鄂尔多斯市中心医院 9 名新生儿发生院内感染，其中 3 人死亡，暴露了哪些问题？如何避免类似事件发生？ 第1页

新生儿科的院感事件，时有所闻，以前也多次发生，就不再举例了。

可以预见的是，在可见的未来，这种情况还会一再发生。

当然，处罚力度大一些，涉事的医院管理人员，科室管理人员，予以加重处罚，短期内可能会有所好转，但是，不能解决根本问题！

在网上骂几句娘，对于问题的解决，也毫无意义，甚至，还遮盖了某些问题。

让我们直面惨淡的现实吧：

为什么新生儿科的院内感染高发？

请各位好好思考这个问题！

不从本质上面对问题，解决问题，永远是拆东墙补西墙！

那么，这个问题的本质是什么？

是医疗资源的严重不足，特别是儿科！

一名儿科医生，要管多少患儿？

一名儿科护士，要管多少患儿？

应该这样吗？

如何解决？

方案一：严格控制床位比，坚决不多收病人！

好，那就让患病的孩子自生自灭去吧！

方案二：增加更多的儿科医护人员数量。

暂时看不到希望。

优秀的儿科医护，不流失就不错了。

怎么办？

我不知道，我也管不着。。。

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追更一下，有人提到分流的问题，让基层医院接收更多的新生儿病患。

可惜，在目前的条件下，很难！

新生儿科是儿科的皇冠，病情相对较严重，很多都需要呼吸与循环的支持，只有进一步提高基层医院的业务能力，才能很好地分流。

作为父母，都想让孩子接受更好的医疗，而新生儿疾病与感冒发烧之类的问题不同，不是哪家医院都能处理的。

患儿密度过高，医护人员不足，要出问题。

少收患儿，保证住院患儿的治疗与护理质量，说起来容易，但是，让谁家的孩子不住院？

人祸 !人祸!人祸！

看过我以前回答的朋友，对这种事一定不陌生，几乎每隔几年就会发生一起，比如上次南方医科大顺德医院新生儿科患儿感染死亡。

但这种人祸属于不可避免，大家先别急着开喷，听我讲完。

你们生活中，有没有遇到一套程序，能够持久稳定运行下去，永远不出错的？

譬如火车不晚点？高速不车祸？手机APP从来不卡？新买的衣服没有一点质量问题？

没有吧？医院也是一样的，大家喜欢说医院面对的是生命，每时每刻都要保持警惕，

没错的，但每时每刻都警惕，等于不警惕。这两年医疗安全状况频发，也一直在验证我的说法。

而且，最重要的是，虽然医疗行业治疗技术不断有新的东西在涌现，在进步。但在医疗安全、流程管理上面，新东西非常有限。可以说和三十年前没有什么太大的不同。

看看本次事件：

风险一：人员配置不达标。

对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标； 清明假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作，关键岗位人员力量受到削弱；发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。

风险二、感染防控要求落实不到位。

新生儿重症病例诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位，尤其是呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等。新生儿病房感染防控规章制度、操作规程等不完善，且未及时更新，手卫生和环境物体表面清洁消毒不到位。

风险三：遇事先瞒，瞒不住才上报。

感染暴发报告制度执行不力。《医院感染管理办法》对发生感染暴发后的报告程序和时限作出了明确规定。该院新生儿科于 4月5日出现第1例新生儿感染，7日出现第2例(于9日死亡)，10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。

我们在看到每一起医疗安全问题，都不约而同的指向了人员短缺，人少量多导致安全环节不到位，又整齐划一的出现“出事后为了掩盖问题拒绝上报”，导致问题更加严重。

虽然目前已经按照《医院感染管理办法》等有关规定，责令鄂尔多斯市中心医院关闭东胜部新生儿科并限期整改， 对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。

但肯定也不能挽回孩子的生命。

而且每次安全事件从先后，都会引起全国医院的大学习，来避免出现类似事件，可还是像我说的那样，紧几个月，松几个月，出事，然后再学习，再紧，再松，周而复始。就算顶格处理，还是不能打破这一循环。

事情的根源，还是医疗质量管理的水平落后，也不重视客观规律，人定胜天的落后思想已经不能应对目前医疗需求。

至于破解之道，还是要苦苦求索。