山东单县医保结算造出「脑中风」村，超 2000 村民医保结算有问题，这是如何操作的？对个人有什么影响？ 第1页

身为医保专职人员。强答此题。仅限个人见解。以我们本地医保为例。

系统漏洞问题无疑，同时体现出了很多管理问题。

这锅人人都要背，涉案机构，监管机构有一个算一个，都甩不脱。

村医务室，没有医保卡，能报销吗？先不论是否本人，医保报销是必须要刷医保卡或身份证的。直接就能报销，难道从来都没质疑过系统问题？还是偷着乐，这个系统漏洞带来的是便利，没啥不好，因此知情不报？

村医务室做表上报到镇卫生院，镇卫生室和医保局日对账月结账，又是怎么对账的呢？每个月报销那么多，金额那么多，不是应该每一笔都清清楚楚吗？是一句简单的推脱能带过的吗？

每个月都有智能审核，用药与诊断不符或其它异常用药，都会被审出来。何况隔三岔五的各类检查稽查，是一句不审医务室，只审镇卫生院能解释的通的吗？

去世多年的老人，医保应是停缴停保状态，居然还能进行医保报销，这系统也是厉害了。

这是很低级的系统漏洞，几乎一个交易都能体现出来的，比如停保的人能报销医保，按常理应该会第一时间报错，压根无法完成结算。不止HIS系统问题，也是医保的系统问题。这个接口又是怎么做的呢，医保系统不开放这种权限，HIS系统再厉害接口也获取不了这种权限。

再比如，诊断为脑中风，开的药不是对症的药，按常理系统也会报错，就算没这个预警机智，医保审核应该也会报警。然后此处感觉当地医保既没设过智审环节，也无稽查环节，无任何监管。

法定代表人自己都说不知情，那么月对账后，结算的医保金额，知不知情呢？例如自己实际医保结算了300，月报销300，医保报账财务打款是会直接打到指定人账户的。这个钱对得上吗？

个人主观还是偏向于，明知故犯，存心收集了医保卡或身份证盗刷套现。自动选择同一诊断倒有可能是系统漏洞及监管不力。

全甩锅给系统问题，太LOW，总不可能所有经手人所有监管人都不懂医保业务且从没怀疑过。

这么低级，分分钟就会被发现的问题，居然累积了这么久，还是投诉才被发现。

医保行业的耻辱。