresien医院的泌尿外科共有床位30张，医生10人。科主任Kai Uwe Köhrmann教授，专长泌尿系结石、膀胱癌、前列腺癌、睾丸肿瘤的治疗，因此该科的病人也主要以这四类疾病为主。全院中心手术室共8间，泌尿外科常规使用1间，进行腹腔镜手术、开放手术；门诊手术室1间，通常进行TURP手术；放射手术室1间，配备有一体式的放射手术床，进行各类尿路结石手术及TURBT术；体外冲击波碎石室一间。科室虽然床位不多，但配备齐全，可说是“麻雀虽小，五脏俱全”。

德国的泌尿外科体系比较有意思，医生可分为两个群体，一是医院泌尿外科医生，一是门诊泌尿外科医生。医院泌尿外科医生受雇于医院，在医院内从事诊疗活动。门诊泌尿外科医生则有自己的诊所，通常从事门诊保健及随访工作，但也有部分医生每周有一天至医院为自己的患者进行手术。门诊泌尿外科医生通常为高年资主治医生，临床经验丰富，可能是由于德国限制医院的数量，致使泌尿外科主任的位置较少，所以这部分医生会选择自行开诊；另有一种原因是门诊泌尿外科工作时间较自由，不用值班，收入相当，所以部分中青年医生也会自行开诊。

德国的患者通常都有固定的全科医生，不确定病因时，先至全科医生就诊，如果有泌尿外科问题，则由全科医生推荐门诊泌尿外科医生，如果门诊泌尿外科医生认为患者需要住院治疗的，则再推荐医院泌尿外科医生。所有环节均需预约，转诊时有病情介绍信。复诊时，则患者直接与门诊泌尿外科医生预约就诊。如果是急诊，患者直接至医院急诊科就诊，由值班外科医生诊视后，若疑有泌尿外科问题，再转诊给泌尿外科。这一体系的优点是：医疗资源平均分配，患者可就近诊治，门诊、随访都在门诊医生处进行。减少了住院时间。但谈及这一体系时，有的德国医生认为：这一体系导致了专科人才的浪费，加重了医院医生的工作负担。由此可见，任何体系都难“两全其美”。

德国人非常注重计划，在书店里看到的月历都是各种种样的计划表，有“家庭计划”、“厨房计划”等等，所有的公共交通工具时刻表都精确至分，这是德国人的一大民族特性。德国医院的工作特点承接了德国人的这一特性，可以用一句话概括，那就是“计划为先，团队协作”。

首先看看德国医生是怎样“计划为先”的。患者首先在医院泌尿外科门诊进行术前的常规评估与检查，由当天的值班门诊医生作好记录。每周三所有医生会开一个计划会，将待手术病人的病历汇总，确定手术日期，限期手术通常在2周以内，择期手术患者最晚可能约至3个月以后。确定手术日期后由科室秘书通知患者再次来院签署手术同意书。中小手术在手术当天早晨住院；大手术提前1天住院；新膀胱手术提前2天住院进行肠道准备。如果MRSA筛查阳性，尿培养有ESBL者，通常需提前5日住院进行抗生素治疗。

手术当天患者送入手术室前需核对姓名、诊断、手术方式、手术部位、术前检查，并由主管医生签名确认。手术麻醉一律采用全麻，基本不用椎管外麻醉及腰麻，全麻患者清醒拔管时间通常为5-10分钟，所有术后患者送至外科ICU观察6-12小时后送回病房。术后常规住院时间：输尿管镜手术3日；前列腺电切5日；PCNL5日；膀胱癌根治新膀胱手术3周；前列腺癌根治术2周。手术计划由软件系统管理，采用“甘特图”进行手术流程跟踪，一目了然，十分清晰。

科室每天的手术量大致如下：输尿管硬镜或软镜碎石 每天2-3台，经尿道膀胱肿瘤电切术 每天2-3台，经尿道前列腺电切术 每天1-2台，经皮肾镜碎石取石术 每周1台，膀胱癌根治术 每周1台。由于严格执行计划，每日手术量安排合理，医生不会过度劳累，这样也有效避免了医疗差错的发生。

再看看德国医生是怎样“团队协作”的。与中国医生所奉行的“首诊医生负责”“手术医生负责”原则不同，德国医生奉行的是“医生团队负责”的原则。住院患者并没有固定的主管医师，术前评估、手术、术后治疗都是由不同的医生完成。早查房时分为两个小组，每组通常由主任医师、主治医师和住院医师各一人组成。首先在走廊上查阅病历，全组熟悉病史。进入病房后由一人询问病情，另一人进行病程记录，修改医嘱。病程记录十分简明扼要，主要起到提示病情变化的作用。病程记录并不具有“法律文书”的作用，可以涂改，这一点与我们“天朝”不同，所以查房过程十分高效。这种团队协作模式优点十分明显：医生并没有与患者绑定在一起，不会因医生个人问题耽误治疗计划的进行；每天的查房医生不同，可以起到相互查缺补漏的作用；患者若对治疗有意见，无法专门针对某个医生。但这种模式也有缺点，由于每天查房的医生可能不同，需要更多时间熟悉病史。如果病历记录不清晰，甚至可能出现谁也不清楚病情的情况。

德国由于医疗保险及保健体系健全，与我国相比，困难及复杂手术较我国少，结石较小，肿瘤通常也不大。可以说，我国临床医生的经验并不逊色于德国医生——这是国内大量复杂病例锤炼出来的。但目前由于国内医患关系不佳，我国医生在治疗方面更加消极保守，而德国医生则更加积极。积极治疗是有风险的，在德期间，也曾经见到一些十分严重的并发症，患者家属通常都比较理性，从来没见过大闹医院、摆灵堂的，医院里更是连保安都没有。

在手术精细度方面，德国同行的确有值得借鉴的地方。德国的手术器械高度专业化、专门化，一些特殊操作有专用器械，例如，专门用于逆行尿路造影的输尿管导管，前端有一个45度角的弯头，便于插入输尿管口；专用的尿道内切开镜，上面标有刻度，可以定量控制切开的长度和深度；输尿管软镜专用导丝，两端均为软端，可以避免损伤软镜操作通道内壁。这些专用器械充分体现了德国医疗设备制造的发达和精细。我真心希望我国的医疗设备制造商有朝一日也能达到同样的水平，同时也能积极支持外科医生对于器械的改进和发明，这样就可能摆脱对于进口器械的依赖，节约大量的资金。

在院内感染控制方面，德国医院也有值得我们学习的地方。首先，住院患者基本实现无陪护，避免了过多的流动人员。其次，病房门长期保持关闭，医生查房时在走廊上完成病史汇报、查阅病历等工作；与每一个患者直接接触后，医生要用消毒液进行手部消毒，有效避免了交叉感染。最后，每个入院患者都要进行MRSA筛查，MRSA阳性的患者严格隔离，进入病房需穿着隔离衣，手术时也严格控制人员进出，从而有效避免了耐药菌的传播。

通过这三个月的交流，我不仅认识了一个严谨、务实的德国，更认识了一个热爱生活的德国。德国人善于把计划、规则落到实处，注重团队协作，避免了重复劳动及无聊等待，很少出现加班加点。每年还有30天带薪假期，在工作之余充分享受生活，在不急不徐中推动社会稳步前进。这份稳重与从容正是我们当前中国社会所缺少的。但愿我国能在制度上作出更加深刻的改革，逐渐驱除笼罩在中国人头顶“浮躁”“虚假”的雾霾！

强不强我不好说，非医保药，一针1600万人民币，世界最贵，律师陪同家人，提交相关材料，没有任何废话，公立医保给报了，我觉得挺靠谱的。

小病回国看，大病国外看，是海外打拼的学子，基本生存常识了吧。