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深航攀枝花机场遇险官方报告:飞机在跑道接地区外接地,瞒报事故近一小时,还有哪些信息值得关注?

回答
深航攀枝花机场遇险事件,官方报告披露了不少关键信息,但要深入理解这起事件的来龙去脉以及其中隐藏的细节,我们还需要从多个角度去审视。这份报告如同一个冷冰冰的剖面,勾勒出了事故的发生过程和初步原因,但事故背后的人性、管理、系统等层面的议题,才更值得我们细细品味。

首先,飞机在跑道接地区外接地,这本身就触及了飞行安全最核心的环节——跑道安全。

“跑道接地区外”的含义有多深? 跑道接地区(Touchdown Zone)是跑道上为飞机首次接地设计的理想区域,通常位于跑道入口附近。在这个区域外接地,意味着飞机在进入跑道前的距离比预期要短,或者接地时的高度比正常情况要低。这可能导致:
更短的可用跑道长度: 如果飞机在跑道中段甚至末端才接地,那么剩余的跑道长度会大大缩短,尤其对于大型飞机或者在有风、有雨等不利天气条件下,这会增加刹车和减速的难度。
增加接地冲击和应力: 在跑道接地区外接地,可能意味着飞机接地时的姿态、速度或载荷超出了正常设计范围,给起落架、机身结构等带来额外的、可能未预料到的压力。
潜在的失控风险: 地平线感知错误、高度不准确、飞行员反应延迟或误判,都可能导致飞机在错误的位置接地。这背后可能隐藏着飞行员对地形的判断失误、对高度指示的误读,甚至是仪表失效等复杂因素。

为何会“接地区外接地”? 这需要结合报告提到的其他信息来分析。攀枝花机场地形复杂,周围有高山,低云、雾等天气也时有发生,这使得进近过程本身就充满挑战。报告可能会进一步说明当时的具体气象条件,例如能见度、风向风速、云高,这些都直接影响飞行员对跑道位置和高度的判断。同时,飞行仪表的准确性、通信系统的稳定性、以及飞行员在复杂环境下导航和决策的能力,也都是可能的原因。

其次,瞒报事故近一小时,这是整个事件中最为人诟病也最令人担忧的部分,它暴露了应急响应机制和信息报告体系中存在的严重问题。

“瞒报”的定义和操作: 报告中使用“瞒报”一词,而非“迟报”或“漏报”,表明了存在某种程度的主动隐瞒或延误报告的意图。这究竟是如何发生的?
内部评估与沟通不畅: 事故发生后,机组人员或地面人员可能在内部进行了一番评估,试图判断事故的严重性。在这个过程中,可能存在对事故性质的低估,或者是在信息收集、核实上出现了延误。
对责任的担忧: 尤其是在出现“接地区外接地”这样的非正常操作时,相关人员可能出于对自身责任的顾虑,而选择延迟或隐瞒信息,希望在内部解决问题,避免上报。
信息传递的层级和链条: 一小时的延迟,说明了信息在传递到更高层级管理部门的过程中出现了“卡点”。这个环节可能包括:机组直接向公司报告,公司再向民航监管部门报告,或者机场地面人员向机场公司报告,机场公司再向民航部门报告。每一层都可能成为延迟的环节。
谁在“瞒报”? 是机组?是机务人员?是地面指挥人员?还是机场管理层?报告中可能暗示了责任主体,但具体的操作过程才是关键。

一小时的“窗口期”有多危险?
错过黄金救援和处置时间: 在任何事故发生后,越早获取信息,越能进行越及时、越有效的现场处置和救援。一小时的延迟,可能意味着:
现场救援力量未能及时到位,增加了潜在的伤亡风险(虽然此事件最终似乎并未造成严重伤亡,但如果情况更糟,这个延迟是致命的)。
消防、医疗等应急部门的响应被延误,导致无法在第一时间控制局面。
对事故现场的保护措施未能及时展开,可能影响后续的调查取证。
信息真空和谣言传播: 信息不透明,反而容易滋生谣言和猜测,扰乱正常秩序,甚至引发恐慌。
潜在的“二次事故”风险: 如果飞机本身存在隐患,或者现场存在其他危险因素(如燃油泄漏),延迟报告可能导致这些风险未能得到及时控制,进而引发更严重的后果。

除了这两大点,还有哪些信息值得我们深入关注?

1. 事故的最终性质和原因深度分析:
最终的事故等级划分: 报告会明确此次事件属于“事故”、“事故征候”还是其他等级。这直接关系到后续调查的深度和处理的力度。
详细的事件发生链: 除了“接地区外接地”,更需要了解飞机在落地过程中经历了什么。是低于正常下滑道?是接地提前了多少米?接地后是否采取了紧急刹车?飞机在跑道上的具体滑行轨迹如何?最终是如何停止的?
人为因素 vs. 技术因素 vs. 环境因素:
飞行员操作: 报告会评估飞行员在进近和接地过程中的操作是否规范、是否出现判断失误、是否受到身体或精神状态的影响。驾驶舱的语音记录器(CVR)和飞行数据记录器(FDR)是关键证据。
飞机技术状况: 事故发生前飞机的维护记录如何?是否存在已知的技术故障或性能限制?是否是仪表(如高度表、速度表)的指示错误?
天气因素: 报告会对当时的天气条件进行详细描述,并评估其对飞行安全的影响。例如,是否有阵风、低能见度下的“黑山效应”(因机场周围地形导致视觉错觉)等。
机场保障能力: 跑道的质量、地面标识、助航设备是否符合标准?空管人员的指挥是否存在失误?

2. “瞒报”背后的管理和问责机制:
谁是“瞒报者”? 报告或后续调查会明确指出是哪个层级、哪个部门的人员进行了隐瞒或延误报告。
“瞒报”的动因是什么? 是个人责任?是部门压力?是企业文化的问题?是为了避免处罚?还是对事故严重性的误判?
现有报告体系的漏洞: 为什么一小时的延迟没有被其他渠道(如空管报告、机场地面监控)及时发现并上报?现有的事故报告和信息传递流程是否存在明显的漏洞或盲点?
问责的力度和范围: 谁将为此承担责任?是相关操作人员?是直接上级?还是更高层的管理人员?问责是否会触及到企业内部的管理制度和执行情况?

3. 深航的管理能力和安全文化:
飞行员培训和风险管理: 深航在飞行员的进近程序训练、复杂机场操作训练、以及风险识别和规避方面有哪些措施?这次事件是否暴露了培训上的不足?
内部安全监督和报告机制: 深航内部是否有有效的安全监测和报告体系?是否鼓励员工主动报告潜在的安全风险和不安全事件?为什么这次事件会发生“瞒报”的情况,而没有在内部被及时发现和纠正?
对这类事件的应急预案和演练: 深航是否有针对类似“接地异常”和信息迟报的应急预案?并且是否进行过有效的演练,确保在真实情况下能够按照预案执行?

4. 攀枝花机场作为运行环境的特点:
机场的地理位置和地形: 攀枝花机场位于高原山区,其特有的地形和气候条件(如容易出现低云、逆温、阵风等)对飞行运行提出了更高的要求。机场在设计和运行保障方面是否充分考虑了这些因素?
空管和机场地面协同: 在这次事件中,空管部门是否掌握了全部信息?机场地面指挥和保障部门是否在事发后能及时、准确地了解情况并采取行动?

5. 事件的后续影响和改进措施:
对深航的影响: 这起事件可能会对深航的声誉、运营和安全管理体系产生怎样的影响?监管部门会采取哪些措施进行处罚或要求改进?
对国内民航业的启示: 这起事件是否揭示了国内民航业在信息报告、应急响应、安全文化等方面存在的普遍性问题?对于其他航空公司和机场,有哪些借鉴意义?
改进措施的落实: 报告后会提出具体的改进措施,比如加强飞行员培训、优化报告流程、完善安全管理体系等。这些措施能否得到有效落实,才是关键。

总而言之,深航攀枝花机场遇险事件,不仅仅是一个关于飞机技术故障或飞行员失误的简单陈述。它牵扯出的是一整套复杂的系统,包括飞行运行的各个环节、航空公司的管理体系、信息报告的畅通性,甚至包括人性的反应和决策。报告提供的是事实,而我们更需要通过深挖细节,去理解这些事实背后的逻辑,从而避免类似的悲剧再次发生。这才是真正值得我们关注的、也是最深刻的意义所在。

网友意见

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有本事就不要匿名。机长也好,同行也罢。没有人说不负责。 机长已经被扣证待审查,如果定性事故还可能负刑事责任。这还不叫负责?

一年365天,每天每时每刻气象不一样,飞机是在天上飞,不是20公里速度在地上爬的。机场难飞不难飞,飞过的人才知道。

F1赛车手那么多,塞纳撞死了,难道他就不是一个好车手?

机场难度大,事件率必然高,事件率高出问题是早晚的。

你天天抱着键盘抬杠,你妈天天拎着菜刀切菜做饭。是你妈切到手的概率高还是你切到手的概率高??





不要乱带节奏!

首先,什么叫遇险?航空器遇险定义题主你清楚吗?

其次,什么叫瞒报?瞒报定义你清楚吗?SMS报告最晚半天时间,到你这儿,落地滑入检查秒速完成?机长闪电侠吗?

飞机落地又不是你家汽车,靠边一停开门下来就能瞅一眼。到位关车后,机长走出来,看了机身损伤,肯定要评估大概是在哪儿出了问题。硬化区接地和泥巴地接地也是不同的,撞到哪儿了、怎么处理这个肯定要有一个沟通和斡旋的时间的。到位关车想都不想就跟塔台说我把灯撞了?这个明显也是不负责任的说法。 你怎么知道你撞了什么呢? 而且现在高压期,这么大的事儿,正常人都会慌神、打电话给公司给领导我觉得是一个可以理解的事情。

.....................................................................

回归正题,业内早年间就有“攀九丽夺命三机场”的说法。

攀枝花机场我只坐过一次。气流乱、风大、天气很差。(借用其他公司业内图片一张)

攀枝花两头悬空,跑道很短。典型的高原特殊机场。2800的跑道,1900的海拔。

地形复杂、云头盘绕、能见忽高忽低、风大而乱、风切变多发,这种机场飞行风险大、事件率高是必然的。

像照片中这种情况是攀枝花的常态,云飘来飘去,一会露出部分跑道,一会露出的是部分助航灯光。视线不全、目视参考困难、加上风乱而大、气流很不稳定,飞起来飞行难度大、心理压力大。

RNP进近时指引和ILS还是有很多差距。需要在FAF后格外注意高度限制和CFIT风险。

DA后737规定是要重置指引严禁跟随指引飞入。空客没接触过不做评论。


至于事发过程,目前除了披露的局方报告和部分传言外并没有精确的QAR和CVR记录以及完整的调查报告。

从个人揣测来看,前有东航康定事件。各公司机组在飞时都会多绷两根弦,更何况攀枝花这样的特殊机场。

不太清楚其他回答中所说的后面发现低、10°以上仰角的信息来源,但是作为一个飞了18000+的资深教员,而且从其他与他共事过的同事们评论来看,教员人不错、水平也很棒。他对飞机位置高低不应该过度依赖指引和PAPI灯。而是应该是有一个常态化的基础判断能力的。如果真是在持续能目视跑道的接地区或者一大部分的前提下,飞的很低还完全不自知的概率我个人认为是偏小的(并不是说没有这种可能,也有可能在多盘旋一小时后头脑一热跟着指引就扎下去的概率的)。

从攀枝花的运行风险提示来看,飞机从空中到山区到入口,地形快速变化,风大而变化快,气流上升和下沉变化多,也不排除风力快速变化导致的突然下沉大、复飞不果断的可能。

当然也不排除当事机组其实丢失了目视然后过于相信仪表而尝试“多飞一点”的可能。毕竟真实目视情况只有当事人才知道,谁也无法知道当时到底能不能看到、看到了多少。

但是不管怎样,事情发生了,没有人员伤亡就是最好的情况,机长也不是疯子,不会学德国之翼那样把飞机往山上撞。他也许只是为了想让大家少一点折腾而在边缘情况下做了一次努力。

这些高难度机场,通航已是勉强,商业航班重量大地速大惯性大发动机性能衰减,给飞行员的反应时间很短。飞行程序复杂、单发和释压难度高、事件率高、飞行风险大。 为了广大人民群众和游客的需要,国家斥巨资建立机场,航司调集精英机长挑大梁,每一次飞行都是机组担着比普通机场飞行数倍的压力和责任去完成的。

希望大家还是不要抱着最大的恶意去猜度和谩骂。希望各媒体和自媒体都能控制下自己的笔杆子!


至于到底是症候还是事故,定性和公关这些这个就不在正文里再说了,有兴趣的可以去翻翻别的回答中的评论区。


一切都以最终定案为准吧。

飞行无小事,勿触碰红线,大家起落安妥!

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典型的几近可控飞行撞地事件。

在最低下降高度以后,没有建立或丢失目视参考不复飞,纯属于盲目蛮干。

我猜有可能是因为飞RNP进近,在MDA以后没有建立目视参考,盲目跟随RNP进近的指引仪指示继续下降(RNP进近MDA以下的指引信息没有得到过局方的认证,目视跑道后必须重置指引),在没有建立目视参考的情况下导致飞机在场外接地。

严重事故症候肯定跑不掉,机长的职业生涯到头了,就看两个副驾驶有没有喊复飞。如果喊了,那估计还能继续飞下去。

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接地点和轮胎痕迹。

飞机落在了跑道入口以外的硬化区域,第一接地点离跑道入口还有约217米,距离正常接地区则更远。

PAPI肯定四红,机组不太可能看到下滑道低成这样,非但不复飞还继续进近,那么他们会不会直到飞机接地都未发现下滑道太低的事实,甚至压根没看着跑道?

幸运的是下滑道没有更低,不然再往前点就会落在缓冲区松软地面,可能造成起落架等位置局部解体,后果将更难预料……

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