国家医保局回应阿斯利康员工涉嫌骗保，称犯罪嫌疑人已全部被批捕，他们将会承担什么后果？ 第1页

首先说明一点，作为一个跟行业沾边的人，我大概率能猜到是一种什么情况，当然真相和细节可能永远也不会被公布出来。从目前仅有的资料来看，我更倾向于排名靠前的某一位答主的答案。

阿斯利康拥有大量的原研药物，我熟知的其中一种靶向药就是奥希替尼（肺腺癌EGFR突变靶点）被纳入医保也有两年了。纳入医保后，价格从5万多一盒（一个月）降到15300（一盒）再到现在的5600多一盒。药品的大幅度降价主要归功于纳入医保后的巨大使用量。

那么此次事件中，我认为也有两种可能性。一种就是恶意的进行医保骗保，为了药品的销量，不过从各种环节来说，几近不太可能。

那么第二种情况是什么呢？

该种药品被纳入医保后，设置了极其严苛的使用条件，导致许多有相关突变基因的恶性肿瘤患者，无法通过医保进行报销。迫使他们想办法篡改突变数据，从而达到使用该药品可以通过医保报销的条件。

为什么我会得出这种结论，因为我家里就有一位肺癌患者，我母亲是肺腺癌中期术后19号外显子丢失，如果首先使用一代药治疗，那么平均耐药时间为9个月，耐药后有机会用到奥希替尼的几率不到25%。而直接使用奥希替尼作为一线用药，根据目前的临床数据，则可有效降低复发与转移的概率为83%。可根据我母亲的情况是无法通过医保报销的，下图是我们当地医保部门关于奥希替尼的报销条件

也就是说，必须满足上述所有条件。那么病人才允许医保对奥希替尼进行报销。这就意味着一大截病人被拦在了医保报销范围外。而在很多中期EGFR突变病人那里实际上更早使用奥希替尼，会获得更好的预后效果与治愈概率。但是除非到了晚期、转移复发、一代耐药、特定突变等数个条件满足的情况下（几乎处于必死状态）的病人，才有机会用上奥希替尼。

那么得出的结论就是

1.医保基金实际上并没有那么良好的支付能力。已经不堪重负。

2.患者为了保命，并通过医保报销不得不想办法篡改基因检测数据。

3.抗癌药物昂贵且耗费巨大，医保纳入后又设置大量壁垒。又导致普惠性的药品质量急剧下降（如大量进口慢病药物退出医保），国产替代药品质量堪忧。

一觉醒来突然很多点赞，那么我就再深入讲一下，这次阿斯利康涉嫌“骗保”药品刚刚翻到的信息大概率就是奥希替尼。奥希替尼这个药我太熟悉了，刚刚在医院还给我的母亲开了三盒。（因为本人母亲有商业保险，所以也就没有动用社保报销，毕竟我母亲也不符合报销条件）

奥希替尼作为肺腺癌EGFR突变的三代靶向药。可以说是神药也不为过。特别是对于肺腺癌造成的脑部转移有非常良好的控制和抑制效果。但是如果是肺腺癌涉及到EGFR突变需要用到靶向药的情况下。那么在临床指南上，最好是直接使用奥希替尼。这样可以降低至少80%的复发和转移概率。

可根据医保政策肺腺癌如果达不到我一图的上述全部条件要求，是绝对不可能纳入医保的报销范围的。而此次医保“骗保”案件中的T790突变是个什么突变呢？此突变是一代药耐药后产生的新的突变。而往往一代靶向药耐药后产生T790突变的人群只有不到25%。也就是说一旦遵从医保指定的原则用药，从一代药开始用药到耐药，再使用三代药奥希替尼，那么在整个肺腺癌人群中，只有仅仅少部分人可以获得奥希替尼的报销。而大部分病人是无法通过医保进行报销的。

那么在一代药耐药后，没有产生T790突变的人群中，使用奥希替尼是否就是无效的呢？答案是不一定。有些患者实际上还是有效的。

所以从整个案件中，大概率我的猜测是。

肺癌患者一代药耐药后，没有产生T790突变，患者又希望可以报销奥希替尼。则篡改基因检测结果。从医保报销奥希替尼。

这过程中，阿斯利康的员工起到什么作用不得而知，或许是怂恿，或许是教唆。肯定也有涉及到经济利益。但总的来说违反了医保政策。

可人性、生命、规则、利益交织往复，而疾病面前真的是“人人平等”吗？对于群体来说，大多数人都利益是重要的，而对于个体来说，生命只有一次。如何活下去才是最重要的。国家集体利益、个人生命权利。往往难以两全。作为家庭来说，保住家人的生命重要，作为医保来说，保住大多数人的救命钱也重要。

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真没想到这个事情受关注度如此之高，闲来无事。便深入的讲一下关于事件背后所引发的更深刻问题。

从全世界来看。医疗资源从来都是一个稀缺性的资源。任何国家、任何地区概莫能外。而全球每年的医疗费用的通胀率大概在9%-10%左右。（大概的意思就是今年治感冒要花一百块，明年治感冒就会涨到110块。）

而我们国家拥有最方便高效且相对价格低廉的就医环境，这一切都是建立在我国特殊的公立医院制度和对一线临床医护工作者的重度“使用”之下的。之所以大家还没觉得看病非常难，主要得归功于他们。可就在这种制度下，但凡家里有个疑难杂症或者重大疾病病人想挂知名专家的号。都能体会到一号难求和大三甲医院那恐怖的人山人海。

而我们都应该知道一个逻辑就是：医疗成本不能被消灭，只能被转移。只是这个钱该医保基金、患者还是其他什么渠道出而已。

在大量的抗癌新药上市、昂贵药、孤儿药上市（如进行性肌萎缩）价格从数千元到上千万元。随着信息越来越透明。医药集团和新闻媒体的广泛宣传。人民群众对医疗条件的需求和国家医保能够负担的能力是完全无法匹配的。

而我们国家又是大政府，老百姓一有事肯定想的是纳入医保赶紧报销。绝大多数人不会思考，医保的池子就这么大。里面的钱就这么多。那么大量的昂贵药物纳入医保，需要来买单的就是所有人。而作为管理者是不会把这些话说出来的。所以我们会经常性的听到某某昂贵药物被纳入医保报销。灵魂砍价，泪流满面，大肆宣传。然后觉得医保便是无所不能。而没有人想过，这些事情是否牺牲了沉默的大多数的利益。那些糖尿病人、高血压病人、慢性病人。他们的权益是否受到了侵害。

医保到底有没有钱？还有多少钱？我相信数据不会说谎。以下数据均出自国家医疗保障局。

首先我们来看职工医保部分

2012年-2020年职工医保参保人员结构

这张图有意思的在于在职退休比这一点上，随着人口老龄化的加深，新生人口的持续下降。那么缴纳职工医保的人必然会越来越少。而使用职工医保的人必然会越来越多。参保人群的老龄化必然带来的就是对医疗资源的需求增加。

2018年，职工医保基金收入13538亿元，比上年增长10.3%；基金支出10707亿元，比上年增长13.1%。

药品集采及医保控费从2019年开始实施

2019年，职工医保基金（含生育保险）收入15845亿元，比上年增长10.7%；基金（含生育保险）支出12663亿元，比上年增长10.4%。

2020年，职工医保基金（含生育保险）收入15732亿元，比上年减少0.7%[2]。基金（含生育保险）支出12867亿元，比上年增长1.6%。

从数据来看2020年，职工医保基金的收入进入了拐点，开始了负增长。而在大力的医保费用控制下。支出似乎也没有过度增加。但这些数据都指向一个问题。医保基金的状况，其实并不太好。目前来看尚有不少结余，可如果按照2018年的那种用法，或许很快就会进入支出大于收入的状态。

从以上数据和情况，我们就能引出另外一个话题——医保控费、药品集中采购。

讲到医保控费这些问题，其实最清楚的是一线临床医生。那么这个群体为什么绝大多数都不发声，或者是发声后实际上也没有什么用？首先医保的此次改革确实是斩断非常多的中间利益链，这其中就有医生的那一部分。就算医生发声，或许作为大众也会觉得他们是在维护自己的利益。但是大家要清楚，吃肉的永远是少数。大部分一线医生也没多少汤喝。

其次，作为临床医务工作者。受制于人，他们的饭碗是端在医保办的手里的。而整个内容都是被下了封口令的，绝不允许向患者提起。于是医生这个群体就变成了深刻医患矛盾的背锅侠。一方面要完成各种控费指标。一方面要看病救人。于是就有了层出不穷的，这个药没有你要去医院外的药房拿。 那个药不符合条件医院电脑直接给你个红色的警告，上个月药品指标超标科室整体被罚款或者医生被单独罚款等各种神奇却又不被外人所知的事情发生。

那么医保控费具体控到什么程度？又是如何进行费用的管控呢？

举个简单的例子：

某医院每年度医保办给予的额度是两个亿，那么医院行政部门就会把医保额度分解到每个科室，比如肿瘤科三千万，内分泌科两千万等等。这个时候每个科室又会根据所拥有的医保额度进行费用管理，责任到人。哪个医生超标就罚哪个医生。哪个科室超标就罚哪个科室。为什么？因为医院一旦额度超出每年的规定额度，医保办轻则罚款，重则不予结算。

这个时候很多人不理解的是，既然是公立医院，那么为什么又要这样操作呢？公立医院不是应该无条件根据病情治病救人吗？事实是公立医院又必须自负盈亏。也就是说公立医院的盈利和亏损，必须自己承担。这又引申到无数其他的“专有名词”比如单病种付费、药占比、床位流转率、院外药、药品零差价等等一系列问题。

什么叫单病种付费？意思就是这个人比如糖尿病，要住院是吧，二级甲等医院7000块治疗费用，必须出院。否则医保办不给结账。至于个体差异和人体素质、体况问题。不重要，既然其他医生能做到。你为什么做不到？

什么叫药占比？一个病人住院，他的药品使用所占整个治疗费用的比例不能超过某条红线，否则医保办不给结账。上有政策下有对策，不让超是吧，那我就开检查、一些高价值药品让患者出院在门诊或者院外药房购买（比如靶向药）。

床位流转率考核？甭管你治疗手术结束后患者恢复情况如何，只要条件允许不危及生命。先出院，回家休养。扛一扛。

药品零差价？医保规定医院的靶向药和高额药品平进平出，什么意思？一万块的药以前是允许医院加价15%销售的，现在呢？一万块进货价，一万块销售价，本质上是杜绝药品滥用，结果是造成医院没有动力储备高值药品。为什么？因为医院需要自负盈亏。昂贵药品占用资金、储存成本。医院干脆就没有了。想买药是吧？旁边不属于医院的药房有。反而加重了患者负担。这又造成了各种药品被纳入医保。却反而在医院消失了。

家里人有过经历的都知道，白蛋白、某些乙类抗生素、部分昂贵特效药、恶性肿瘤免疫制剂。已经在医院开不出来或者买不到了。

而为这一切背负骂名和买单的，通通是医生和医院。

再说药品和医疗耗材集中采购，药品集中采购本意是通过“量大价优”这个本质上的采购问题，以政府作为主体，承诺销量换取低廉的价格，本意上也是为了控制医保基金支出。但是集中采购的低价中标策略引起的最重要的问题就是药品是否可以达到原研药物的同等质量？这里我不想提药效，药效的一致性评价那肯定是经过评测的。所以逻辑上所有的中标药物“药效”都是没有问题的。但是药品最大的问题在于辅料、晶型。这两个词或许在大众眼里是非常陌生的词。几乎是普通人无法了解的领域。简单的讲就是一片药物在你服用后，在你体内崩解的速度、溶出的药效时限、体内血药浓度的保持时间。这一切都和药品的辅料和晶型息息相关。而一致性评价是不考核辅料和晶型的。这就造成了部分慢性病患者在使用集采药品后，发现血糖或者血压控制不佳。

这些都不是集采最大的问题，药品和医疗耗材集采带来的另一个最深刻的问题是，它剥夺了中间阶层的选择权，进口药品、耗材全部脱离或即将逐步脱离公立医院。穷人没有选择权，富人不在意。而大量的条件一般，尚有余力又没有太大余力的中间收入人群，则彻底失去了选择权。大量的一般商保（如百万医疗这种平民商业医疗保险）等产品对医院的要求都是公立二级甲等医院。如果公立医院没有药品和耗材，那么这一类商业保险除了抗癌药物以外，其他药物和耗材也是无法报销的。当他们觉得自己病有所医的时候。恰恰因为这一系列变化丧失了选择权和本该属于他们的权利。而昂贵的私立医院（不管是医疗费用还是含私立医院的商业保险，都不是一般家庭可以承受的。）

而医改一刀切，也实属无奈之举。但凡留有空间，或许就无法完成带量采购的销量承诺。或许就有人钻空子。那么医药企业也就失去了降价的动力。尽管我们的医疗并非十全十美，但总的来说还是一直在改革。但寄希望于国家医保大包大揽，这是不切实际，也不符合经济规律的问题。医疗关系到每一个家庭，每一个人。道德问题也好、政策问题也罢、生命权利、集体利益。归根结底公共医疗它最终就是一个经济问题。而“活下来”在肺癌患者眼里，就像我不是药神这部片子里的话。这个世界上只有一种病，那就是穷。

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最近的评论有点意思，有人说我是“精致的利己主义者。”也有人说那你就不要买国家医保啊，医保是为穷人服务的。还有人说我是在“带节奏”。我觉站在不同的立场有看法都对，在某种意义上医保为全国人民做出了应有的贡献。瑕不掩瑜，毕竟所有人都受到了医保的照顾。特效药的大幅降价本质上也是会产生不错的边际效应，医保的钱不足，本质上也会造成医保的大面积控费，医保会继续严格、持续严格。甚至越来越严格。对于医保来说，就像一位答主答的一样，盯着的是人均寿命，是整体数据，至于个人的质量，那是需要自己去思考和解决的。但是没有必要为了杠而杠，时代的每一粒沙落到个人头上，都是一座你背不起的山。如果有一天你自己和你的家人遇到相同的问题，你是否有足够的准备和经验来解决问题？你是否还会说一句“我买医保是为社会做贡献”。我见过太多太多“医院就是骗钱的、医生开检查就是为了提成、为什么自费部分有这么多、医保不是报销90%吗？”这些话。包括我的父亲，在家母患癌期间依然坚持医保可以报销90%，而最后结算的账单让他目瞪口呆，仅仅50%不到。他哪里会知道，除了医保目录内可报销部分，还有丙类自负部分呢？

可是就因为是这样，我们就不能够有理智的分析和意见吗？所有的经验教训，都是我们避免重蹈覆辙的最好实践。毛主席说过：“实践是检验真理的唯一标准。”

在知乎这个地方每一个专业领域的“高手”都在分享自己的认知，总结行业的经验，我认为这是最值得珍惜和重要的。这些领域的分享打开了一扇又一扇我们认知之外的世界。让我们通过分享知识获得全新的视界，思考不一样的问题，而这些都和我们的生活、事业、家庭息息相关。

而这个世界上永远有三种人，要么制定规则、要么利用规则、要么遵守规则。而知识和认知即便不能让我们成为制定规则者，起码可以让我们了解和利用规则。

所以我会继续分享我的想法和认知，也欢迎理智的讨论和意见。 祝大家新年快乐，万事如意。

手机码子，继续话题。中国贫困人口标准是多少？有人实际思考过这个问题吗？我们来看看数据。

中国目前贫困线以2011年2300元不变价为基准，此基准可能不定期调整。

　2014年贫困标准2800元/年。

　 2015年贫困标准2968元/年。

　　2016年贫困标准3146元/年。

　　2017年贫困标准3335元/年。

　　2018年贫困标准3535元/年。

　　2019年贫困标准3747元/年。

　　2020年贫困标准4000元/年。

我们算2021年贫困标准是5000元/年。按照现行医保报销政策，四老两成年人一小孩计算。家庭总收入35000元。扣除生活必须开支，人均月支出四百块，年支出约33600块。这些人他们交得起职工医保吗？2021年职工医保总人数不到四亿人。奥希替尼就算纳入医保，给你报销。居民医保给你算报销50%。一年的费用为33480元。更何况你就确定你能报销到？住院开具高价值靶向药，我是一次没见过。起码我们家住院，没有一次是在住院期间开出靶向药。通通都是走门诊开药。他们就算买境外仿制药，年均花费也会超过10000元。居民医保可以保障低收入人群的治疗费用吗？不能，他们只能选择放化疗。我想除了死亡，他们别无选择。回复里有人和我杠，说建卡贫困户报销比例几乎和离休干部一样，我想他可能是认知出现了什么问题。建卡贫困户报销比例90%是没错，可在任何一家医院，建卡贫困户的使用药物标准都是被医院严格收紧。低值、低价药是没有问题的。而高价药他们几乎是用不到的。三甲医院的第一次手术，或许就会花费其数年积蓄。居民医保的实际报销比例，可能不到30%。以重庆地区为例，通常一场肺癌手术花费约6-9万元，其中自负部分占比约50%。居民医保大约能报销2-3万元不等。这些人他们用得起降价后的靶向药吗？大部分人可能连后续的辅助治疗都不会有。

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昨天看到张熠医生被解聘了，说说我自己的看法。大众最大的问题在于认知不足造成的信息偏差，说起恶性肿瘤治疗。这种内生性的人体问题，是一个漫长的，持续的过程。并且恶性肿瘤也已经被纳入慢性病了。恶性肿瘤的病情又是一个非常复杂的机制。所谓“过度治疗”。并没有一个很好的可参照方案，就拿EGFR突变的奥希替尼这种药来说，我记得在2020年底，都尚未被纳入一线治疗指南。而是在2021年才纳入一线治疗指南。那么是否之前的方案如果一线采用了奥希替尼就是超适应症用药呢？事实证明在新的临床指南上，这是一个正确的选择。作为一个专业人士张熠医生他难道不清楚在疾病面前，很多时候并非照搬书本吗？为了一己流量发起如此增加医患矛盾的攻击和指责。除了为自己搏到一个所谓名声外，真的是为病人在着想吗？

而且各位或许觉得今天医学已经很发达了，那么真正有所涉猎的会发现，医学的进步一直是跌跌撞撞，步履维艰的。我们的每一次进步都会犯下许多错误，都会付出很多血泪。而这些都是医学进步的必然代价。

我们的医患矛盾总是在于随着医疗技术和治疗手段的进步，一场大病往往会导致一个普通家庭倾家荡产。而没有人可以保证像恶性肿瘤这种疾病一定不会人财两空。而往往中晚期病人就是在花费巨额代价后，人财两空。那作为患者和家属，就一定会放弃希望吗？不管五年生存率率是10%还是30%，绝大多数会认为自己是那不能生存的90%或者70%吗？为什么我和我的主治医师有着良好的医患关系。因为我从来不会因为钱的问题而担忧甚至感到压力。

苏联掏了19%的工农业生产总值进了医保系统，在中国没有掏出GDP38%的份额进医保之前我对某些模式是否真的像宣传的那样美好持怀疑态度。这额外19%的比例，没错，就是要赖中成药头上。

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  fung-steel 网友的相关建议: 
      

这次骗保，具体就是AstraZeneca的奥西替尼，作用于EGFR，特别针对非小细胞肺癌晚期病人已经发生突变的EGFR，也就是癌症耐药病人。

其实EGFR的抑制剂有很多，比如吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯），但这几个药基本上用几个月就会产生耐药性。一部分病人的EGFR会产生T790M突变，上面这些EGFR抑制剂就没用了。

奥希替尼（AZD9291）针对EGFR多个突变，比如外显子19缺失的EGFR、L858R/T790M EGFR，突变了也能治。9另外，奥希替尼同样能治野生型的EGFR突变，而且耐药时间久，可以撑一年以上。

目前国内往往先用易瑞沙、特罗凯这些传统EGFR抑制剂，出现耐药如果有T790M突变，再医保用奥希替尼接着上。

但有两种情况医保报不了奥希替尼：

1.EGFR原发性突变，之前没吃过易瑞沙/特罗凯，就没耐药过（别的答主说，21年这部分病人也可以进医保了）。

2.另外几款EGFR抑制剂效果用下来不好，但测序也没查出来EGFR突变，想换奥希替尼试试（奥希替尼对野生型EGFR同样有效）。

为了用到进医保的奥希替尼，病人铤而走险，篡改基因检测报告，这是骗保的情理。

具体这里有病人家属的回答，讲得很细致：

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但是国家层面上，国家医保资金有限，且随着人口老龄化，医保压力日渐明显，不允许骗保：

医保的本质是99个人不得病，1个得病，就用这100个人的钱救这1个人。

但随着中国老龄化问题越来越严峻，年轻人少 老人多，70人不得病，30人得病，能提供的国家医保资金就会捉襟见肘。未来几十年国家医保非常严峻，这是现实问题。

这时候如果不断出现骗保事件，是在动国家基本盘。

因为钱不够用了。

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从他人来讲，骗保其实在杀人救己。

说起来很难听，但道理就是如此。

医保能提供的资金就这么多，如果你骗保，我骗保，你确实救了自己的命。

但医保资金一崩，或者医保紧缩，未来很多药无法进国家医保，很多人因你而死，其实就在杀人。

没钱用药，真的就是没有办法，都不容易，没有对错。

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建议以商业保险眼光看待国家医保，淡定些：

最后，如果大家拿看待商业保险的眼光看待国家医保，你会淡定很多。商业保险说你不能用这药，说你不能骗保，你骗保把你关进去，不是很合理吗？

如果把商业保险换成国家医保就不行了。

因为你觉得国家是自己人，商业保险是外人。

对自己人你可以争取一下，对外人不行。

还是在欺负自己人。

所以，大家都有情理。

这次医保局抓AstraZeneca员工是杀鸡儆猴，但其实并没有直接动病人，这就是法外之情，大家都不容易。

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整点实际的，我教下用不上医保药，有什么方法：

1. 骗保还是因为缺钱，多赚点钱，大病可医（废话）。

2. 不要忽视安慰剂效应，用不起药可以骗病人。

比如告诉他“你已经用了这药“，安慰剂疗法有时有奇效。

举个例子，最近GenSight的AAV2-ND4基因治疗疗法：

治疗后4年，患者相对于BCVA最低值的视力改善疗效持续，用药治疗眼相对于最低点的平均改善为+22.5个ETDRS字母，假治疗眼为+20.5个

注意，假治疗眼为+20.5个字母，而用药后为+22.5个字母。光安慰剂就有很强的效果，是很不错的救助手段。

骗医保就算了。

用不起药，可以用安慰剂骗下病人。

这是没办法的办法。

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  hua-jian-yi-hu-jiu-10 网友的相关建议: 
      

肺癌患者家属来说几句实话，并不是特意为阿斯列康说好话，我曾经也是记者，记者在报道的时候应该报道全部真相，而不是耸人听闻的标题。

奥希替尼在我们病友间称为9291，初上市价格为53000元/月，第一年买4个月送8个月，第二年买3个月送9个月。后来进入医保，15000一个月，每个省市报销情况不一样，重庆报销后3000多，成都报销后5000（大概是这样，家父仙去两年了，我记忆可能混乱）。

我就来说说我周围用不了9291或者必须作假才能用9291的具体情况。

一、我爸，异地医保。我爸是成都医保，退休后随我定居重庆，整个治疗都在重庆。但是9291属于高值药物，我们作为外地人，在重庆可以直接刷医保卡报销普通医保费用，不能报销高值药品。

那么每个月去成都开9291呢？要通过成都的医保报销门槛，必须由成都指定医院出具的基因检测报告。我们是在重庆做的基因检测，16800元，燃石，Top2的行业公司，但是成都不认的，别说燃石了，病友们在协和、中肿出的报告，都是不认的，必须在成都指定医院再出一次。

我综合考虑到，再做一次报告，少也要几千元；而且我需要每个月到成都开处方签取药；我爸作为患者本人必须每两个月到成都指定医院做Ct；太折腾了，放弃医保，我们后来一直买的赠药（就是有人原价买后获得赠药然后耐药了吃其他药卖出来），一个月5000，但是前两年了，现在应该没有赠药了，领赠药的那批人应该都不在了。

二、病友B，原发790突变。790突变通常是继发的，就是比如先有19、21等突变，耐药后产生790突变。所以重庆医保局的报销要求，是要完整的病历，证明整个790的继发出现，具体在ct影像上，要先有服用易瑞沙/特罗凯影响先变小再耐药变大，同时加上病理和基因检测报告，才能报销。那么我病友B就报不了了，因为她是原发790，就是一生病就只能吃9291，前面的易瑞沙/特罗凯对她无效。她家一直买的仿制药，也不是药神里那种。

三、假阴性。

1、790突变的血液假阴性非常高，也就是说用血液做基因检测，790是阴性，但是你如果服用9291，又确实有效果，这种就是认为790突变实际是有的但是血液检测不准确。如果要准确那么穿刺取组织检测，但是穿刺是创伤性检测，癌症晚期病人未必能够承受。那么为了个报销，要冒风险做穿刺检测，并且穿刺检测也可能假阴性，那么你是做呢还是不做呢不做呢不做呢？

2、组织假阴性。就是穿刺了组织也可能是假阴性，但是吃9291确实有效。

以上两种，在9291刚刚进入医保的时候，就有很多正在服用的病友，因为假阴性无法报销，从而自己p基因报告的。审核人员我估计是知道的，也是睁一只眼闭一只眼。尤其是医生，这个病人都吃几个月一两年了，他吃9291有没效他不知道我不知道就你知道？

四、盲试

用到靶向药的都是癌症晚期病人，穿刺风险大又受罪又花钱多。尤其是七八十岁的晚期病人，其实盲试的很多。就是在不基因检测的情况下，我试多种药，哪种有效我吃哪个。尤其是服用易瑞沙/特罗凯耐药的病人，首选肯定是9291，不管你有没有检测、是不是假阴性，肯定都是要试一时的。

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以上情况我见过太多了。医保局我不敢说，我只能指责这篇报道的记者是在作恶，这是一篇没有报道全部真相的报道，结果是导致政策收紧，我提到的这些患者更难或者几乎无法报销了。

为什么有人做假报告骗药？药又不是米不是油不是糖果，大家囤来慢慢吃。这是癌症药，骗来吃，是为了救命。其实有很多方法可以监测的，比如服用两个月以后提供影像对比报告评估，就不会因为一项基因检测报告把那么多真正需要的人拒之门外。

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  ren-zan-yu 网友的相关建议: 
      

太正常了，我是搞投行医药方面的，大概能猜到是什么情况。

从前几年开始，就大量出现明明医保里有的药但要么不给开要么没库存，有一些高值手术耗材也是一样。因为医院都有控费考核和药占比考核，所以你要是要用你就去自费买。

我一看这种篡改基因检测报告涉嫌骗取医保，多半就是不改基因报告某种药不给报销，但是这药又确实有效，是救命药，所以改了报告去弄医保，结果被一锅端了。

怎么评价？一个自助餐厅里面标明有澳龙有皇帝蟹，38一位，然后进去了一堆人，说只有你今天生日才能点一条龙虾腿和一个皇帝蟹壳，要么不给点。你说你怎么评价这自助餐厅？你要么就不要38一位，收168一位，要么就把龙虾和皇帝蟹从菜单里拿掉，不然不是胡闹吗？

用屁股想都知道，每个人就交那么一点钱，怎么吃得起澳龙皇帝蟹？又要得美名，又不给人吃？是不是太过份了。而且有些人就是真的交了那么一点钱，而且又不是生日，还能敞开吃澳龙皇帝蟹，你说这是为啥？

PS：我并不是反对高价药品和高值耗材进医保，事实上我国如此庞大的人口基数，医保局确实靠着带量采购压了不少进口原研药的价格，降价幅度巨大，可以说是利国利民的好事。我不支持的是因为为了展现XX性所以把这些药的报销比例设置的过高，然后又卡报销条件，导致这种普惠不能被真正需要的人享受到，而且搞到医保资金亏空，等到人口结构老化以后，会更加捉襟见肘。

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  eric-33-66-71 网友的相关建议: 
      

医保看来是真缺钱了。

AZ目前在中国卖的最好的药物就是奥西替尼，三代EGFR TKI里面的扛把子，一二线治疗目前都已在国内获批。2020年奥西替尼国内的销售额就达到61亿，但是这个药进入医保之后的年治疗费用也就6-7万，大家可以算下有多少病人在服用这个药物。

一般医保报销的比例在60%-70%，也就是奥西替尼一个药，医保基金大概需要支付40亿左右。而之前医保基金测算专家组组长郑杰明确说了，医保不会纳入年治疗费用超过30万的药品。

从目前披露的药物销售数据来看，纳入医保之后的药物销售峰值基本都很难超过50亿，小分子化药大部分都是20-30亿就停止增长了。

现在动阿斯利康，大概率还是为了打压奥西替尼的增速。可以预见的是，随着这次事件被定性为“骗保”，后续奥西替尼，甚至是相关的大品种靶向药物医保报销都会变难。

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关于奥西替尼这个药可以多说几句。

奥西替尼用于一线的mPFS是18-20个月，几乎是一代药的一倍时间以上。当然奥西替尼的副作用问题和耐药问题也受到很多关注，但随着生物药和四代药陆续进入临床，奥西替尼的耐药问题有望一定程度上被解决。

而且对于EGFR突变中19外显子缺失，奥西替尼目前是首选的一线治疗方式。

奥西替尼2017年3月在中国获批，2020年就卖了60个亿，这款药物在临床的认可程度不言而喻。

奥西替尼在中国刚刚上市的时候，年治疗费用是50万，后来随着一二线陆续获批，进入医保之后降价到6-7万。这个价格是全球市场的最低价。

医保局现在一方面大肆宣传天价药进入医保，降幅多大多大；一方面在人家降价进入医保之后还能拿到高销售额又处处设限，生怕掏空了医保基金。

那药企以后还会不会为了中国这个市场而降价呢？医保谈判，患者的利益真地是被保障了吗？

看来对药企来说，真地只有研发中药才是唯一的出路。

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  xue-quang 网友的相关建议: 
      

由于靶向药物价格极其昂贵，医保报销限制也异常严格。通常，特定靶向药物，只有特定恶性肿瘤，且存在特定基因突变，且病情进展到一定程度，甚至要求常规（如便宜但通常效果较差的化疗）治疗无效的情况下，医保才给报销。并不是随便什么疾病就能报销，也不是只要对某种肿瘤有效就能报销。

目前国家医保局尚未披露案件详情，但药企涉案员工的行为，存在以下两种可能：

1.涉案药物，对于被篡改基因检测报告的患者本身所患疾病，在医学上有相对充分的证据可以证明是有效的，而且确实比目前医保报销范围内的药物效果更好，能更有效减轻患者痛苦、延长生存时间和生存质量，仅因未被纳入医保报销范围，患者经济上难以承受而无法使用；或者患者未被检测出医保规定报销所必须的基因突变（靶点），已穷尽其他治疗手段，但盲试涉案靶向药物确实有效，并期望持续用药治疗的。篡改基因检测报告后，相关患者的开支可以由医保承担一部分，在减轻其经济压力的前提下确实缓解了患者病情。这种情况下，涉案员工主观恶性相对较小，如果能积极退赔医保资金损失（患者及其家属就算也参与了诈骗，估计也是没有退赔能力的），争取从宽处理的可能还是比较大的。

2.涉案药物其实对患者疾病没有什么治疗效果，或者相对医保报销范围内的药物并没有更好的治疗效果，纯粹是相关涉案员工为了销量，篡改基因检测报告，诱使病人采用涉案药物治疗。这种情况没啥好说的，谋财害命，该杀。

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  kong-tao-luo-7 网友的相关建议: 
      

1个人干6小时的活，原本4个人就能24小时轮换

现在1个人干18小时，顶了2个人

然后领导说你不干，有的是人（另外两个人）干

你不死谁死？

工贼不杀天理难容好吗

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