为何医疗纠纷要遵循举证倒置原则？
医疗纠纷中引入举证倒置原则，并非随意为之，而是出于维护患者权益、平衡医患双方力量对比、促进医疗质量提升以及符合公平正义的考量。要深入理解这一点，我们不妨一步步剥开其背后的逻辑和现实需求。
首先，理解“举证责任”和“举证倒置”的概念是基础。在一般的民事诉讼中，谁主张，谁举证。也就是说，如果患者（原告）认为医生（被告）存在过错导致了损害，那么原则上应由患者来证明医生的过错及其与损害之间的因果关系。然而，“举证倒置”则意味着在特定情况下，这个举证责任会发生转移，由原告转变为被告。也就是说，在医疗纠纷中，一旦患者证明了医疗行为与损害结果之间存在高度的关联性，那么证明自己没有过错或过错不构成损害主要原因的责任，就可能转移到医疗机构或医务人员身上。
那么，为何在医疗纠纷中要“偏袒”患者，将举证责任的一部分，甚至是主要部分，倒置给医疗方呢？这背后有几个非常现实和重要的原因：
1. 医患双方力量的天然不对等： 这是最核心的理由。
信息不对称： 医疗活动的高度专业性和复杂性决定了患者很难掌握其诊疗过程中的关键信息。患者通常是信息弱势一方，他们对医学知识了解有限，对于诊疗过程中的每一个环节、每一个决策的合理性、每一个药物使用的依据，乃至医疗设备的操作细节，都可能是一无所知。而医疗机构和医务人员，则掌握着完整的病历资料、检查结果、治疗方案以及操作过程中的所有细节。这种信息鸿沟是巨大的，患者很难凭借一己之力去揭示真相。
专业知识和技能的差距： 医疗专业性极强，非专业人士（患者及其家属）几乎不可能自行判断医疗行为是否符合诊疗规范，是否存在过失。即使他们怀疑，也难以拿出专业的证据来支持自己的观点。
证据的获取难度： 医疗纠纷中的关键证据，如病历、检查报告、手术记录、影像资料等，都掌握在医疗机构手中。患者即使知道存在问题，也可能无法轻易获取这些原始、完整的证据。即使能够获取，也需要经过专业鉴定才能判断其价值，而鉴定本身就需要花费大量的精力、时间和金钱。
2. 保护患者合法权益的必要性：
“生命权”和“健康权”的特殊性： 医疗行为直接关系到患者的生命健康，这是最基本、最重要的合法权益。一旦发生医疗损害，其后果往往是难以挽回的，甚至会造成终身残疾或死亡。因此，在保障这些核心权益方面，法律往往会给予更大的倾斜和保护。
救济的现实需求： 如果完全要求患者承担全部举证责任，在上述信息不对称和专业知识差距的情况下，许多遭受医疗损害的患者将无法获得应有的赔偿和救济，这将严重打击社会对医疗公平正义的信心。
3. 促进医疗质量和安全的客观需要：
倒逼医疗机构规范执业： 当举证责任向医疗方转移时，医疗机构和医务人员会更加重视诊疗过程的规范性、病历记录的完整性和真实性，以及医疗设备的安全性。这种压力会促使医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量和技术水平，从而减少医疗纠纷的发生。
“反向激励”机制： 如果医疗方知道一旦发生损害，而自己无法充分证明其无过错，则可能需要承担赔偿责任，那么他们就会在日常工作中更加谨慎、更加负责。这是一种有效的“反向激励”，鼓励医疗方提高警惕，避免疏忽。
4. 符合法律公平和正义的精神：
弥补事实真相发现的困难： 法律的最终目的是实现公平正义，而公平正义的实现离不开对事实真相的准确把握。在医疗纠纷这种特殊情境下，如果坚持传统的“谁主张谁举证”原则，反而可能因为证据的不可得性而导致事实真相被掩盖，最终无法实现公平。举证倒置的目的是在一定程度上弥补这种事实发现上的困难，使司法更能接近真实。
避免“赢者全得”或“输者全失”的僵局： 举证倒置并非将所有责任都强加给医疗方，而是将其在特定情况下承担一部分本应由原告承担的举证责任。这更像是一种责任的“分担”或“转移”，以期在案件审理中找到一个更符合公平原则的平衡点。
具体到举证倒置的适用场景，通常会有一些具体的法律规定和司法实践中的界定，比如：
医疗机构保管的关键证据缺失或不真实： 如病历被涂改、遗失、不完整，或者电子病历被篡改等。这种情况下，医疗机构负有不可推卸的举证责任，如果无法解释清楚，则可能被推定存在过错。
医疗机构提供的证据无法排除合理怀疑： 例如，在患者出现严重不良反应时，医疗机构未能提供充分证据证明其已履行了告知义务，或者其采取的治疗措施符合当时的医疗规范。
某些高度危险或特殊诊疗行为中的过失推定： 对于一些本就存在较高风险的医疗行为，一旦发生严重后果，法律可能会倾向于让医疗方承担更高的举证责任，以确保其在事前采取了所有必要的防范措施。
当然，举证倒置并非一概而论，它有一定的适用条件和范围。医疗机构并非因此就必须无条件承担所有责任。它们仍然可以提供证据来证明自己的行为是规范的，损害的发生与自己的过错无关，或者损害的主要原因是患者自身原因（如不配合治疗、隐瞒病史等）。但关键在于，一旦满足了举证倒置的条件，那么证明“无过错”的“门槛”就会变得更高，证明的责任就会落在医疗方身上。
总而言之，医疗纠纷中遵循举证倒置原则，是基于医患之间天然存在的信息、知识和资源不对等，是保护患者生命健康权这一基本人权的必要举措，也是促使医疗机构提升服务质量、规范执业行为的重要法律机制，更是为了在复杂的医疗损害赔偿案件中更接近事实真相，实现法律的公平与正义。它是一种在特定情况下对传统举证原则的修正和完善，体现了法律在保障人民基本权利方面的应有之义。
首先，理解“举证责任”和“举证倒置”的概念是基础。在一般的民事诉讼中，谁主张，谁举证。也就是说，如果患者（原告）认为医生（被告）存在过错导致了损害，那么原则上应由患者来证明医生的过错及其与损害之间的因果关系。然而，“举证倒置”则意味着在特定情况下，这个举证责任会发生转移，由原告转变为被告。也就是说，在医疗纠纷中，一旦患者证明了医疗行为与损害结果之间存在高度的关联性，那么证明自己没有过错或过错不构成损害主要原因的责任，就可能转移到医疗机构或医务人员身上。
那么，为何在医疗纠纷中要“偏袒”患者，将举证责任的一部分，甚至是主要部分，倒置给医疗方呢？这背后有几个非常现实和重要的原因：
1. 医患双方力量的天然不对等： 这是最核心的理由。
信息不对称： 医疗活动的高度专业性和复杂性决定了患者很难掌握其诊疗过程中的关键信息。患者通常是信息弱势一方，他们对医学知识了解有限，对于诊疗过程中的每一个环节、每一个决策的合理性、每一个药物使用的依据，乃至医疗设备的操作细节，都可能是一无所知。而医疗机构和医务人员，则掌握着完整的病历资料、检查结果、治疗方案以及操作过程中的所有细节。这种信息鸿沟是巨大的，患者很难凭借一己之力去揭示真相。
专业知识和技能的差距： 医疗专业性极强，非专业人士（患者及其家属）几乎不可能自行判断医疗行为是否符合诊疗规范，是否存在过失。即使他们怀疑，也难以拿出专业的证据来支持自己的观点。
证据的获取难度： 医疗纠纷中的关键证据，如病历、检查报告、手术记录、影像资料等，都掌握在医疗机构手中。患者即使知道存在问题，也可能无法轻易获取这些原始、完整的证据。即使能够获取，也需要经过专业鉴定才能判断其价值，而鉴定本身就需要花费大量的精力、时间和金钱。
2. 保护患者合法权益的必要性：
“生命权”和“健康权”的特殊性： 医疗行为直接关系到患者的生命健康，这是最基本、最重要的合法权益。一旦发生医疗损害，其后果往往是难以挽回的，甚至会造成终身残疾或死亡。因此，在保障这些核心权益方面，法律往往会给予更大的倾斜和保护。
救济的现实需求： 如果完全要求患者承担全部举证责任，在上述信息不对称和专业知识差距的情况下，许多遭受医疗损害的患者将无法获得应有的赔偿和救济，这将严重打击社会对医疗公平正义的信心。
3. 促进医疗质量和安全的客观需要：
倒逼医疗机构规范执业： 当举证责任向医疗方转移时，医疗机构和医务人员会更加重视诊疗过程的规范性、病历记录的完整性和真实性，以及医疗设备的安全性。这种压力会促使医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量和技术水平，从而减少医疗纠纷的发生。
“反向激励”机制： 如果医疗方知道一旦发生损害，而自己无法充分证明其无过错，则可能需要承担赔偿责任，那么他们就会在日常工作中更加谨慎、更加负责。这是一种有效的“反向激励”，鼓励医疗方提高警惕，避免疏忽。
4. 符合法律公平和正义的精神：
弥补事实真相发现的困难： 法律的最终目的是实现公平正义，而公平正义的实现离不开对事实真相的准确把握。在医疗纠纷这种特殊情境下，如果坚持传统的“谁主张谁举证”原则，反而可能因为证据的不可得性而导致事实真相被掩盖，最终无法实现公平。举证倒置的目的是在一定程度上弥补这种事实发现上的困难，使司法更能接近真实。
避免“赢者全得”或“输者全失”的僵局： 举证倒置并非将所有责任都强加给医疗方，而是将其在特定情况下承担一部分本应由原告承担的举证责任。这更像是一种责任的“分担”或“转移”，以期在案件审理中找到一个更符合公平原则的平衡点。
具体到举证倒置的适用场景，通常会有一些具体的法律规定和司法实践中的界定，比如：
医疗机构保管的关键证据缺失或不真实： 如病历被涂改、遗失、不完整，或者电子病历被篡改等。这种情况下，医疗机构负有不可推卸的举证责任，如果无法解释清楚，则可能被推定存在过错。
医疗机构提供的证据无法排除合理怀疑： 例如，在患者出现严重不良反应时，医疗机构未能提供充分证据证明其已履行了告知义务，或者其采取的治疗措施符合当时的医疗规范。
某些高度危险或特殊诊疗行为中的过失推定： 对于一些本就存在较高风险的医疗行为，一旦发生严重后果，法律可能会倾向于让医疗方承担更高的举证责任，以确保其在事前采取了所有必要的防范措施。
当然，举证倒置并非一概而论，它有一定的适用条件和范围。医疗机构并非因此就必须无条件承担所有责任。它们仍然可以提供证据来证明自己的行为是规范的，损害的发生与自己的过错无关，或者损害的主要原因是患者自身原因（如不配合治疗、隐瞒病史等）。但关键在于，一旦满足了举证倒置的条件，那么证明“无过错”的“门槛”就会变得更高，证明的责任就会落在医疗方身上。
总而言之，医疗纠纷中遵循举证倒置原则，是基于医患之间天然存在的信息、知识和资源不对等，是保护患者生命健康权这一基本人权的必要举措，也是促使医疗机构提升服务质量、规范执业行为的重要法律机制，更是为了在复杂的医疗损害赔偿案件中更接近事实真相，实现法律的公平与正义。它是一种在特定情况下对传统举证原则的修正和完善，体现了法律在保障人民基本权利方面的应有之义。
网友意见
我并不完全认同最高院的解释，与实践有一定差距，使得医生在面对疑难病例时首先想到的是自我保护，而不是病人的最大利益。考虑到全国医院条件的巨大差异，“举证责任倒置”有矫枉过正的问题，至少是立法技术不够精细。
但在“为何”这个问题上，司法解释起草者的回答还是比较权威的。
《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》
问：在涉及医疗纠纷的诉讼中，医疗机构对最高人民法院《证据规定》中实行“举证责任倒置”的规定不理解，认为由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任不合理？不知最高人民法院如何看待这个问题？
答：民事诉讼中对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则，由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》）第四条第二款第（八）项规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任。”这条规定有以下三层含义：
第一，患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。
第二，举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说在这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。因此，从这种意义上讲，“医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的法律后果。
第三，确定证明责任转移的依据。确定由医疗机构对不存在因果关系和不存在医疗过错承担证明责任，主要是基于以下三点考虑。
首先，患者的医学知识非常有限，并且其在治疗过程也是处于被动服从的地位；医疗机构则通过检查、化验等诊疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况，制定治疗方案、熟悉治疗过程。如患者因手术治疗过错造成损害的，其在手术过程中一直处于麻醉的状态，对医疗过程是不可能知道的。因此，依据公平和诚实信用原则，应当由医疗机构承担举证责任。
其次，按照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近，或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。
再次，对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定。因此，在这样的情形下，医疗机构所需要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的“举证责任倒置”，对医疗机构而言并没有过分加重其负担，也不会出现所谓“举证责任之所在，即败诉之所在”那样一种证明责任分配的风险。
所以，我们不赞成在医疗侵权证明责任负担的问题上，过分夸大其“举证责任倒置”的作用。从严格意义上说，举证责任倒置的前提是过失推定、因果关系推定，而医疗事故诉讼中对因果关系和医疗过失的认定最终依据鉴定结论，推定的作用极其微弱，完全没有必要对这个问题过度地担心。
我觉得医疗纠纷采取举证责任倒置有这样一些原因：
1、从证据距离来看，医生距离证据更近。医疗纠纷的证据主要就是医院的有关诊疗记录、资料，而医生与患者相比，医生更容易取得证据。
2、从举证能力来看，医生调查与利用证据的能力更强。诊疗记录、资料是非常专业的资料，患者多数都是不具有医学专业知识的普通人，不可能完全看得懂里面的内容，而医生具有这方面的专业知识。
3、从可能性来看，医疗纠纷相较于其他纠纷来说，医生犯错的可能性更高。举证责任倒置实际上有点“有错推定”的味道，因为医生犯错的可能性更高因此先推定医生有过错。
4、从阻碍作证的能力上看，医生有能力使医疗纠纷归责的关键证据——有关的记录损毁，而导致证明不能。
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