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为什么以前的医生讲究望闻问切,现在的医生一般先让你去拍片抽血,现在的医生只会看报告单吗? 第1页

  

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首先医生并不是“二话不说,先让你花几百去拍片抽血”,基本的问诊查体都是有的,确定了一个大致的方向之后,才会开出有针对性的检查。

接下来言归正传,看问题一定要结合具体的历史情境。

在辅助检查不发达的古代,医生们几乎不可能直接观察到体内的病灶,医生们只能通过观察患者的面容、呼吸音、心音、气味、尿液、粪便等来间接的推测患者体内所发生的病变,这是许多传统医学的共性,也是一种无奈的选择。

比如藏族的传统医学就有尿诊法,医生通过观察尿液的颜色、泡沫、沉淀物等指标来了解患者的身体状况[1]

而古代的中医师们,则在大量的实践后选择了“望闻问切”这四种方法来进行诊断。中国的古代医家进一步把一些具有关联的症状组合在一起,形成了中医所谓的“证”,并在此基础上发明了可以改善这一组症状的复方制剂[2]

当然,这种间接推测身体内部病变的方法不免失之粗略,而且并非所有的疾病在最初阶段都能够反映在外在。

大医精诚有云“夫经方之难精,由来尚矣。今病有内同而外异,亦有内异而外同,故五脏六腑之盈虚,血脉荣卫之通塞,固非耳目之所察,必先诊候以审之”。

可见在没有发达的辅助检查之前,古代医家在进行鉴别诊断时会遇到诸多困难。

再如中医中就没有高血压病的概念。尽管在《黄帝内经》中,古人已经发现了食盐过多与动脉压增高以及血栓性疾病之间的关系,“审其阴阳,以别柔刚心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉,是故多食咸则脉凝泣而变色。”,但通过切脉是不可能获得确切的血压数值的,也就谈不上早期干预[3]

只有当患者因为血压增高而出现了头晕等症状时,中医才能开出处方来治疗。但迄今为止,没有任何一味中药能够有效的降低患者的血压,单纯的中药治疗尽管能改善患者的症状,但无法改善患者的远期预后[4]

当然,在辅助检查得到充分发展前的现代医学也有类似的问题。

在没有胃肠镜之前,很多胃癌肠癌的患者只有等到消化道出血,消化道梗阻才能被诊断,而现在每年通过胃肠镜体检,我们都能发现很多还局限在粘膜层或粘膜下层的早期胃肠癌,只需要在内镜下做一个小手术就可以得到根治[5]

在没有薄层CT之前,很多肺癌要发展到晚期结节很大了之后通过胸片才能被发现,此时往往已经发生了局部或全身的转移,丧失了治疗时机。而伴随着薄层CT的普及,每年体检都能发现很多肺部的磨玻璃样结节,这其中有一部分是极早期的原位肺腺癌,只需要将结节切除,患者的自然寿命也不受到影响[6]

早期而又精确地诊断疾病,这是历代医家梦寐以求的无上妙法,无数医者为此倾注了大量的精力。

在没有冠状动脉造影之前,想要具体诊断心梗患者哪一根血管堵塞,堵到何种程度并实施治疗,只能通过开胸的搭桥手术。但冠脉搭桥术的创伤大、花费高、耗时长、能熟练完成的术者十分有限,术后并发症多,这使得很多心梗的患者并不能够在最短的时间内开通血管,尽可能多的挽救尚未坏死的心肌,因此急性心梗的病死率一度达到了30%以上[7]

严酷的现实迫使医务工作者们去寻找更为简便的方法来代替冠脉搭桥术。

1929年 , 德国医生 Forssman W 大胆地在自己身上进行了人类历史上首次将导管插入心脏的手术。他在同事们的协助下 ,将一根导管从左前臂的静脉插入 ,借助 X线观察导管送入部位。当导管在右心房时 ,他摄下了第一张具有历史意义的心导管胸部 X线片 。他先后在自己身上进行 9次心脏 插管, 用尽主要的周围静脉 ,并将浓碘化钠溶液注入心脏内 ,拍摄到模糊的右心室照片。20世纪40年 代 ,许多著名学者对心导管术的临床应用进行不懈的努力 , 尤其是 Richard 和 Cournand, 在1941至1943年潜心研究心导管术的临床应用 。1950 年 , Zimmerman在动物实验基础上 ,用解剖肱动脉的方法 , 逆行插入导管至升主动脉和左心室。1953年 ,Seldinger发明经皮穿刺导管 , 为左心导管术的临床应用奠定了基础 。在 Forssman发明心导管术后 26年, 即 1955年, Forssman荣获诺贝尔医学奖 [8][9]

近40年来 ,心导管不仅应用于诊断心脏血管疾病, 而且也应用于多种心血管疾病的治疗 。1964年, 美国的 Dotter成功应用自制的气囊导管治疗了一位股动脉严重栓塞 , 几乎失去行走能力的患者。手术获得圆满成功 ,患者立即恢复行走能力 。可惜, 限于塑胶材料及制造技术上的困难 , 加上其他人反 对, Dotter曾孤军奋战数年 ,无甚进展 。结果是欧洲的学者将 Dotter的技术发扬光大后再普及回美国。在 Dotter的腔内血管成形术的启示下, 1974年 , 德国的 Gruentzig将 Dotter的导管系统改装为双腔球囊导管, 成功地扩张了狭窄的髂动脉和股动脉。1976年起, Gruentzig 开始了冠脉成形术一系列研究, 于1977年5月 ,首次在人体心脏上施行冠脉成形术 。同年9月, Gruentzig和 Tusnia首次进行了经皮穿刺冠脉腔内成形术(PTCA)。而在1986年,皮埃尔和西格瓦特在法国实施了第一例冠状动脉内的支架植入术(PCI),这次手术的成功 , 对介入心脏病学的发展起了重要的推动作用 ,也为冠心病的治疗揭开了崭新的一页, 开辟了冠心病非外科手术治疗的新纪元[10][11]

冠脉造影及支架植入术的发明,使我们能够仅仅通过桡动脉的一个微小创口就能快速的评估心脏血管的梗阻情况,同时该术式的发明也极大的降低了开通心脏血管的难度,缩短了术者的培养周期,使得一大批心血管内科医生能够有能力为急性心梗的患者提供及时的治疗。经过多年的发展,一些经验丰富的中心,甚至能将接诊患者到开通梗死相关血管的时间缩短到15分钟以内,及时的血运重建,大大缩小了患者心肌梗死的面积,也极大的提高了患者的生存率[12]

但医务工作者探索的脚步并没有停止,由于冠脉造影的分辨率有限,且是二维投影的图像,部分病变如钙化等显示不清,于是在上世纪80年代,我们将小的超声探头伸入到冠状动脉内,获得了血管内超声的图像,心血管内科的医生们可以第一次这么近距离的观察冠脉病变。

但血管内超声的分辨率仍旧有限,心内科的医生们并不满足于这些黑白模糊的图像,于是在20年前,人们第一次将光学探头伸入到了冠状动脉血管腔内,我们第一次得到了分辨率在10-20um的清晰图像[13][14]

人类所以区别于动物的一个重要的特点就是会使用工具,工具的发明使许多过去可望而不可却的事情变得轻而易举。

医学的发展也是如此。伴随着辅助检查的发展,我们再也不用像50年代瑞金医院的内分泌科元老们,因为没有化验的设备,为了诊断一个原发性醛固酮增多症要花上7个月的时间;我们再也不用花一辈子的时间去练习听诊,为的只是去粗略的评价瓣膜的狭窄程度;我们再也不用等到疾病发展到了晚期,才能给予正确的诊断,看着患者痛苦的死去;我们再也不用等复杂先心病的患儿出生之后再通过复杂的术式矫正,只需要通过彩超检查,就能早期发现畸形儿,及时终止妊娠。

现代科技的发展,让看病变得越来越简单,但是却越来越精准,这对于患者和医生都是一件好事情。

“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。”

历史的车轮滚滚向前,但医者治病救人的初心仍旧代代相承。

现代人抗击病魔再也不是小米加步枪,我们有了飞机大炮原子弹。想来就是先师张仲景、孙思邈再生,看到今日医学的发达如此,亦会感到由衷欣慰吧。

@知乎日报

参考

  1. ^ 刘俊杰,徐子轩,张建,孙晓丽,王金平,王娟,王伟,赵慧辉.藏医尿诊五行观及其研究展望[J].中国民族医药杂志,2018,24(10):6-8.
  2. ^ 宋美芳,侯雅静,卞庆来,彭晨习,孙雪彬,陈家旭.中医辨证方法体系概述[J].湖北中医药大学学报,2018,20(03):46-50.
  3. ^ 张登本, 孙理军. 全注全译黄帝内经[M]. 北京: 新世界出版社, 2008.
  4. ^ http://group.medlive.cn/topic/67155
  5. ^ 李兆申,王天骄.内镜技术在消化系统疾病诊断与治疗中的研究进展[J].中华消化外科杂志,2018,17(09):886-890.
  6. ^ 张海宽,贾宁,冷艾泠.高分辨CT、胸部平片及病理学诊断肺磨玻璃结节临床分析[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2020,13(03):360-364.
  7. ^ 雷白.冠脉搭桥术研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(07):48+50.
  8. ^ 江时森. 经典心脏病学[ M]. 南京:南京出版社, 1992. 1-11.
  9. ^ BurchellH B. Im portan t event in carcliology 1940-1982 A Retro- spective view[ J] . JAMA, 1983, 249:1197.
  10. ^ Z ibes L, B onow B. Braun W ald’ H eart disease[ M] . 7 th ed ition. USA:Pub lishod by E lsev ier saunders, 2005:10-105.
  11. ^ M ejerus PW. Fraud in medical research[ J] . J C lin Invest, 1982, 70:213.
  12. ^ https://www.sohu.com/a/325552430_120057780
  13. ^ Jang, I.K., G. Tearneyand B. Bouma, Visualization of tissue prolapse between coronary stent struts byoptical coherence tomography: comparison with intravascular ultrasound.Circulation, 2001. 104(22): p. 2754.
  14. ^ earney, G.J., et al., Consensus standards for acquisition,measurement, and reporting of intravascular optical coherence tomography studies: a report from the InternationalWorking Group for Intravascular Optical Coherence Tomography Standardizationand Validation. J Am Coll Cardiol, 2012. 59(12): p. 1058-72.

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不排除现在部分医生过分依赖检查,但现代医学发展到现在,没有检查几乎是寸步难行的。因为要精准治疗。看个我写过的例子吧:

半夜,急诊科依旧忙碌。

来了一个30岁的男性患者,说是肚子痛,痛了一天了,本以为睡一觉会好一些,没想到半夜更痛了,没办法,只好打车来医院急诊。

接诊的老马,一个在急诊科摸爬滚打了十多年的急诊科老兵,说他最怕遇到腹痛的病人,因为腹痛的病因千千万,稍不留意就会掉坑,甚至引火烧身。

痛了多久了,老马问患者。

从中午开始,到现在差不多有10个小时了。患者皱着眉头,手捂住肚子说。看得出他是真的疼痛。

哪里最痛?老马让患者躺检查床上。

这里,患者指着自己的右下腹,说胀胀地痛,有时候重一些,有时候轻一些。

一开始就是这里痛么?老马边检查患者的腹部边问。

患者犹豫了一下,说不是的,最开始是肚脐周围痛。但后面好像又缓解一些了,反而是右下腹这里痛得最厉害。

老马听患者这样描述,心里大概有个数了。搞不好就是个典型的阑尾炎,急性阑尾炎的患者一开始多数是肚脐周围疼痛,后面病情进展了才会变成右下腹疼痛。为什么会这样呢?很简单,因为阑尾的位置就是在右下腹。阑尾炎一开始时,炎症不剧烈,由于腹部脏器的神经传导比较复杂,会有交错,大脑刚开始因为是肚脐周围的问题,所以表现为腹部中间肚脐周围疼痛。到了阑尾炎后期,炎症加剧了,甚至是阑尾化脓穿孔了,侵犯了阑尾周围的腹膜,腹膜的痛觉神经非常敏感和专一,这时候传递给大脑的信息才纠正大脑的解读,大脑终于知道原来是右下腹阑尾这里出了问题,所以会感到右下腹剧烈疼痛。这种一开始表现为肚脐周围疼痛,后面改为右下腹疼痛的性质称之为转移性右下腹疼痛,是急性阑尾炎比较典型的表现。


按照患者的描述,似乎就是这个过程。

搞不好真的是个阑尾炎。阑尾炎在急诊科太常见了。很多人都有,有些人忍忍就过去了,有些人用点抗生素也会好一些,但有一部分,必须要把发炎的阑尾切掉,否则会一直恶化。

有没有恶心、呕吐过,老马再问患者。

有的,有恶心,想吐,没吐出来,今天没怎么吃东西,肚子也空空的,没什么好吐了。患者愁眉苦脸,表情有些狰狞,看来真的痛得不轻。所以他接着说,医生能不能先给用些止痛药,让我舒服些再说可以么。

老马拒绝了他的请求,说你现在腹痛 的原因还不明确,而且你现在总体情况还行,生命征是稳定的,我不能贸然给你用止痛药,止痛药会掩盖真实的病情,我们做个检查后再给你用些药吧。

患者似懂非懂地点头,看得出额头上已经在冒汗了。护士也量完了体温,38.2°C,有点发烧。

老马给患者查了腹部,腹肌有点紧张,不是太厉害。腹肌紧张一般意味着腹腔内的炎症可能波及了腹壁腹膜。老马用手指在患者的右下腹阑尾所在点(麦氏点)压了一下,患者哇哇痛得叫了出来。

嗯,这样看来真像急性阑尾炎了。又做了几个其他的体格检查,老马初步给患者的诊断是急性阑尾炎。

会不会是其他问题?急性胆囊炎?肠梗阻?肠穿孔?胰腺炎等等?不像。老马自己内心敲定了注意。

先去做个B超吧,看看腹部情况,如果看到明确是阑尾炎可能需要手术切掉阑尾的。老马给患者提前做了心理预设。

患者听说要手术,登时更害怕了,问能不能保守治疗。

老马说,阑尾炎也可以保守治疗,多数人也可能会好转,但有风险,万一保守治疗不好发生阑尾化脓、坏疽、穿孔等,到时候手术就更加复杂了。本来没有并发症的阑尾炎手术是很简单的,一旦有并发症了,就考究我们外科医生的技术了。

凌晨2点,老马说这个话的时候,似笑非笑。

患者不置可否,先做检查吧。做B超前,护士过来抽了血送化验。

然后推去做腹部B超,同时还做了泌尿系B超。虽然患者临床表现看起来像急性阑尾炎,但是仍不能排除有没有肾结石、输尿管结石等可能。老马自己是认为可能性不大的,因为刚刚查体的时候患者的腰部没有疼痛,腰部也没有叩击痛,不像泌尿系结石的可能。

但一切应证据说话。

B超结果出来了,让老马有点失望了。

患者的阑尾看起来还是不错的,没有明显的肿胀,形态完好,起码B超室的医生认为不像是急性阑尾炎,这是个无辜的阑尾啊,看起来还是很单纯很完好的。


老马皱眉头了,竟然不是阑尾炎。看来临床症状也不总是那么可靠啊,患者明明有典型的转移性右下腹疼痛病史,查体阑尾麦氏点也是压痛明显,竟然不是急性阑尾炎。

老马一开始不是太相信,动员患者再做个CT,看清楚一点。B超有时候会受到很多因素影响,看错了也是不足为怪的。CT则靠谱的多。

老马之所以动员患者进一步做CT,是因为B超出了没看到阑尾炎,还说看到了有胆囊炎,胆囊结石。

这让老马更加糊涂了。

典型的胆囊结石、急性胆囊炎会有右上腹疼痛,看清楚哦,是右上腹,不是右下腹。胆囊在右上腹,阑尾在右下腹,一般是这样的。你说一个右下腹疼痛的患者是胆囊炎,老马一时半会没办法相信。

而且刚刚查体时患者的肝区、胆囊区叩痛都是不明显的,如果真有胆囊炎症,按理来说你在患者右上腹用拳头叩击,震动了胆囊,可能会导致疼痛加重的。

还有一个让了老马怀疑胆囊炎的原因是,老马刚刚给他做了墨菲征检查,结果是阴性的。所谓的墨菲征,就是让患者平躺,医生用大拇指压迫患者的胆囊区域,然后让患者深呼吸,如果真有胆囊发炎,很有可能在患者深吸气的时候压痛会剧烈加重,因为深吸气的时候胆囊更加靠近腹壁,这时候我们用力压迫这个位置,肯定会加剧疼痛。

但患者没有。

所以,真的不像急性胆囊炎。

可我们也不能都怀疑B超做的不靠谱,老马心想。于是老马让患者躺检查床上,再次给患者查了腹部。患者此时仍然是腹痛,但为了配合老马查体,还是乖乖躺了下来。刚刚去做检查一折腾,他出了不少汗,一般是疼痛,一般是活动。

老马重新给患者做了墨菲征检查,这次,竟然是阳性的了!


就在老马左手拇指用力往下压,同时嘱咐患者深吸气时,患者突然卡主了,不敢吸气了,因为太痛了,哇的一声叫了出来,痛。

真是见鬼了,刚刚明明是阴性的,现在重新做竟然墨菲征又阳性了。老马一脸汗,看来B超看的还是蛮准的。何况患者有胆囊结石,发生急性胆囊炎也是完全有可能的。

老马修订了诊断,患者应该是个急性胆囊炎。可是为什么会有类似阑尾炎这样的转移性右下腹疼痛呢,老马自己也在琢磨。最让老马担心的一个情况时,如果胆囊穿孔了,胆汁留入腹腔,顺着右边腹腔流到右下腹,也是可能导致右下腹疼痛的,因为局部有胆汁刺激了腹膜。

这么一想,老马鸡皮疙瘩都起来了。要知道胆囊穿孔可是很严重的外科急腹症了,这是药物所不能缓解的,必须要开腹进去把穿孔的胆囊切掉,同时冲洗干净腹腔,才有可能缓解疼痛的。而且如果耽误了,患者随时可能发生感染性休克而死掉。

这样的悲剧,不是没有发生过。老马越想越怕。

赶紧找外科来看。

在请会诊之前,老马让规培医生推患者去做了腹部CT,告诉患者CT检查的必要性。同时给患者用了些解除胃肠道肌肉痉挛的药物,希望能缓解患者的腹痛。患者听说可以打针了,眉头都舒展了不少。同意做CT。

CT这回看清楚了,的确是的胆囊炎。


但没有看到胆囊穿孔。

老马自己心里有数,胆囊穿孔没那么容易被CT看出来。试想一下,如果胆囊仅仅是破了一点点小孔,CT每几毫米就扫描一层,都是有可能扫不到这个破口的,所以CT看不到胆囊穿孔是很正常的。

外科医生过来了,看了患者,摸了肚子,还看了CT,同意考虑是个急性胆囊炎。

对于急诊科医生来说,鉴别胆囊炎、阑尾炎是家常便饭,简单的不得了。有时候闭着眼睛都能诊断。但临床不总是那么简单,就好像眼前这个病人,十多年经验的老马依然是诊断错了,幸亏及时做了辅助检查。

所谓的急性胆囊炎,一般是因为结石堵住了胆囊管,同时里面的细菌感染导致的。胆囊发炎后会变得水肿、充血、增大,这时候CT就能看的出来了。如果在胆囊炎初期就采取治疗,大部分胆囊组织是可以恢复原来结构的。但如果胆囊炎进一步加重,病变累及整个胆囊壁,甚至发生坏疽、穿孔,那就麻烦多了。

患者听说自己是胆囊炎,也是蒙了。我这么年轻就胆囊炎了?而且我的作息都很规律的啊。他觉得非常委屈。

外科医生没有解答他这个问题,而是直接问他,要不要手术。

能不能不手术啊?患者问,他还是很害怕手术。

你这个胆囊啊,迟早都得手术的,都得割掉,留着是个祸害。外科医生说。但是今晚我们不是马上就给你手术,今晚我们还是先给你保守治疗,用些抗生素、补充些能量,等你这个病情稳定一些了,胆囊炎症好一些我们再手术。

事实上就是这样的,急性胆囊炎急性期如果开刀手术,不大合适。因为急性期可能胆囊局部粘连比较严重,而且患者全身情况不是太好,手术难度大一些而且风险也会更高。所以外科医生一般会建议先住院,药物治疗一段时间,等到病情缓解了,疼痛减轻了,炎症减轻了,再来手术切掉胆囊。

这样的战术,有点类似于“避其锋芒、攻其疲惫”。急性胆囊炎来势汹汹时,多数人保守治疗是可以控制病情进展的,没必要马上手术。等控制后再择期手术。

患者听外科医生解释后,基本了解了。既然不是今晚就手术,那就同意住院。

但是,外科医生话锋一转,说如果我们在给你保守治疗期间,如果发现病情加重了、恶化了,那可能提示胆囊真的穿孔了或者有其他的问题,那就可能需要急诊手术了。或者保守治疗效果不好的也要手术的。总之还是那句话,你这个胆囊留着就是个祸害了。


外科医生说的很明白了。

那就住院吧。患者腹痛仍然没有好转,甚至还有加重的趋势。同意住院。

住入病房后,患者的腹痛更剧烈了,捂住肚子嗷嗷叫。

外科医生看到患者的肚子绷得紧紧的,是个急性腹膜炎的表现了。

情况危急。

看来真的不能排除胆囊化脓坏疽穿孔了,或者有其他的可能性,反正这个情况时不能再拖了,必须打开肚子看清楚,如果真的是胆囊穿孔,就切掉胆囊,冲洗干净腹腔。外科医生说。

你家属呢?外科医生问。

患者说在这座城市没有家属。

这是个悲伤的答案。孤身一人来广州打拼,不容易。

外科医生通知了医院总值班,告诉他现在病房有这么一个病人,没有家属,但是需要手术。

总值班收到消息后,通知了医务科。医务科给的批示是,让患者先缴纳一部分费用,签字问题先由医务科签,事后再由家属补签。必须要找来家属。

送入手术室前,患者给外地的哥哥打了电话。

患者病情比来院时严重了,容不得拖沓,必须手术了。

做的是腹腔镜手术,微创。术前谈话说好,万一手术复杂,途中可能会转为开腹手术。

一进入腹腔,就看到腹腔里面有几百毫升血水,就跟洗猪肉的水一样。这是肯定不正常的,正常的腹水不应该这么多,而且眼色是淡黄色的。

外科医生探查了胆囊,天啊。

胆囊看起来还好啊!没有穿孔,也没有很明显的肿胀。这跟平时见的胆囊炎差异太明显了。外科医生骂了一句粗口,说搞不好这个胆囊是背锅侠啊。

难道真的是阑尾的问题?

外科医生又顺着往下走,翻开了阑尾炎。

阑尾也是晶莹剔透的,懒洋洋的阑尾,轻微充血,一点不像肇事者的样子。

也不是阑尾炎,更不会是阑尾穿孔化脓。

那会是啥??

外科医生手心冒汗了。

冷静下来,逐步探查。这肯定是有问题的,否则不会有这么多洗肉水样的液体在腹腔。

先看了回肠末端,没问题。

但镜头一闪,看到了左下腹大网膜上有一块约莫拳头大小的发黑组织。

外科医生心凉了半截。卧槽,这块组织发黑了, 看来是坏死了!

再仔细辨认,原来是大网膜自根部扭转了大约360°,扭转远端的大网膜缺血坏死了。

凶手找到了。

导致患者腹痛的原因不是阑尾炎,不是胆囊炎,也不是其他的肠根阻、穿孔、胰腺炎,而是大网膜扭转坏死了!

外科医生长舒了一口气。

找到原因就好办。真害怕逛一圈都没发现问题。

什么是大网膜??很多人可能不知道这个解剖结构。我们腹部里面的脏器很多,大家听得最多的估计就是肝脏、胆囊、胰腺、胃、小肠、结肠等等了,大网膜其实也是脏器的一种。可以简单的理解,大网膜就好像一层裙纱一样,覆盖在肠子表面。大网膜的上端就连着胃底,这是固定的。由于某些原因,群纱(大网膜)发生了扭转,那么里面的血管也会被扭转,这样一来,血管就会压迫、变形了,从而导致大网膜缺血缺氧,最终会坏疽。

而这个大网膜扭转,狡猾的家伙,一开始蒙蔽了老马的眼睛,后来又干扰了外科医生的经验。直至剖开肚子,才抓个现行。

明确了大网膜扭转了,外科医生艰难的反方向松解扭转的大网膜,归位。然后切掉坏死的没有血供的大网膜组织。


反复用生理盐水冲洗了腹腔,确认没有其他部位存在炎症、穿孔、化脓了,外科医生才谨慎地退出了腹腔镜。

结束了手术。

天亮的时候,患者的哥哥也来了。听说了患者死里逃生后,对外科医生千言万谢,还主动把医药费都补齐全了,多交了五千块钱。

外科医生心有余悸,如果这个病人一直保守治疗,恐怕这个大网膜都得全废了,到时候整个肚子感染将会一塌糊涂,患者难以活下来。而急诊科老马和当班的外科医生就脱不了干系了。

还好,有惊无险。

老马后来找回来这个病例,笑着说,万一你这个手术没做好,搞砸了,家属过来可能就不是给你交钱了,说不定还砸了你招牌。

外科医生也乐了,说那怕啥,凡事有医务科顶着呢。是他们让咱们干的。再说,如果后来不剖开他肚子,怕咱们三个都会死不瞑目呢,哈哈。

算了吧,还是别把人往坏里想,大多数人都是讲道理的。老马一本正经地说。这个病例又给我涨了教训。

战战兢兢。

本文首发于我的微信公众号(听李医生说)


user avatar   zhao-gang-53-83 网友的相关建议: 
      

因为以前啊,能活到成年的孩子只有一半,70被称为“古稀之年”。现在大城市人均寿命都超过80。


user avatar   rocwon 网友的相关建议: 
      

以前的人,从一个地方到另一个地方,

要走路、坐船、骑马...经年累月才能到,路上还可能遇到土匪、山洪。

现在的人,二话不说先花几百块买张机票/高铁票,几小时就到了。

有更准确安全便捷的方式,为什么不用?我们应该感谢现代科学技术,而不是埋怨“手艺”失传了。

更何况,基本的问诊、听诊、叩诊、触诊医生都会做的,然后才会决定是否开检查单。


user avatar   inversioner 网友的相关建议: 
      

望闻问切这看起来又是中医风评被害时间了。

既然题主这么喜欢古人的智慧,那我也用古人的智慧来回答:

君子生非异也,善假于物也。


user avatar   leon-3-75 网友的相关建议: 
      

梅西说他可以免费离队,而巴萨说不行,你不能免费,合同的违约金是七亿欧。各执一词的结果就是去打官司。但梅西说巴萨是他深爱的球队,他不愿和球队打官司。

其次,即便打官司,由于巴萨不想梅西离开整个西甲和西班牙都不想他离开,所以无论在西班牙国内打还是体国际体育仲裁法庭直接打。最后的结果都不会是7亿直接免掉让他免费离队,即便结果偏向球员,最后的判决也可能是各让一步,也就是梅西可以离队,但是不能免费,但不需要7亿,打个折,很有可能3亿左右,近一半还是要的。那所有所谓的有兴趣买家谁愿意掏3亿?考虑到明年有可能就能免费签,那何必今年直接掏3亿?


user avatar   limingyang666 网友的相关建议: 
      

我是一名基层派出所民警。

可以说当今中国警察普遍羡慕美国警察可以采取暴力手段绝对的镇压不法分子。

但是,不得不说,这次这位美国警察,太过分了,不仅是过分,而且我的理解是那已经构成了犯罪行为。那黑人已经制服了就可以正常上拷带走了,没必要一直压着脖子压那么长时间。没能置身其中不知现场那美国警察的所思所想,反正我个人挺不理解他为啥那样干的。

只能说无论什么地方,无论什么行业,只要是人的社会,都有像样的也有操蛋的吧。

_________此处为分割线 _________

以下为统一答复评论中有些人质疑的我所讲的羡慕二字。

能够出现这种质疑在我料想之中,因为中国警察也有过过分的时代,据我所知就是在七十八十九十年代,就如同地痞流氓,看谁不顺眼就能打谁对老百姓而言没王法可讲,那时候的警察说好听点可以说是威风凛凛说难听点儿是横行霸道。

但我想表明的是,时过境迁,现在的中国警察无论是受舆论约束还是因为法治社会建设制度规范都已经变得逐步文明与规范起来,起码我认为从我们现在开始从公安司法院校毕业参加公务员考试考进来的新一代警察已经具备新的面目,当然不可否认的是在这个行业内目前仍然存有历史的顽疾,仍然存在着臭虫,但我已经讲过无论什么行业都有操蛋的吧,这是个人问题,不是群体问题。相比之下,拍拍良心看,现在的整个警察队伍比照曾经确实过分的年代是不是已经是天地之别,问问曾经真正挨过曾经年代老警察欺负的中老年人就知道了。

为何会说起羡慕,因为警察每天面对的人群,大多是三教九流之辈,没有武力加身,很多事情在处理上警察显得软弱无能,说白了,好人谁没事儿上派出所转悠啊都忙着自己的生活呢,警察打人这句话,我们常常听到,但是但凡有点脑袋的人都能想明白,警察会闲着没事儿干把那在家里消停待着的遵纪守法的人抓起来暴揍一顿吗?

以上言辞不免更会有人质疑,请允许我解释,武力,当然不可滥用,我所说的羡慕不是羡慕美国警察的随意滥用武力,而是在合法范围内准许在对方不听从警察指令时动用武力,现在确实有人民警察法赋予了相关权力,但实践中现在的中国警察并不能或者说不敢执行人民警察法里的所有权力。拿防疫工作举例,卡口的工作人员在让出入的人员扫码登记时,就会有不愿意配合的人,然而这些不愿意配合的人可会知道工作人员的所做所为是为了整个社区的稳定安全,因为这整个社区包括了这名不愿意配合的人啊,在这个时候是否应当对其进行武力控制来保障其他居民的安全呢。同理,警察盘查也好,调查也好,总会有那些不愿意配合的人,自我感觉良好认为自己没问题所以警察不必要对其进行盘查所以就不配合,而警察当看到对方不配合时会以什么视角审视,难道要说谢谢您的不配合吗,万一这不愿配合的人真背着案子呢,那便是对更多的人民群众的不负责任。因此,我要说,民众的素质如果真正达到了人人互相敬重路不拾遗夜不闭户的文明程度,要求警察绝对文明不要有暴力举动,一点问题没有,一味强调了警察不该暴力执法而分毫不过问被执法对象自身是否存在问题,是不是看问题的角度些微的片面了些。

请注意,我说羡慕里的那句话尾巴实际已经表明了,羡慕的是暴力手段对不法分子的镇压,可不是对遵纪守法的百姓也要肆意妄为。例如像给群众办个身份证居住证之类的业务,警察当然应该热心服务。但当面对泼皮无赖时,还要笑脸相迎,得来的只有蹬鼻子上脸,警察都不怕了,您们认为这些无赖还有谁管得了。

列位存有异议的同志们,谢谢您们的教诲。言辞中犀利的同志们,谢谢您们的敦促。

让我知道当警察,需要吾日三省吾身。

还想要质疑甚或是骂的您们,若是能让您舒服,骂两句无妨。我不算您辱骂警察。不过是,道不同不相为谋罢了吧。

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2020年6月5日22:53 出警在路上


user avatar   diewar 网友的相关建议: 
      

主公:北风先生可知我为何请您前来?

北风:先生早先问我政敌命数,我以“昨日你家发大水 你妈变成老乌龟 ”作答,近日主公忧心忡忡,唤我前来不晓得是否还与童谣有关?

主公:不错,近日我睡梦中常有小儿唱“太阳当空照,花儿对我笑”云云,越唱越小细不可闻,不知此童谣何解。

北风沉吟半晌道:主公可知何谓童谣?

主公:上次先生曾做讲解:童谣者,谶语之一种。且自古以来童谣多言坏事。如帝非帝,王非王,千乘万骑走北邝。”预言的是少帝献帝仓皇而逃的故事。千里草,何青青,十日卜,不得生! ”则是讲董卓败亡。多是上天借幼童之口示警。

北风:不错,古来童谣多是恶兆,盖因“好事不出门坏事传千里。”乡野童谣往往从字面上就能看出恶兆,正因恶言出于童口,才尤显出诡异莫名。

您梦中所听的童谣便有两个版本其一是:

太阳当空照
花儿对我笑
小鸟说早早早
你为什么背上小书包
我去上学校
天天不迟到
爱学习爱劳动
长大要为人民立功劳

此歌四平八稳,无甚波澜。民间曾有

@卓钥

解为隐喻帝王更迭,主歌功颂德之意。其实是解错了,却说天下可有几个小儿晓得后面三句唱词。小儿都不晓得又谈什么童谣呢。

此童谣全篇无甚恶言,亦与古谣大异其趣。

@卓钥

将倒数四三二句结成一个反复提到的人名,更是失去了童谣简洁有力的古意。须知童谣博大精深,往往层层递进,句句勾连,无一字浪费,怎么可能把几句话浪费在一个同样的意思上呢?

此童谣真正的原作其实是:

太阳当空照

花儿对我笑,

小鸟说早早早,

你为什么背着炸药包;

我去炸学校,

师不知道,

一拉线我就跑,

砰的一声学校炸飞了!

这童谣才符合我国童谣自古以来的风格,可传千古。

主公:那此童谣又做何解?

北风:这首童谣本是天机,但主公既然梦中可以听闻,显然天机已露,我直说却也无妨。此儿歌讲的是几大公案。全歌环环相扣,精巧异常,必是前辈高人所留。第一句:

太阳当空照 讲的是本朝代替前朝,前朝者青天白日是也,此为本朝第一大公案,至今争论不休。

第二句是:

花儿对我笑 讲的是本朝第二桩公案,“花”者“华”也,花是草本何来“笑”?显然是被风吹过前仰后合,取笑之意。所谓花过风是也。

小鸟说早早早,

你为什么背着炸药包;这两句前后互动讲的其实是一件事,小鸟连说的三个不是早,而是“糟”,显然有一鸟人连说“糟,糟,糟”,为何要说“糟,糟,糟”,显然是因为看到了你为什么背着炸药包”

@卓钥

说“为什么”古意指胡,倒是没错,只是此胡非彼胡。此胡身背炸药包,显然要由他引出一桩大祸事。这便是本朝第三桩公案。小鸟出声相询,自然有要帮的意思。隐隐点出第三桩公案祸主的姓名。

至此,童谣所言之事一句比一句隐晦,所说却是越来越多,描写也越来越详细。此首童谣的精华所在,便是最后四句。

我去炸学校,

师不知道,

一拉线我就跑,

砰的一声学校炸飞了!

这四句讲的其实是一件事,最晦涩,但也最详细,让我们好好分析分析:

这里的我指的是“学生”,他要去炸“老师”所在的学校,可谓忘恩负义,不讲师生之情。而且此人行事鬼鬼祟祟,“老师”并不知晓。一拉线就跑,可见心意已决早有逃亡之意。最终炸飞学校,算是闯下塌天大祸,惹出本朝第四大公案。

主公:这又与我有何相干,难道此事要照应在我身上?

北风:此童谣机巧之处便在于此,从时间上分析从前朝,到花儿,再到小鸟,时间上是递进关系,此事必然发生在“背炸药”之后。童谣中说“一拉线我就跑”为什么要跑,跑和什么密切相关?“跑开来”是也,亦可通假为“泡开来”,此事多半与尊夫人有关。

主公神色一凛。

北风:按童谣所言,炸学校势必成功,此辈必得意忘形,弹冠相庆。这便又犯了主公所在的地名。

总之按后四句话,主公对身边一手提拔之人不可不防,尤其要防止此人点炮逃跑。至于此人的身份多半可从尊夫人身边查起。

主公脸色惨白,忙道:北风先生可有禳解之法?若能相助,在下必有高官厚禄相赠。

北风沉吟半晌道:童谣皆是天数,事到临头已无改天换命之可能,天道昭昭,顺应而已。只不过吉人自有天相,这破解之法早已落在先生自己身上。

主公急切道:先生此话何解?

北风道:童谣所说之事是学生一早去炸学校,学校固然保不住,但老师却能死中得活。求活之道便是先生的名讳,先生若想不被早起的学生炸死,只需顺应天道,“不起来”即可。

主公拍掌,大笑称善。


user avatar   zhong-wen-40-43 网友的相关建议: 
      

最近在拼多多上真的是发现了一些宝藏店铺,便宜就不多说了,

关键是质量真的很赞,挖到宝了哈哈哈!

15家好店奉上!总有你需要的~


小tips:宿舍、家里、出租房必不可少的装饰画有新画面了哦,

我更新在装饰画的位置啦~


1.怪力少女闪闪 (餐具)

参考价格:5-14元

这家有好多很好看的餐具,还有刀叉什么的!

有简约款的也有卡通印花的,风格很多!

超级喜欢这个分隔盘,超级适合减肥的我

不知道是不是错觉,感觉用这个吃更容易吃饱

还有这个奶酪刀叉套餐,真的太可爱了吧!

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2.达莱恩家居 (杯子)

参考价格:4-9元

用好看的杯子喝水,白水都好喝了起来呢~(狗头)

很多这种玻璃杯,也有咖啡杯,买杯子还会送吸管或者小勺子,可可爱爱!

有一说一,买了好看的杯子真的会让自己多喝水哈哈哈哈哈

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3.上品印画旗舰店(挂画)

参考价格:45—55元

挂画就是装饰房间必备的东西!但是一定要挑质量好画质清晰的呀!

推荐天猫上一家很有保障的挂画店,天猫的服务毕竟还是在那儿的,性价比高,购买体验也好

这幅彩虹瀑布真的吹爆!!!摆在桌上hin有味道哈哈哈~

当然除了颜值高(公认的嘛),重要的是能让你心情大好,好事连连,顺利脱单!!!别问我怎么知道的,亲测有效嘿嘿

店家会送无痕钉,挂墙上超级方便,也不会留下很丑的钉子孔。

给家里增添了靓丽的色彩,氛围美画没错了!

55块钱也是没谁了

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还有我超爱的白玫瑰花丛系列,清新自然看着贼舒服~

用的是油画布,细看还能看出油画的凹凸感,完全物超所值!

从挂环到画框,做工都特精细。

快递包装还细心的把边角都包上了(激情点赞)!

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*更新*

他家上新了装饰画的新画面,全部都好好看,真的爱了爱了,自用送人都超高级~

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4.姑奶奶彩妆店(杂货)

参考价格:2-20元

虽然说名字是彩妆店,但是店里没有彩妆哈哈哈哈哈哈

有好多家里用的或者装饰用的小东西

镜子抱枕墙布,还有小刀剪刀曲别针什么的

哈哈哈哈哈哈这个抽纸盒我贼喜欢!

看起来qq的,有点像存钱罐的感jio

肚量很大!哈哈哈哈哈哈一些小的零碎感觉也可以放进去

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5.拾幻品牌特惠店(小夜灯)

参考价格:7-30元

小夜灯真的是我们胆小又爱看恐怖元素的人必备的一个家具了!

开灯太浪费电,不开又感觉身边有人!

这个时候小夜灯就给我冲!

这个线圈组成的球状的灯我记得之前有个姐妹送过我,当时花了好像50块?这家店才不到30块

还有这个羽毛灯,真的不是公主用的吗?

这也太好看了,而且价格也很好!细节方面做的也还不错~

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6.gawn fawn 小雅家(睡衣)

参考价格:16-25元

这家店主要是卖睡衣的,春夏秋冬的都有!

总觉得今年的冬天来的很早,冬天的衣服已经要准备出来了

这种睡衣是那种绒绒的,摸起来还挺舒服der,穿上也还挺暖和的!

穿上感觉可可爱爱的,哈哈哈哈哈哈哈哈哈

小学生本人了

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7.添雨服饰(睡眠袜)

参考价格:3-5元

记得睡眠袜这个东西是我上了大学才知道的!

宿舍里冬天实在是太冷了,睡觉脚丫子冰冰凉,晚上睡觉啥温度,第二天早上还是啥温度,买了睡眠袜真的救了我的狗命

这家店的袜子款式还是挺多的,有可爱的也有简约风的,绒穿着也挺舒服的

这个猫爪的真的好可爱哈哈哈哈哈哈哈哈哈!

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8.唯唯鞋业(拖鞋)

参考价格:13-19元

拖鞋真的很是必备品了!他家的拖鞋有很多这种可爱的款式

这双狗狗的拖鞋真的是近年最喜欢的一双棉拖了!

底部也挺软的,真的感觉踩在棉花上,又暖和又软哈哈哈哈哈哈

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9.可爱多仙女(收纳)

参考价格:2.5-7元

他家也是乱七八糟的东西很多,但是我觉得收纳还不错

比如欧阳娜娜这个首饰收纳盒哈哈哈哈哈哈,真的学到了

这个膜是那种pe膜,很耐用,这种尖的头也不会戳破,项链什么的放进去也不会缠住了

而且各种体积的都可以,只要它能框得住

放娃都可以!

还有这种收纳架真的很实用了,很好的利用了桌子上方的空间

而且还挺好看的哈哈哈哈哈哈

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10、二狗姑娘的店(桌摆)

参考价格:29元

一家宝藏小众淘宝店,暂时没在拼多多找到可替代的店铺,忍不住推荐!!!

光看店名就很有意思了,卖的东西更有意思

强推她家的小桌摆,办公桌学习桌好伴侣哈哈哈哈

小小的一个摆在哪里都很可爱

送朋友做礼物,朋友超喜欢,来一起赚钱暴富呀!

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11.央趣3C数码配件旗舰店(手机壳)

参考价格:7-15元

冬天来了,自己穿厚了,手机壳也得安排一个加绒的吧!

毛绒绒的,冬天再也不会被手机冰到了!

哈哈哈哈哈哈太可爱了吧

但是有点小缺点就是按键那个位置有点不好按,其他的都很ok!

实在是太可爱啦!

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12.PAIR SHEEP (床上桌)

参考价格:15-51元

这家店里好多小桌子什么的,还挺便宜的,也有那种床头桌

这个床上小木桌真的还挺好用的哈哈哈,平时周六日的时候就可以靠在床上追追剧什么的,还是很实用的哈哈哈哈

这个接口的地方是用螺丝拧上的,还挺结实的,平时放个书笔记本啥的完全没问题!

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13.gemdeck饰品旗舰店(饰品)

参考价格:5-10元

我是没想到并夕夕的饰品颜值可以这么高的,看起来挺有复古的感觉的!

细节做的也不错!很有质感,看起来也没有很廉价!

带上也很好看哈哈哈哈

除了耳饰他家的项链也很好看!很多看起来很精致的锁骨链,买来平时配一些露肩的衣服很合适!一个也就几块钱!

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14.范思居家纺(家纺四件套)

参考价格:26-28元

他家的四件套简直物美价廉!真的是白菜价了!

在淘宝或者实体店的价格指定比这个贵好多!

样式大部分是这种小碎花或者格子的,很小清新。

实物可能稍微的有些色差,但是属于可接受范围!布料摸起来很舒服!

质量还是不错滴!贫民窟姐妹也可以放心买!

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15.RS日升(毯子)

参考价格:19-26元

这家店是专卖这种午睡毯的,图案花样什么的很可爱!

这个奶牛花纹真的太可爱了,绒毛手感也不错,不会掉。

摸起来超级软!

不管是垫在床上还是平时白天盖一下都很舒服!

怕冷的姐妹可以安排一下!

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16.卡哇小魔女 (桌布)

参考价格:8-10元

今年不是很流行野餐吗哈哈哈哈哈哈

这家店其实卖很多东西,但是我超级喜欢他家桌布

就算不野餐,给自己平平无奇的桌子铺上一块桌布,好像换了一张新桌子一样!(手机壳同理)

铺上感觉还是很不错滴~很有ins风的感觉

链接:https://mobile.yangkeduo.com/mall_page.html?mall_id=766558298

17.慢说官方旗舰店(地毯)

参考价格:15-20元

这家店的地毯花纹看起来还挺有高级感的!

只看图谁能想到是并夕夕出品的呢!

而且质量也不错,还挺厚实的,软软的踩上去很舒服哈哈哈,一点都不凉

后面是这种印花的防滑垫,不用担心会打滑的问题~

可可爱爱没有脑袋!哈哈哈哈哈哈哈哈

链接:https://mobile.yangkeduo.com/mall_page.html?mall_id=766558298


啊啊啊啊,姐妹们用起来啊!

我们一起来省钱啊哈哈哈哈~


user avatar   da-li-mao-62 网友的相关建议: 
      

我觉得鬼子有点自作多情了,人家泽连斯基讲话是给你们听的吗?在泽连斯基眼里,鬼子和黄皮猴子不见得有啥区别,怎么可能听得懂人话呢?就算听懂了,有什么资格感到不满吗?

所以总结起来,大人说话,小孩别插嘴。你泽giegie和你拜爹爹在唠很重要的事情,你跟那裹什么乱呢?




  

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