网友称父亲住院十几天后去世，50 余万元药物在医保目录内却被要求自费去药房购买，真实情况如何？
您好！关于您提到的“网友称父亲住院十几天后去世，50余万元药物在医保目录内却被要求自费去药房购买”这件事，我来为您详细梳理一下可能的情况，尽量还原真实细节。
首先，我们得承认，医疗费用，尤其是涉及重症或者疑难杂症的治疗，确实是一笔巨大的开销。而当患者家属满怀希望地认为医保能够覆盖一部分时，却被告知需要自费，那种失望和无助是难以言喻的。
网友的说法，我们先暂且相信其经历的真实性，但具体到“50余万元的药物在医保目录内却被要求自费”这一点，这里面可能涉及一些复杂的环节，需要我们一层层剥开来看。
1. 医保目录内药物的“坑”在哪里？
不是所有“目录内”都能100%报销： 医保目录是一个庞大的列表，里面包含了各种药品，但并不是每一款药都享受同等的报销比例。有些药品可能属于“乙类”药品，意味着你需要先自付一部分比例，然后再由医保报销剩余部分。另外，一些特殊药品，比如一些进口的靶向药、免疫治疗药物，即便在医保目录内，其报销比例可能仍然不高，或者有年度报销上限。50万的药物，即使是目录内的，如果比例不高，自费部分依然会非常可观。
限定使用范围和条件： 很多医保目录内的药品，特别是新研发的、价格较高的药物，会有非常严格的使用范围和适应症限制。医院和医生在开药时，需要严格按照医保部门规定的标准来执行。比如，某种药物可能只适用于某种特定基因突变的癌症患者，或者必须在其他一线治疗方案无效后才能使用。如果患者的情况不完全符合这些限定条件，即使药在目录里，医保也可能不予支付。
“医保谈判药品”的特殊情况： 近年来，国家为了降低高价特效药的负担，通过谈判的方式将一些药物纳入医保目录，这本身是巨大的进步。但这些药品往往价格仍然不菲，而且为了控制总费用，医保部门可能会设定一些使用门槛，比如必须由指定的医院、指定的医生开具，或者需要经过某个专家委员会的审批。
药品采购的环节： 医保目录内的药品，最终还是通过医院向医药公司采购的。有时候，医院可能由于各种原因（比如库存、采购周期、对某些药企的合作关系等）无法第一时间提供目录内的所有药品。但这种情况通常不会是“要求自费去药房购买”，而是可能需要等待，或者提供替代方案。
2. “被要求自费去药房购买”的可能原因：
医院药房的特殊情况：
非“医保药品”： 最直接的原因是，患者所购买的药品，虽然在国家医保药品目录中，但可能医院的院内制剂或者特殊审批药品的目录里没有，或者医院的医保系统设置上，该药品暂时无法在线结算。
药品配送问题： 某些价格高昂、使用量相对不那么普遍的医保目录内药品，医院药房可能并没有常备。当患者急需时，医院可能告知需要从外部药房（比如院外药店、或者特定的商业药房）购药。而如果这家外部药房与医院的医保结算系统没有打通，或者医院的规定不允许从外部药房购药后进行医保报销，那么患者就只能先行垫付。
“双通道”政策的理解偏差： 近年来，国家推行“双通道”政策，允许部分医保目录内的药品，除了在医院购买，也可以在符合条件的药店购买，并且可以享受医保报销。但是，这个政策的落地和执行情况在各地、各医院之间存在差异。如果医院没有明确告知患者可以通过“双通道”药店购买并进行医保报销，或者药店的系统未能及时同步，就可能出现患者误以为必须自费的情况。
沟通和信息不对称：
患者家属的误解： 患者家属在悲伤和焦虑的状态下，可能没有完全理解医护人员或医保部门的解释。例如，医生可能解释的是“此药物在此种情况下，医保不予报销剩余部分，需自费xx元”，家属听成了“所有药费都需要自费”。
信息传达的断层： 医院内部的医保部门、药剂科、主治医生之间，信息传递可能存在不畅。患者家属可能从一位工作人员那里得到部分信息，但没有得到完整的解释。
药物的特殊性质（虽然在目录内）：
“零差率”和“加成”： 医院药房的药品销售价格，通常受到国家政策的限制，比如“零差率销售”。但一些特殊的、或者需要冷链运输的药品，其成本核算和利润空间可能与普通药品不同。
院外购药的“特殊渠道”： 有些时候，医院可能会推荐患者到特定的院外药房购药，这通常是为了保证药品的供应，尤其是一些新上市或者产量有限的药物。但如果这个推荐的药房没有与医保系统对接，或者没有被纳入医保报销的“双通道”网络，那么购药费用自然就无法通过医保现场结算。
3. 50余万元药物的高昂费用：
靶向药物和免疫药物： 如今，很多癌症的治疗依赖于昂贵的靶向药物和免疫治疗药物。这些药物的单价可能就高达数千甚至上万元一支/盒，如果一个疗程需要长期、多次使用，累积到50万元是完全有可能的。
组合疗法： 有时，为了达到最佳疗效，医生会选择多种药物联合使用，这也会显著推高整体的用药费用。
那么，真实情况到底如何？
这需要结合具体细节来判断：
是所有50万元的药都要求自费？ 还是只有其中的一部分？
医院给出的具体理由是什么？ 是“医保不覆盖”，还是“药品未入医院药房”，还是“需经专家组审批”？
家属是否尝试过与医院医保办、药剂科沟通，要求提供具体的不予报销证明？
是否有证据表明这些药物确实在国家医保目录内，并且符合使用条件？（比如，病历记录、医生的处方、药品的包装和说明书等）
家属是否了解并被告知可以尝试通过“双通道”药店进行购买和报销？
一个可能的场景还原：
假设患者是因为一种罕见的癌症住院，需要一种新的靶向药物。这种药物确实在国家医保目录内，并且经过了医保谈判，但价格依然高昂。
医院方面： 医院的药房可能由于药品采购周期较长，或者数量有限，无法立即供应。医生告知家属，可以尝试通过“双通道”药店购买，并提醒他们需要咨询医保部门或者药店，了解是否能进行医保报销。
家属方面： 家属在焦急万分的情况下，可能只听到了“医院药房没有”，就自行联系了一个外部药房（可能不是医院指定的“双通道”药店）。在购药时，药店方面可能因为系统对接问题，或者其本身不属于医保定点药店，无法进行医保结算，于是家属被要求全额自费。
沟通的误区： 随后，当家属向医院反映情况时，医院可能回应说：“我们不是让你在‘随便’的药房买，而是要去符合条件的药店，而且具体报销比例需要看医保政策。” 这种沟通上的信息不对称，就可能导致家属认为“花了50万，医保目录内的药全自费了”。
最终，如果网友的说法属实，并且确实存在“医保目录内药品被强制自费购买”的情况，那么这涉及到：
医保政策的落地执行问题。
医院在药品供应和信息告知方面的责任。
“双通道”政策的推广和完善。
建议：
在这种情况下，家属最应该做的是：
1. 保留所有购药凭证和病历资料。
2. 与医院的医保办公室、药剂科和主管医生进行正式的书面沟通，要求对所有药品的医保报销情况给出明确的书面答复，包括不予报销的原因。
3. 咨询当地医保局，了解医保政策的具体执行情况，以及针对此类情况的投诉和申诉渠道。
4. 查询“双通道”药店名单，了解是否可以通过这些药店购买并报销。
这件事的背后，是公众对医保能够真正减轻看病负担的期待，也是对医疗机构和医保部门执行公平透明政策的呼唤。希望真相能够大白，也希望类似的事件能引起相关部门的重视，不断完善医保制度，让更多患者受益。
首先，我们得承认，医疗费用，尤其是涉及重症或者疑难杂症的治疗，确实是一笔巨大的开销。而当患者家属满怀希望地认为医保能够覆盖一部分时，却被告知需要自费，那种失望和无助是难以言喻的。
网友的说法，我们先暂且相信其经历的真实性，但具体到“50余万元的药物在医保目录内却被要求自费”这一点，这里面可能涉及一些复杂的环节，需要我们一层层剥开来看。
1. 医保目录内药物的“坑”在哪里？
不是所有“目录内”都能100%报销： 医保目录是一个庞大的列表，里面包含了各种药品，但并不是每一款药都享受同等的报销比例。有些药品可能属于“乙类”药品，意味着你需要先自付一部分比例，然后再由医保报销剩余部分。另外，一些特殊药品，比如一些进口的靶向药、免疫治疗药物，即便在医保目录内，其报销比例可能仍然不高，或者有年度报销上限。50万的药物，即使是目录内的，如果比例不高，自费部分依然会非常可观。
限定使用范围和条件： 很多医保目录内的药品，特别是新研发的、价格较高的药物，会有非常严格的使用范围和适应症限制。医院和医生在开药时，需要严格按照医保部门规定的标准来执行。比如，某种药物可能只适用于某种特定基因突变的癌症患者，或者必须在其他一线治疗方案无效后才能使用。如果患者的情况不完全符合这些限定条件，即使药在目录里，医保也可能不予支付。
“医保谈判药品”的特殊情况： 近年来，国家为了降低高价特效药的负担，通过谈判的方式将一些药物纳入医保目录，这本身是巨大的进步。但这些药品往往价格仍然不菲，而且为了控制总费用，医保部门可能会设定一些使用门槛，比如必须由指定的医院、指定的医生开具，或者需要经过某个专家委员会的审批。
药品采购的环节： 医保目录内的药品，最终还是通过医院向医药公司采购的。有时候，医院可能由于各种原因（比如库存、采购周期、对某些药企的合作关系等）无法第一时间提供目录内的所有药品。但这种情况通常不会是“要求自费去药房购买”，而是可能需要等待，或者提供替代方案。
2. “被要求自费去药房购买”的可能原因：
医院药房的特殊情况：
非“医保药品”： 最直接的原因是，患者所购买的药品，虽然在国家医保药品目录中，但可能医院的院内制剂或者特殊审批药品的目录里没有，或者医院的医保系统设置上，该药品暂时无法在线结算。
药品配送问题： 某些价格高昂、使用量相对不那么普遍的医保目录内药品，医院药房可能并没有常备。当患者急需时，医院可能告知需要从外部药房（比如院外药店、或者特定的商业药房）购药。而如果这家外部药房与医院的医保结算系统没有打通，或者医院的规定不允许从外部药房购药后进行医保报销，那么患者就只能先行垫付。
“双通道”政策的理解偏差： 近年来，国家推行“双通道”政策，允许部分医保目录内的药品，除了在医院购买，也可以在符合条件的药店购买，并且可以享受医保报销。但是，这个政策的落地和执行情况在各地、各医院之间存在差异。如果医院没有明确告知患者可以通过“双通道”药店购买并进行医保报销，或者药店的系统未能及时同步，就可能出现患者误以为必须自费的情况。
沟通和信息不对称：
患者家属的误解： 患者家属在悲伤和焦虑的状态下，可能没有完全理解医护人员或医保部门的解释。例如，医生可能解释的是“此药物在此种情况下，医保不予报销剩余部分，需自费xx元”，家属听成了“所有药费都需要自费”。
信息传达的断层： 医院内部的医保部门、药剂科、主治医生之间，信息传递可能存在不畅。患者家属可能从一位工作人员那里得到部分信息，但没有得到完整的解释。
药物的特殊性质（虽然在目录内）：
“零差率”和“加成”： 医院药房的药品销售价格，通常受到国家政策的限制，比如“零差率销售”。但一些特殊的、或者需要冷链运输的药品，其成本核算和利润空间可能与普通药品不同。
院外购药的“特殊渠道”： 有些时候，医院可能会推荐患者到特定的院外药房购药，这通常是为了保证药品的供应，尤其是一些新上市或者产量有限的药物。但如果这个推荐的药房没有与医保系统对接，或者没有被纳入医保报销的“双通道”网络，那么购药费用自然就无法通过医保现场结算。
3. 50余万元药物的高昂费用：
靶向药物和免疫药物： 如今，很多癌症的治疗依赖于昂贵的靶向药物和免疫治疗药物。这些药物的单价可能就高达数千甚至上万元一支/盒，如果一个疗程需要长期、多次使用，累积到50万元是完全有可能的。
组合疗法： 有时，为了达到最佳疗效，医生会选择多种药物联合使用，这也会显著推高整体的用药费用。
那么，真实情况到底如何？
这需要结合具体细节来判断：
是所有50万元的药都要求自费？ 还是只有其中的一部分？
医院给出的具体理由是什么？ 是“医保不覆盖”，还是“药品未入医院药房”，还是“需经专家组审批”？
家属是否尝试过与医院医保办、药剂科沟通，要求提供具体的不予报销证明？
是否有证据表明这些药物确实在国家医保目录内，并且符合使用条件？（比如，病历记录、医生的处方、药品的包装和说明书等）
家属是否了解并被告知可以尝试通过“双通道”药店进行购买和报销？
一个可能的场景还原：
假设患者是因为一种罕见的癌症住院，需要一种新的靶向药物。这种药物确实在国家医保目录内，并且经过了医保谈判，但价格依然高昂。
医院方面： 医院的药房可能由于药品采购周期较长，或者数量有限，无法立即供应。医生告知家属，可以尝试通过“双通道”药店购买，并提醒他们需要咨询医保部门或者药店，了解是否能进行医保报销。
家属方面： 家属在焦急万分的情况下，可能只听到了“医院药房没有”，就自行联系了一个外部药房（可能不是医院指定的“双通道”药店）。在购药时，药店方面可能因为系统对接问题，或者其本身不属于医保定点药店，无法进行医保结算，于是家属被要求全额自费。
沟通的误区： 随后，当家属向医院反映情况时，医院可能回应说：“我们不是让你在‘随便’的药房买，而是要去符合条件的药店，而且具体报销比例需要看医保政策。” 这种沟通上的信息不对称，就可能导致家属认为“花了50万，医保目录内的药全自费了”。
最终，如果网友的说法属实，并且确实存在“医保目录内药品被强制自费购买”的情况，那么这涉及到：
医保政策的落地执行问题。
医院在药品供应和信息告知方面的责任。
“双通道”政策的推广和完善。
建议：
在这种情况下，家属最应该做的是：
1. 保留所有购药凭证和病历资料。
2. 与医院的医保办公室、药剂科和主管医生进行正式的书面沟通，要求对所有药品的医保报销情况给出明确的书面答复，包括不予报销的原因。
3. 咨询当地医保局，了解医保政策的具体执行情况，以及针对此类情况的投诉和申诉渠道。
4. 查询“双通道”药店名单，了解是否可以通过这些药店购买并报销。
这件事的背后，是公众对医保能够真正减轻看病负担的期待，也是对医疗机构和医保部门执行公平透明政策的呼唤。希望真相能够大白，也希望类似的事件能引起相关部门的重视，不断完善医保制度，让更多患者受益。
网友意见
不太懂医保，但是我接受这个问题下医生们的解释：药占比。
我知道大家不能奢求医院拿奖金给大家垫医药费，这个不符合人性。
可是医院自己开药店挣医保目录内的自费药这个钱就未免有点太利益冲突瓜田李下了，这种药起码也是要按成本卖或者病人买了多少以后医保里面给人报一些，否则你这个医院可就不是因为医保限制不给病人用药，而是年终奖还要从药占比这里挣。
这个题目下学习到一个知识点：生大病最好年初生。这个有点黑色幽默了。
真实1：
当事人父亲死亡基本算自然病程，不受人为意志转移。
真实2：
关于医保药品，共同点是：一翻目录全在列，一看药房全没有。
真实3：
我也是做医生的，我想让当事人搞个天翻地覆，然后像靶向药、多粘菌素、白蛋白动动手指病人就能用上，再也不用劝病人「自购」。
真实4：
这件事最多下岗个主治，罚个主任，就没下文。
真实5：
有句话叫“从来如此，便是对的么？”，
这句话违背了一个基本常识，
就是只争对错，而不去看为什么「从来如此。」
真实6：
食堂大家排队拿馒头打稀饭，
到你了你说要一份M9和牛、两份鹅肝、半只澳龙、4两茅台，
不太现实。
真实7：
买个保险吧。
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