医院流水逐年上升，为何临床收入反而降低（知乎上医生说的），科研绩效也被砍，看病还是难，那钱去哪儿了？
这个问题，相信很多身处其中的医生和患者都深有体会，也常在私下里交流，但公开场合却鲜少有人能给出一个清晰、令人信服的答案。这背后牵扯的利益链条复杂，而且涉及到医疗体制、药品耗材、医保支付、医院运营等多个层面，所以我们得一层层剥开来看。
首先，我们得明确“医院流水”和“临床收入”的区别。
医院流水（总收入）： 这个概念相对宽泛，通常指的是医院通过各种渠道获得的全部款项。这包括：
患者自付部分： 患者自己掏腰包支付的医疗费用。
医保报销部分： 医保基金按照规定支付的费用。
药品销售收入： 卖出药品的总金额。
耗材销售收入： 卖出各种医疗器械、敷料等耗材的总金额。
检查检验收入： 各类影像学检查、病理检查、生化检验等收取的费用。
其他收入： 如商业保险支付、捐赠、对外合作项目等。
临床收入（医生个人或科室的直接收入）： 这个概念更侧重于医生或科室在提供医疗服务过程中，直接通过诊疗、手术等获得的报酬。过去，很多医院的医生收入很大程度上与科室的“创收”挂钩，尤其是药品和耗材的加成。
那么，为什么流水在涨，临床收入却可能在跌呢？
这里面有几个关键的因素在起作用：
1. 药品和耗材“零加成”政策的推进：
这是最直接也是最重要的原因之一。过去，医院（以及医生）通过销售药品和部分耗材可以获得一定比例的加成，这部分加成是医生奖金和科室收入的重要来源。
随着国家“医改”的深入，特别是“药品零加成”政策的全面推行，医院不得通过销售药品赚取差价。虽然这降低了患者的药费负担，但医院和医生的药品收入来源被截断了。
同理，对部分高值医用耗材也实施了集采和价格调控，同样挤压了这部分收入空间。
这样一来，患者看病的总账单（流水）里，虽然药费和耗材费占了大头，但医院赚取的加成利润没了，分配给医生的个人收入自然就少了。
2. 医保支付方式的改革（DRG/DIP）：
为了控制医疗费用的不合理增长，医保局正在大力推行总额控制、按病种付费（DRG）或按疾病诊断相关分组付费（DIP）等支付方式。
简单来说，就是医保局会根据患者的病情和治疗方案，给出一个固定的支付标准。医院如果用药多、耗材贵、检查多，超出了这个标准，超出的部分就不再报销（或者报销比例大幅降低）。
这对医院来说，意味着医院的“流水”可能看起来很多（因为收治的病人多，技术好的医生做的手术多），但医保支付的总额是相对固定的，甚至可能因为控制费用而低于实际成本。医院需要自己承担超出的部分。
那么，钱去哪儿了？ 医院为了控制成本，可能会压缩药品和耗材的使用，或者选择更便宜的替代品。但如果医生仍然按照过去的习惯进行诊疗，那么医院的整体利润就会受到影响，这部分压力最终可能会传导到医生的收入上，比如奖金、绩效考核等。
医生收入下降： 如果科室的超额费用过多，医院可能会扣减科室的奖金，或者在绩效考核中对医生进行制约。以前医生可能做一台手术，手术费+药品耗材提成能拿不少，现在手术费本身可能就那么固定，药品耗材的加成没了，甚至因为集采价格下降，总收入也未必会增加。
3. “检查费”和“技术费”的调整：
医改也在逐步推高“技术劳务”的收费，降低药品和耗材的占比。比如，把过去包含在药品价格里的部分“技术服务费”单独列出来，提高手术费、诊疗费等。
理论上，这应该增加医生和医院的“临床收入”。但问题在于：
价格调整幅度有限： 很多技术费的提升幅度，不足以完全弥补药品耗材收入下降的缺口。
医保支付的限制： 即使提高了技术费，医保的报销比例和总额控制依然存在，患者的自付能力也有限，最终能够真正转化成医生和医院利润的部分并不多。
医院管理成本增加： 医院的运营成本（人员工资、设备维护、水电、建筑折旧、管理费用等）都在逐年攀升。
4. 科研绩效被砍：
这通常是因为国家对科研投入的导向发生了变化。
过去，一些医院为了追求SCI论文、科研项目等，会给予医生和科室较高的科研奖励。 这部分奖励往往是医院在药品、耗材等方面的“隐性收入”中拨付出来的。
如今，医改强调回归医疗本质，压缩不必要的费用。 医院的“利润空间”被压缩，自然会首先砍掉那些与直接临床诊疗关系不那么紧密的“非刚需”投入，科研绩效就是其中之一。
钱去哪儿了？ 这部分钱可能被用于填补药品耗材零加成后的收入缺口、满足医院的日常运营成本、或者投放到国家鼓励的公卫领域等。
对医生影响： 医生们原本可以依靠科研奖励来增加收入，现在这部分没了，他们的整体收入自然会受到影响。
那么，这钱到底“去哪儿了”？
综合以上几点，我们可以大致推断出这笔钱的去向：
填补药品和耗材零加成的收入缺口： 这是最主要的部分。医院失去了药品耗材的加成收入，但人员工资、设备维护、运营成本等刚性支出依然存在，一部分钱需要用来弥补这个“窟窿”。
支付医院的运营成本： 医院是庞大的机构，除了医生护士，还有大量的管理人员、后勤人员、设备维护、房租水电、折旧等成本。这些成本都在不断上涨。
用于医保支付方式改革下的“风险准备金”： DRG/DIP支付方式下，医院需要承担超出医保支付标准的风险，医院需要留有部分资金来应对。
投入到国家鼓励的公共卫生服务项目： 随着国家对基层医疗、公共卫生、疾病防控等领域的重视，医院可能需要将部分资金投入到这些领域，以满足政策要求。
设备更新和技术引进： 医院需要不断更新医疗设备，引进新技术，这都需要大量的资金投入。
部分可能用于上级管理部门： 这一点比较敏感，但不可否认，一些医疗资源在层层分配过程中，也可能存在管理层级的费用。
为什么看病还是难？
尽管医院的流水看起来在增长，但上述因素的综合作用，导致了医生和医院的“收入”增长乏力，甚至出现下降。而“看病难”并非仅仅是钱的问题，它更多地反映了：
医疗资源分布不均： 优质的医疗资源（专家、先进设备）过度集中在大医院，基层和偏远地区则相对匮乏。
医患矛盾： 医生收入受限，可能导致一部分医生工作积极性受影响，或者过度依赖检查来规避风险，这都可能加剧医患沟通障碍。
支付能力与服务价格的矛盾： 尽管医保覆盖率很高，但对于一些重大疾病或长期慢病，患者的自付部分仍然是沉重的负担，这限制了他们选择更优质、更全面的服务。
医生的职业发展： 科研绩效被砍，也意味着医生在职业发展路径上可能面临更多挑战，这也会影响一部分医生的积极性和留存。
总而言之，医院流水上升而临床收入下降、科研绩效被砍，是国家深化医改、控制医疗费用、挤压药品耗材不合理利润等一系列政策调整的直接结果。 这笔钱没有消失，而是流向了国家宏观调控下的各个领域，但在这个过程中，也确实对医生的收入和积极性，以及患者获得的医疗服务感受，产生了一系列连锁反应。看病难的问题，也并非单一因素可以解释，而是医疗体系深层结构性矛盾的体现。
这个问题就像一个多米诺骨牌，牵一发而动全身。理解这些，也许能帮助我们更理性的看待目前的医疗现状。
网友意见
我在三甲，乡镇医院，私立医院的药剂科都呆过。公立医院药品这块零差价，只有中药饮片有15%的利润。私立医院西药15%的利润，中成药35%的利润，中药饮片70%的利润。
～重点来了，尽管公立医院和私立医院的药物的利润差距这么大。但是，二者的药物零售价都是差不多的，除开集采药物和非集采西药外。有些中成药和中药饮片私立医院的价格甚至比公立医院的价格更低。
～公立医院现在采购中药饮片外的药物都要在网采平台上下订单，这网采平台上的价格高于私立医院向西药公司下的订单价格。
～有些医院的奖金高，其中有一部分是这样的。现在药品依然有回扣。只不过有些医院会把这部分回扣算到医院的盈利中，有些医院直接上头那部分就分了。
～医院怎么把药品折扣算在医院盈利中呢？比如一年内医院采购非集采药品200万，领导给配送公司说我这一年的全部药品都由你公司配送，但是年终回款的时候减5%的金额。减下来的10万由公对公账户
～这笔钱私立医院好处理，直接放在年终结余就行了，但是公立医院就有些麻烦了，大部分是抵扣明年的货款。
～但是更多的是公司直接给回扣到个人
～加上现在有些耗材直接免费，比如针头，输液袋，针灸的针等等。所以在基层医院打针输液直接亏钱，但是医院亏钱，患者还是要付那么多钱。
～我现在的这个乡镇医院，上任院长直接回扣吃大头，汤水留给临床医生出来。这任院长是指定了在一个人的手里采购药品，暂时不清楚是折扣给医院还是给个人，大概率还是和上任院长一样。毕竟这医院账上一直亏损30万没填上，这新院长55岁了，没几年就要退休了，也不会给上任院长擦屁股。
～还有他妈的折旧费，上任院长花了35万买的检验设备，照x光用的设备，都放在科室生灰。去年疫情花3万买的单门红外线温度检测门，用了半年后就立在都开不了机了。但是年年都还有折旧费，这些都得在仅有医院利润中扣除。所以每年都是亏损
您知道公立医院院长们，今年最头疼什么吗？
患者数量减少，尤其是儿科患者锐减，儿科病区一部分改别的科用了。
没收入啊！院长们的共识是：生存靠自己，发展靠政府。
你看到的是医院的流水很强，但是你没看到医院的债务更重
赚到的钱都拿去还债去了
15年左右的时候很多地方公立医院举债大扩张，已经把未来十年二十年的现金流直接透支了，很多医院甚至需要靠以贷养贷来勉强维持，一旦地方经济出变化，就很容易资不抵债，更何况临床工资了。
2021年3月，河南省睢县中医院这家二甲公立医院被曝出“裁员645人”的消息。这家县级被披露的负债高达10亿元，但这场以精简人员自救的方式被叫停。
2020年年底，河北省邯郸市曲周县中医院陷入危机，就诊结算时，患者缴费转入的账户并不是医院的对公账户，其中一部分竟直接进入了药企账户。随即，医院的运营状况被曝光。该院被执行总金额超过3亿元。
另外，公立医院还面临地方融资平台抽血的问题，虽然最近几年管理逐渐严格，但是前期遗留的问题依然给很多医院留下来了资金缺口。
这个问题比较敏感就不多谈了
总而言之，医院流水上升不代表医院就在赚钱，就像你赚到的钱也不一定能全花掉，每个月发工资先被房贷扣掉一大半，老婆再拿走一大半，这是相似的道理。
某乎上面的信息看看就好，不要当真。
绩效分配具体细则，我和我们绩效办扯了两年皮，他们都不愿意把具体的绩点和评分细则给我，各种讳莫如深。搞得我只能绕过他们搞源头数据分析来二次修正。
某乎上面才上了几年班的医生这么快就能够取得财务/绩效的信任，然后让财务/绩效毫无保留的把各种明规则暗规则潜规则全部说出来。我觉得稍微大一点的医院财务绩效人员就不会这么nt。
不外乎就是在医院临床圈子里面口口相传，主任或者博导为了甩锅拿出来敷衍的借口，洗着洗着某些下级医生就当真了。
现在大部分医院还是以院方一级分配为主，也就是绩效是发到科室的，然后由科主任护士长进行二次分配。
新人为什么觉得绩效少了？你看看你家主任买的房子车子不就明白了吗？当初我进医院主任天天说医院扣绩效扣奖金，我一边骂行政一边拿着菲薄的收入做了五年，然后护士长过来说:恭喜你度过五年新手期，你的绩效由60％恢复到了100％。
？？？
然后我四下打听了一下，就我们科室搞了这个规则，合着我做了五年有40％的绩效就奉献给科主任护士长了。当然这个主任退了后某天晚上来科室，科室新成长起来的一代直接关灯外走，招呼也不打，这是后话。
所以说医院流水增加的，你看了原始财报没（不要看公开的）。说科室绩效减少的，你查了整体科室的绩效收入没（当然，普通医生去查一般也不说）。说药品收入这块的，你查了科室的占比和某些药物的数量没，我再说明白点，某些药物开多了，只有开这些药物的人收入上涨，科室其他人会因此整体绩效下降，耗材同理。医改破除以药养医，实际上就是把中间环节药品和耗材的水分挤出来，在这个前提下，医院和医生的利益导向是不一致的。对于医院而言，药占比和耗占比是不良收入项，不仅无收入，还要支出人工和储存费用。你辅助用药开得越多，医院服务性收费和检查收费的比例就越低，实际医院到手的利润就越低，所以医院要严控药占和耗占。而对于某些医生而言，某类药对于他的返点是不变的，严控药占也就是控制他的某项收入来源，而当他无视控制药占的要求大量开具辅助用药造成科室纯利下降，整个科室的绩效自然就下降了，等于是拿科室其他人的钱贴补个人的收入。
再谈某些喊临床比不过行政的，多少是拿刚入行的钱去和人家主任副主任比的？比收入时有几个前置因素要固定，入职时间、入职学历、岗位级别、特殊岗位津贴。不然别人某岗位上做了十几年，比不上你新入行普通岗位的收入。谁还愿意去某岗位做？
医院运行规则和现在社会上的企业差不多，某些人一直喊不公平是因为他没有出道即巅峰。如果按他们的规则来，才是对踏踏实实做事的人最大的不公平。
再谈医保，某乎上99％的估计都没有做过医保的工作，只有被动执行。一没有去读医保的文件，二没有去参加医保的会，三没有同医保交涉过资金报销问题。估计院内科主任会都没参加过。
医保现在做的事，不外乎就是一控医院二控药械。某些人喊医保不行不为群众着想的，带量采购的任务怎么就是完成不了？明明做了一致性评价，非要用国产某些昂贵的药物？
某些说医保拨钱多的，怎么不查下医保穿底的有多少地方。某地直接把医保欠款一刀切，不许医院就历年医保欠费向医保要钱。
医院现在是运行维持成本要钱，诊疗成本上升（防护物资，感控改造）、医保拨款不足量。
今年资产负债超50％的医院明显上升，某部属医院ms是贷款了10亿还是20亿？
能够削哪块？水电设备维护不能削，硬件改造投入不能少，防护物资采购还要足量、病人收治是根本，医保拨款能够维持不减就是胜利。那不就只有削人员科研经费了么。行政收入不一样削？只不过某乎医疗大V声音大，造成一种临床都跌行政不跌的假象。
我上半年五险一金4000多，实际到手的收入一个月加起来2000都没有，没存款早死了。
很多人都没财会的基础，连营收、毛利率、净收益都弄不清楚，更不用说复杂的绩效了。
前些年医院的收支情况还是公布的。这些年开始不让公布相关信息了。
我有幸被借调(发配)到医务部，完成了很多事情，顺便也看到了一点点材料。
医院整体营收看起来很高，但运营成本也很高。
医疗花费里面的药物、器械，其实医院就是走个过场。以前医院可以加价赚点钱，但药品零加成已经实行多年。器械的空间也已经很小。
这部分医院其实左手进右手出，走个过场而已，并不能给医院带来太多收益。
目前医院最大的收益，其实来自于检查。ct，mri，彩超，胃镜，各种检验(尤其是医院独立开展的项目)。
另一大头就是操作费了。手术/麻醉费(以及麻醉术中用的各种设备、监测)，平均一例5000算，年手术量3w，也就是1.5亿。
其他效益高的如放疗(也属于设备使用的收费)，icu(各种监护和侵入性治疗)。
所以，一个20亿总营收的医院，毛利能够有几个亿已经很厉害了。
但医院的运营成本很厉害。水电之类就不说了，像各种消毒、各种清洗，也都是成本。现在卫生保洁保安等等，很多都已经外包了，这些也都要钱。
另外一个大头就是扩建、场地维护、设备维护和更新。这些玩意儿，不更新科室就会萎缩。但一更新，那就是几百几千万的成本砸进去。
医院扩建就跟不用说了。虽然上面会拨款，但医院往往都要承担一部分。
然后就是人员的固定支出。这么多人，干活的不干活的，都得支付工资和五险一金。这比固定开支也不小。
这些弄完了，才是给人员的奖金。
说白了，就跟企业一样。营收中一部分才是毛利，毛利率中又只有一小部分是净利，净利大部分用于发展和人员固定支出，只有极少数能够拿出来分红。
所以医院有个吊诡的现象：普通医生的收入与医院的水平没有稳定的相关性...
实力全面的综合性医院，收入经常不如专科医院，大型省级三甲医院医生的收入跟一些效益好的县市级医院差不多，甚至还不如。
其实就是因为专科医院的设备集中于少数高效益的学科，铺的没那么开，收益/成本会好很多。
而县市级医院营收虽然低，但不用搞军备竞赛，设备更新压力没那么大，更多收益可以用于发放奖金，以吸引人才。
最麻烦的就是那些顶级教学医院了。还要养一群科研人员。而要命的是，这种顶级医院里面，很多家里三五套房，几千万家产的人，工资奖金也就是个零花钱，人家呆在这种医院是为了提升地位的，对工资奖金一点都不敏感。
领导看看这点奖金还一群人来，那也没必要增加这方面的支出了吧！省下来的钱，再买几个新设备.....
又想起来点什么，追更一下。私立医院是很用心经营的。公立医院权利在谁手里？他会用心经营吗？所以这里面有个悖论，院长自己的利益最大化和医院整体利益冲突了怎么办？医院要采购一批电脑，如果我是私立医院自己当院长自己投资，我会买二手台式机，办公够用就行，闲鱼上多得很。公立医院呢？你看看那配置，稍微懂点电脑知识就不会凑这么个奇葩配置。然后价格高的离谱。后勤的食堂的修缮的都一样，一万块钱办两千块钱的事，还拖拖拉拉效率低下。私立医院这种员工早就开除了，但是公立医院领导喜欢这样的员工。为什么？还是上面说的，没照顾医院的利益，但是照顾了院长们的利益。
公立医院和私立医院，都受到很多条条框框的限制，无法暴利。但是从私立医院运行来看，公立医院其实盈利的冗余还是相当大的。首先，人才这块公立碾压私立。其次，公立医院多多少少有些补贴，有比没有强啊。第三，公立医院本身的号召力省了广告费。就这先天优势干不过私立医院的利润率？人家多少能盈利，你直接赔钱？
展开来说，地铁，铁路，高速路为啥年年亏损？一个道理！
有朋友加入了私立医院。跟他交流过，公立和私立的待遇问题。
公立医院一张手术床，具体多少钱我忘了，反正非常贵。私立拿到的价格比公立低很多。
其他也差不多，比如手术器械，耗材等等。
但是这个差价，普通医生拿不到。但是多出来的这些成本，都是一线医生赚出来的。
私立医院基本是有多大贡献拿多少钱。后勤行政文员，待遇很一般。有技术的医生，待遇很不错。
公立医院，一线医生待遇相比自己医院的行政后勤，没什么优势。
如果按照私立医院的思维模式运行公立医院，需要：所有行政人员本科大专就行了，没编制，待遇参照普通公司同类型职工。待遇向一线医生倾斜。采购的硬件（床，电脑，办公耗材等），像药品集采一样灵魂砍价。
现实是，假如一个公立医院挣了一个亿，5000万发工资，剩下5000万升级硬件，然后把500万能买到的设备搞成一千万再买。这个差价嘛，你懂的。
我所在的一个西南18线小县城二甲医院，领导每年花几十万请了一家所谓的北京公司来指导医院的绩效改革。
我们医院每年收入上亿，但是医护绩效真的不高，总共500多人，行政后勤就占了1/4,都是各级领导的七大姑八大姨，他们不产生效益，但是你能少发钱给他们吗？而且医院想上三级，细分科，科主任和护士长就多了。有的科室只有一个人，这人也就是科主任了。北京公司派出的人员很牛气，一方面指导医院进行科室细分，另一方面指导绩效改革。改革后，大部分人感觉干得多拿得少。比如我们科吧，去年比前年收入增加20%，绩效却减了30%以上。而且是在科室医生减少3人的情况下。
绩效怎么改？以前是整个科室先一次分配，由医院按比例提给科室，科室又进行二次分配，按你的收入进行划分。医院要把机器折旧，水电房租，人工工资等都扣除，现在是机器折旧已经扣完的继续扣，我们的已经扣到第三轮了，相当于买一万块钱的机器，扣3万块钱折旧，这合理吗？还有所谓的资产保值率，平均处方价值率等等指标，你根本都搞不懂。并且现在是把科主任，护士长的绩效先直接提掉，剩下的才到科室进行分配。领导的绩效是普通医护的5-10倍，所以你干得越多，拿到手的越少。行政后勤人员比临床一线的都拿得多，大家去反映过，不过院里推公司，公司推院里，没人给解决。最终北京公司派驻的负责人解释:别问为什么？因为你没当官，你就啥也不是！
谢邀。
医院流水上升是因为医保普惠了，有便宜药品和便宜耗材了，所以看病的人变多了，客单价一直在下降。
看病的人变多了，需要的各种专业技术人员和非专业技术人员就多了。
最简单的，来的人多了，保洁是不是得多招俩？老擦地是不是水、消毒液消耗得也多？
挂号、收费、发药的人是不是也得多招几个？这些个岗位可不产生效益啊，纯支出的。
拍片子的人多了，机器是不是得勤着点儿修？耗材是不是老得换？
所以说，流水上升是不假，但成本也是在显著提高呀。
现在药品耗材零差价，也就是说医院没办法通过这些途径挣钱，只能挣挂号费和治疗费。
再加上马上要来的DRGS策略，医院营收是肉眼可见的预期下降。
所以医院的盈利总额是显著下降的，随之而来的就是各种降薪、降绩效、降福利待遇了。毕竟地方财政补贴也就那么一点点嘛，要是财政没钱了先砍掉的就是这块儿了。
而随着医院待遇下降，医疗人才的加入意愿也在下降，越来越招不到人了，有些医院的有些科室已经陷入青黄不接的状态了。
以上。
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在美国流感季节，儿童死亡人数有时会引起广泛关注。近期数据显示，一场流感季节在美国导致了63名儿童死亡，这确实引发了一些关于各国医疗保健体系的比较。与此同时，有人提出中国在类似时期儿童流感死亡人数极少，甚至几乎为零，并由此推断中国在医疗水平或社会保健体制上优于美国。要深入探讨这个问题，我们不能仅仅停留.............
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