中国的医保是全世界最好的吗？

中国的医疗卫生领域举国上下的投入占GDP的比例，低于古巴。

中国的生物医学技术产业规模和研发实力，低于许多发达国家。自主研发能力仍然不足以满足自身需要，中国的医疗产品，走出去的很少。

中国国内的医疗卫生政策和医保范围是属地化的，各省各地条件不同，标准不一，地区间不平衡，存在城乡差距。

中国患者在医疗卫生方面自行负担的比例，低于某些全民公费医疗的发达国家。

许多新的诊疗项目和诊疗技术仍然不在医保目录之中，需要后续加入。

国内的整体经济指标、人类发展指数、人均收入、贫富差距问题、预期寿命、教育程度，每项指标仍然低于若干国家。

上述问题顺着关键词都可以找到具体的指标和定量分析。

此外，中国的部分医疗机构还存在排队时间长、就诊环境秩序不佳、医患沟通不充分、费用控制不合理等等等等问题。

中国在近二十年，在医疗卫生体制改革方面做出了许多重要工作，全民医保覆盖率大幅提高，医疗技术进步迅速，部分区域医疗服务水平和居民健康指标已经接近发达国家水平。

要全面理解中国在医疗卫生方面取得的进步，但也要认清中国目前经济实力和科技实力本身的发展阶段。中国在各个领域仍然有需要进一步加强的地方。这是问题的两方面。

如果你是医保的受益者，应该庆幸，医保现在能做的事，很多东西放到十年前二十年前都不一定能做到。如果你发现医保很多东西报不了，有时候同样也是没办法的事。我们只能接受现实。我们希望医保系统能更好，但是有时候医保本身的支付能力和改进速度是滞后于我们的需求的。

两个字的答案，不是。

如果把答案换成中国的医保是全世界最有效率的吗，这个答案很有可能是的。

一个好的医保系统应该在国家预算，涵盖服务，弱势人员保障，医护人员报酬中达到一个平衡

首先要说明的是我国的确在抗疫中一枝独秀吊打全世界，但是因为这个就说老子世界第一则一定是夜郎自大。

客观全面来看中国医保支出仅在GDP的5.4%，和医疗成果普遍较好的OECD国家的平均10%差距较大，而且不同地区，城乡医疗保障差距极大，你可能感觉你的医疗保障不错并不代表全体中国人都是医疗养老无忧，费用依然是大多数家庭的一座大山，在这个问题下的很多答案就可见一斑。

弱势人员的保障虽无法找到数据支持，但是残疾人，先天性疾病，罕见病人的保障问题常常出现在国内新闻中，实在很难相信对于他们的保障是足够的

医护人员的报酬那就更不用说了。赚着卖白菜的钱，操着卖白粉的心几乎是大多数医护人员的日常吐槽

每个国家的医疗系统都有自己的问题，在新冠这面照妖镜前优劣更加明显，证明了一个慢性预算不足的医疗系统是羸弱的，医疗是昂贵的，没有预算只会画饼画不成世界第一。

我这里不想鼓吹或者贬低任何一个国家，因为医疗在任何国家都是一个难啃的社会问题，不是用“何不食肉糜”的态度可以解决的，时代的尘埃落在每个家庭身上都是一座山。

但是我们必须认识到我们的不足，扬长避短，才有可能去改革，去惠及更多的老百姓。

我是看了远方青木老师的帖子后有所感触，来讲一讲我对中国医保的理解。

一

以药养医

过去，医疗卫生界的一大问题是“以药养医”。

以药养医，听上去是一个比较文绉绉的词汇。但实质上，就是指吃回扣。

比如，一盒头孢，本来进医院售卖的价格是1元。

但是，由于头孢的生产厂家非常多，品牌也非常多，疗效又差不多，凭啥医生要选用你的呢？

于是就有了回扣，谁额外给医生钱，医生就开谁的药。

于是，经过一系列不上台面的机制，药价就从1元最终变成了10元。

其中，1元是原价；

3元给了医生；

3元给了医院，包括医院利润，医院发给医生的绩效等；

最后3元是药企的营销成本，包括药代工资、车马公关，以及大量的人员维护经费，比如组织会议、讲座讲课、学术研讨、课题赞助等等。

明目五花八门，但万变不离其宗，围绕医生究竟开哪个药，构筑起了一个庞大的以药养医体系，核心就是“吃回扣”。

那么，医生的这个3元回扣究竟是个什么收入水平呢？

每个医生都不一样，不能一以概之，我只说我的一个朋友。给大家一个感性认识。

他是东部一线城市二甲的医生，正常工资只有六七千，再算上医院给的绩效能有个六七千，然后药品回扣2万。

所以，他一个月的收入总共大概是3万多，药品回扣占了六成以上。

这就是医疗体系的一个半公开的机制，所有人都心知肚明，所有人又都避而不谈。

它听起来有些扎耳，却早就融入了寻常医生的生活。

二

弊端

回扣这个东西，各行各业都有。

比如工程建设行业就是回扣重灾区，而且建筑商玩儿起来更狠，层层转包，空手套白狼。

这么比起来，医生至少是自己开药，自己对自己开的药负责，赚的至少还是个劳动所得。

但一个不幸的问题是，医生这个职业非常神圣，它不同于其他职业，它是人心中的一个柔软之处，如果它不堪、它烂了，大家会非常愤怒而又非常伤心。

从某种严重的角度说，回扣其实就是受贿，是非国家工作人员利用职务之便，收受贿赂的一种行为。

所以，你看每每开展打击商业贿赂行动的时候，经常就会在医疗领域踏上一脚。

但是，药品回扣占医生收入的比重实在是太大了，以至于几乎没有医生会支持打击回扣。

谁跳出来说我们收了回扣、我们不对，谁就会被整个医生群体集体鄙视。

万千医生，在漫长的、与药品回扣为伍的过程中，早就进行了“自我合理化”。

一遍一遍得告诉自己，这些是我应得的，是医疗体制不好，是本来就应该发给我的。

但回扣毕竟不是什么不透风的墙，渐渐的，知晓了这一切的患者站到了医生群体的对立面。

患者表面上不方便说，心里知道，这个药开下去，你医生就坑了我几块钱。

长此以往，医患关系就是这样越变越变。因为患者不再信任医生，知道你就是会给我开一大堆没用的药赚我的钱。

而医生为了工作赚钱也不可能放弃这么大一块收入。

可以这么说，这种回扣机制是医药界的一大毒瘤，大量的社会对立由此而来，白衣天使的神圣形象越来越模糊。

这些故事发生到极致就是“杀医”等事件的发生，医患关系已彻底崩坏。

这是2016年的华山回扣门事件，央视报道，波澜极大。医生集体喊冤，但社会极其愤慨，对立明显。

另一方面，药企也是一个痛并快乐的状态。

首先，通过回扣，药企各显神通，各自打入了医院，打开了财源的门路。

但同时，回扣这种不上台面的东西根本没有规则可言，因此药企的营销费用水涨船高。

相互攀比、花招百出、节节攀升，每个医生周围都围猎着一大群各厂药代，好不热闹。

最夸张的时候，药代比医生的亲人还亲，称兄道弟，几乎溶入了医生的生活。

这种无序的竞争也给药企带来了很大的麻烦，做药的重心不再是药品本身，而是营销、是拉关系、是搞活动、是塞钱，完全偏离了药企的本行。

总结来说，这个行业看似正常运作，其实乌烟瘴气，乱象频出，能产生正面印象就有鬼了。

三

死局

医生大都是学生时代的佼佼者，在任何国家都是社会精英。

医生聪明的很，他们所处的环境和问题，他们清楚得很。

政府、医院、医生，与医疗卫生有关的界别都层开出过药方，一轮一轮的医改都说要破除以药养医。

医药招标、采购，限价，方法用了不少。

但是，这里面的利益牵动实在是太大了。

所有人都可以想象一下，如果有人告诉你、你收入的60%是非法的、要砍掉，你会是个什么态度？

不用想了。什么道理都是假的了，你只会誓死捍卫自己的权益。

所以，破除以药养医，喊多少年都不好使，医生是没有办法革自己群体的命的。

所以，医疗系统名言始终常在：

小医生靠药，科主任靠材料，院长靠设备。

大概说得，都是一个意思了。

四

分析

让我们再来分析一下，这个回扣体系中的各方得失。

第一，医院、医生作为既得利益者，几乎将回扣作为了主营收入，自然是讳默至深。

医疗卫生系统由于大多为从业者，因此呈现出一种诡异的默契。

第二，药企和药代是典型的为了生存。

虽然医生也不好伺候，但药代们硬着头皮花枝招展、鞍前马后，赚钱么，不寒颤。

第三，群众的利益肯定是受损的，他们是药品回扣的一大受害者。

但群众处于信息弱势方，医疗资源本身又非常紧张、没得选，因此只能花钱消灾。

当然，群众还并非损失最惨重的。

第四，损失最惨的，其实是医保基金，成为了冤大头。这十元钱的药价里，按报销比例，医保最起码要出到7成以上。

本来7毛钱的支付，现在变成了7块钱。

医保基金，像流水一样，源源不断地流入了医生的口袋。

最终，事物的发展形成了一个相对的稳态。

回扣的比例，领取的方式，维护的方式，开药的情况等等，都有了约定俗成，成为了一个人尽皆知的秘密～

五

破局

2018年，国家医疗保障局成立。这是一个长久存在（不独立），却又焕发新生的部门。

它的使命，就是来破局的。

医保，虽然带有一个“医”字。

但首先，它和医院医生不对付。

虽然绝大多数医院和医生是医保“养活的”。

但两者间并无默契，相互埋汰。

医院医生认为医保啥也不懂，就会管钱，限制了医疗的自由。

医保则认为医院医生就是在拼命乱花钱，必须给予更严厉的限制。

于是，双方展开博弈。

其次，医保和患者也不对付。

因为很多患者也有小病大治，多花基金的冲动。一个不留神，可能就会钻到空子。骗保案件也频发。

最后，医保和药企肯定也不对付。

因为药企产药的冲动是无限的，而医保基金根本不愿意为虚高的药价买单。

这四方势力的取向是各不相同，博弈时刻存在。

比如有时候，医生、患者和药厂是一伙儿的，大家都想多开点药，一个能保证自己的用量，另两个能挣开药钱。

有时候，医生和患者又是对立的，医生希望开得更多一点，患者希望节省点钱。（同时也省了医保的钱）

有时候，医保和医生也有站在一起的时候，毕竟很多医改政策，作为服务方和支付方要前后联动，相互支持，政治任务还是要完成的对吧。

就这样，多放始终处于一种相爱相杀的局面。

破局，始于一个叫“带量采购”的政策。

六

带量采购

在解释什么叫带量采购前，先说说什么叫非带量采购。

所谓非带量采购、也就是指传统采购，它采购得主要是资质。

举个例子，你办奥运会，需要避孕套套，于是你经过招标，确定了超鸟、杰士邦、杜蕾斯、冈本四个品牌的产品。

那么你的奥运村里，就只能售卖这四种套套。

但是，由于没有更进一步的规定，奥运村酒店具体在你的床头放哪一款，这个选择权其实在酒店。

它如果只放杜蕾斯，那么大家最终用的，就很可能是杜蕾斯。

所以，传统采购的一个硬伤就是，它看起来招标了，实际上没有破除一个选择权的问题。

只要有选择权，医生依然可以“四选一”。

于是，你还得继续回扣、药代那一套，只不过药品的总体范围小了点，本质并没有区别。

那么有人肯定想问了，我只招标一个品牌行不行。只有一个品牌，不就没得选了吗？

确实可以。

但医药领域有几个不同于其他行业的特点：

首先，治疗方案不是唯一的，条条大路通罗马，比如高血压，你说只有络活喜中标，其他降压药都不能吃了。那是违反医学规律的。

其次，正因为治疗方案不唯一，如果你规定死一个药，那么医生就会想办法换方案，整体绕开降压药领域，比如很多药品都有舒张血管的作用，可以起到降压作用。你总不能把其他类药都禁了吧。

最后，基于以上两点，医生为了求生，将强烈反噬，他们集体不开中标药品，找各种方式绕道。最终出现“中标一个药品，死一个药品”的离奇结果。

既然，传统的手段都玩不过医生，那么只有来狠的了。

早在2014年左右，国内就出现了带量采购这个概念。

国家医保局成立后，开始力推。

所谓带量采购，就是招标的时候不仅确定品牌，还确定唯一品牌；不仅确定唯一品牌，还确定采购得数量，一次性把事情给做绝了。

你肯定好奇，前面不是说了唯一品牌也没用么？为什么带量采购就有用呢？

且听我细细到来。

七

绝地反击

带量采购一共干了四件事。

第一件事，很不起眼。

它先是建了一套医院药品进销存的系统，要求今后医院所有购销药品，必须在系统上进行，否则视为非法用药，卫生医保予以查处。

然后要求医院将前几年所有药品的总量和今后实时用药情况全部上报。

这时候，医院是乖乖接受照办的。（因为这时候还没下刀子）

第二件事，就是招标，某一品类只中标一个厂商的一个品种，确定唯一性。

（这时候，医院和医生会使用老套路，尽量避开这个药品品类。没有回扣的药，让它死掉好了。）

第三件事，是确定量。

由于已经掌握了用量，所以它计算了前几年，某医院使用该品类药品的总量。比如说每年差不多都是一万盒。

也就是说，它暗暗记下了，正常情况下，这种药每年你得开一万盒。

最后一件事，就是带量采购。

它规定唯一的那家中标厂商，一次性生产完毕一万盒，然后强行要求医院购买，并强制要求医院按往年使用一万盒。

同时，他严密监控医院医生有没有用替代药，有没有发生带量药品用量下降，替代药品上升的情况。

如果有，就拿着往年数据去找医院医生，做出解释。

你说真有点波动可以理解，但如果变化很大，那就太明显了吧。

综上，可以看到，带量采购绝不是一个简单的机制。

它精心策划和预谋；

它计算人心和行为；

它带有高度的政府强制，它是一种决心——真正改变以药养医的决心。

这个政策执行后，首先对药企震动极大。

由于中标是唯一的，连生产的量都是确定的，生产完毕后，医保基金会先于购买支付，随后再交付医院。

也就是说，药企和医院医生没关系了。。。

这下可好，引发了史上最大的药代辞职潮。在很多地方，曾经充斥医院的药代被瞬间秒光了。

药企变成了彻彻底底的生产商，销售环节没了，于是，他的目标全放在了怎么提高药品质量、怎么提高费效、怎么能够继续中标。

而大量中小药企将倒闭、整合，行业将向龙头靠拢。

其次，医生群体被震动了。

回扣没了！？这还了得。医生不要过日子了？

所以，医院夹在中间两头为难。一手有大量的数据，难以遁形，必须开带量的药品，不开就要说出理由。压制着医生，即使收入减少也得给我开。

另一手，又得安抚医生，保持队伍的稳定。

医生当然会极力抵抗，策略就是推到患者头上，说是药价降了九成、太便宜了，患者不敢用。

太便宜了，我一定要用贵的，有意思吧～

我不排除有个别患者是会提出，但宏观上患者都斯特哥尔摩症候群、一定要用贵的药，这种反人伦的论调也提的出来，不得不说是医生的最后呐喊了。

但带量采购是国家意志，是群众福祉，必须贯彻。

就这样，带量采购机制打出了第一回合。

今后，它会不断的扩充品种，直到将所有常规仿制药品全部纳入，彻底爵迹回扣，完成它的历史使命。

八

医生怎么办？

是的，终究，医保和医生都是服务病人的两端。不可能是敌对关系。

作为政府，医保不可能干掉自己的医生队伍。

所以，药品带量采购有一个配套的反向机制，就是大幅提高医生的诊疗费用。

比如，挂个号10元，药费100，其中回扣拿40，这种模式就很不健康。

如果变成挂号40，药费10元不拿回扣。该收入多少就多少，这个就很健康。

医生拿了40元挂号费，那就安安心心、认认真真给病人问诊，多花点时间和心思。

至于开药，该开什么药就什么药，不要多开也不要乱开，才是正道。

只有这样，医生才能走入阳光之下，才能重拾白衣天使的名号，才能重新获得群众的尊重。

收入也许会有影响，但不会太大（诊疗费提高弥补），都是合法收入，干得好群众认可，就多收入，岂不美哉。

这，也是医疗界和医保界的夙愿。

尾声。

我只是有感而发，举了关于中国医保的一个很小的故事。

这个庞大的系统，保障着14亿中国人的医疗，极力避免着美式医保悲剧，既要给予群众更多的保障，又要为民族复兴节省最多的费用。

任重而道远，愿君继续探索而前行！

帖子引发了一定的讨论，我觉得很好。这本来就是一件很难的事，牵涉利益又大，所以有各种意见本身是没问题的。

我本意是选取一个很小的点，侧面来谈一些对所谓中国医保好不好的理解。

但话题一经放出，或许就很难拘于一隅了。不解释，反而容易引起误导，所以不得不说几句。

第一个要扩开聊的，是对于医保的宏观理解。

大家首先要知道医疗保险其实是个很新的概念。98年国务院推出“两江试点”（江西九江、江苏镇江），医保才开始取代公费医疗，正式登入舞台。

很多人怀念公费医疗，认为公费医疗时代保障很好，而现在的医保似乎根本报不了什么。

这主要是幸存者偏差。

公费医疗难以为继，是因为虽然30%的企业可能保障的不错或者至少能支撑下去，但另70%的企业已经拖欠报销甚至完全无法负担了。

所以，医保走的是社会平均化的路，30%的那部分必然利益受损，但救的是剩下那70%。

其次，要理解医保和卫生的关系。

有人开口闭口就说我们的医保很落后。这种说法是很有代表性的。

但其实从98年，国家开始建立社会统筹性的医保开始算起，也就经历了20多年，中国医保算是个新的不能再新的东西了。

医保建立之初，就有成套成套的国际经验，有德国经验、日本经验、英国、澳大利亚、新加坡、荷兰经验，包括拉胯的美国经验。

当然你可以说我们没学好或者我们学不好。但我想说的是，医保作为一种制度性设计，它在诞生之初就可以踩着“列强”的尸体，进行本地化的设计。

它的制度理念和机制机理恰恰是最新潮的，要说落后，那不是医保落后，而是社会经济和医疗卫生体系落后，造成你没法儿把成熟的医保体系套用在现有的卫生体系之上。

医保本身只是一套机制，最适合的就是最好的；但医疗卫生确实实打实的基础建设，经济和技术水平不是一两天就能赶上的。

这就好比苏联十月革命攻打大城市的战略本身没错儿、甚至也很先进，但你到了中国只能农村包围城市，因为中国是农业国，没有工业化。

所以，马克思主义只能在农村土屋里转悠，让很多“先进”的布尔什维克愤愤不平。

同样的情况今天也发生在医保领域，所以关于中国医保落不落后的问题我可以给出答案。

不落后，不光不落后，还很先进。但这个先进，要经过本地化的改造，要适应正在发展的社会经济和医疗卫生体系。

让进入到广大的乡村土屋，要脱贫攻坚。所以，有些地方看起来感觉也挺落后的。

第二个要说的，是关于费用控制。

有人提出，医保控费是万恶之源。

这点我也不反对，控费么，当然永远是冤大头。

从一个医生的角度讲，我今天开出一张化验单，开出一帖药；或者开出十张化验单、十贴药。是我的专业能力，也是我的权力和义务。

我以我白衣天使的专业和权力来行使我的诊疗方案，需要你们这些管钱的人来说三道四吗？

同样，作为一家医疗机构，今年业务营收1个亿，明年翻翻2个亿，那是我经营有方，技术更新，你们这些管钱的人懂什么？

所以，我可以很负责任的说一句，医疗费这个东西，如果不加以控制，就会迅速滑向天际。

而由于医保报销比例的存在，天际费用必然分成两个部分，群众承担小头，医保承担大头。

可持续吗？根本不可持续。所以，必须控费。

我们身处经济社会，我也希望医疗是纯粹的、只为病人好而不考虑价格，在100万的治疗方案和1万的治疗方案中选择100万的。

但现实是，无论是基金还是个人的钱都是有限的。每一次生病和治疗，都得标上价格，不考虑价格的诊疗不是好诊疗。

即使充满铜臭也得平衡下去。

这就是医保控费。

接着我会阐述下，医保控费为什么会那么简单粗暴。

其实是因为医保的实力太弱了，和卫生、医疗、医院、医生比起来，医保没有专业话语权。

医生只要简单得说一句，“这个诊疗方案是我认为最好的，用便宜的方案出了事你负责吗？”，别人就无话可说。

医疗是科学，专业话语权就是那么强势。

所以，医保作为非临床部门，永远无法和医疗系统辩论。说实在的，搞drg、dip也是勉为其难。

所谓诊疗路径也是人云亦云，医保如何界定的了？

所以，总量控费就是一条“不和你多啰嗦”的路，实属无奈之举。

先把费用控住，把财命保住，其他精细化的操作，逐步再探索吧。

最近出了个这个事：

可以再回想一下我为啥支持集采，有措施总比错误反复发生好。至少总有人在努力解决问题。

我姨父，村里的瓦工，一辈子没交过医保，17年底我姨突发奇想、费了老鼻子的劲（给我打了N多个电话）在手机上给我姨父交了来年的医保（农村合作医疗），总共金额180元人名币。18年4月25日早晨，我姨父起床后感到不适倒在地上，救护车接到医院脑出血20多毫升，当天医生保守治疗。第二天CT显示已经出血80多毫升，立刻安排手术，在经过3个多小时开颅手术后我姨父住进了ICU。住了5天的ICU转到普通病房，在医院总共住了20多天医院花费了10来万，医生说要不是我姨父脑室大，出血80多毫升肯定命保不住了。出院后走了医保报销了将近7万。7万对于一个农村家庭来说是多大的支撑！180=70000，这个等式怎么算也不可能成立，它确真实的出现在我姨父的身上！当时只想到我姨的明智，经过2020，感受到了共产党的伟大！

多好多差不好讲，但gdp占比那个统计没有任何意义。

因为劳动力成本是反市场的，严重低估的，失真的。

不能一边吐槽医护收入低，一边吐槽gdp占比低。