张煜医生挡了多少人的财路？ 第1页

过去的几年，网络上的“好医生”最擅长做的几件事就是——偷换概念、转移矛盾、断章取义、夸大事实、煽动舆论。

@张煜医生 做的事情是打击“明显的不良医疗行为”，说白了就是利用信息差给患者使用“明显更贵且效果明显更差”的治疗方式，并从中赚取回扣获利的行为！

张煜医生并不是“一刀切”似的反对一切超出诊疗指南的行为！！！

举例再直白一点：治疗方案A，花费100万，回扣50万，已有临床实验证明有效率10%；治疗方案B，花费10万，回扣1万，已有临床实验证明有效率30%。

如果患者完全掌握了上述信息，会做出怎样的选择呢？但现实中医患之间的信息差又能让多少患者掌握这些真实的信息呢？

因此，张医生反对的是那些明明知道有方案B存在，却故意引导患者选择方案A，并从中谋取暴利的行为！

某些医生吃相不要太难看，成天打着所谓“为病人好”的旗号，赚着昧良心的黑钱！

上面这一个逻辑必须搞清楚，不然将来会有越来越多的“网络好医生”以所谓的“专家”自居，拿着各种冠冕堂皇的理由让越来越多的人倾家荡产！让肿瘤患者家属几代人辛苦努力赚的血汗钱变成黑心医生的豪宅、跑车、名表。。。

老百姓不是傻子，任何一个接触过高等教育的人稍微检索一下就知道你的治疗方案是不是靠谱。很多时候老百姓只是觉得不想跟你撕破脸而已。

很多“网络好医生”这时候就会开始用第二招，各种抬高自己身价，过分夸大医学行业难度，声称自己“5+3+3+X”，付出回报不成正比，自己的知识配得上收的红包、回扣！

看到了吗，这就是赤裸裸的不要脸了！

按照你们的逻辑，那大学老师是不是更有资格赚黑心钱了？大学老师基本都要求博士+科研成果，培养周期不比医生长？清北博士毕业很多只能去二本当个讲师，年收入就在十万左右！

按照你们的逻辑，那些贪官受贿几千万又算得了什么？人家通过了千军万马过独木桥的公务员考试，又不断经历组织考验，一步一步爬到厅级、部级的岗位上，贪点钱过分吗？要知道一个五百万人口的地级市，正厅级职位只有三、四个人，人家都是百万分之一的精英了，为什么受贿还要被抓？

我希望医生能明白，你的工资是靠你的知识赚来的；但你赚的那些昧良心的回扣，靠的是你手里的权力，靠的是党和人民给你的信任，而不是你的知识！

现实是：医生其实是一个下限很高的职业，绝大多数医生都不需要所谓的“5+3+3+X”，一个二本医学院本科生就可以去县医院（二甲）甚至三乙医院工作；一个“5+3”的硕士不需要规培（四证合一）就可以去大多数三甲医院工作；而只有像去北医三院这种顶尖的医科大学附属医院，才需要所谓的“5+3+3+X”。中国的医学教育本质上是大众化教育，而不是美国的“精英教育”，动辄跟美国医生比收入明显属于过分高估自己！

医生的工资其实也没有网传那么低，说一个真实的事情。上个月我去某二线城市一个相亲大会上看了看，几千份简历依次排开，其中二十八九岁左右的女生，大多数平均工资五千左右，唯独女医生收入基本都在一万以上。相亲会上写的收入我觉得应该都是比较真实的，因为大家的目的是找对象，而不是哭穷卖惨博取社会同情。并且大家还要知道，女医生一般都是在内科、妇科、儿科这种赚钱比较少的科室，男生那边我没去看，但是同龄男医生的收入只会比女医生更高！

IT、金融这些行业可能在30岁左右的收入高于医生，但我觉得医生也没资格抱怨，不满可以转行。因为这IT、金融两个行业都没有任何专业限制，我同学有很多转行IT、金融，或者考公务员的。我们如果对自己收入不满意，就放弃自己的专业选择转行，靠着自己的努力去赚钱；而不是一边抱怨收入低一边赖着本行不走，还把各种不满都发泄到别人身上！任何人转行的沉没成本都是很大的，不要总是觉得你自己高人一等！

我一直在想，为什么这几年大家都公认“学医很苦、很难”？而在前几年却没有这种“共识”？从学历的角度来讲，医学的硕士、博士招生人数很多，报录比并不高，拿一个高学历其实难度不大；从学科角度上来讲，医学的知识确实比较庞杂，但是理解难度不大，不需要很高的天赋，学起来也不算难。相比于数学、物理这些基础学科，我认为医学学科难度其实并不高；相比于金融、会计、应用统计、法硕这些考研热门，医学研究生也不难考。但为什么最近几年医学生突然成了“惨”的代名词了呢？其实说白了就一点，舆论话语权！移动互联网时代，很多医生借助科普起家，掌握了大量自媒体流量，然后为自己的利益鼓与呼，各种宣传自己的不易，树立自身正面形象，然后恶意抹黑患者群体，动辄给人扣“医闹”帽子，逐步建立起了舆论话语权。大概从2015年开始，医患纠纷的舆论风向就开始彻底偏向医生，原本还可以靠舆论发声的患者群体又被堵死了一条维权道路。诚然，十几年前的时候，媒体确实冤枉过一批医生，报道过一些假的“医疗事故”，但那都是个例，不能因噎废食，更不应该矫枉过正，把医患纠纷的锅全都甩给患者也是不公平的。要知道患者从始至终都是弱势群体，他们才应该是社会舆论照顾的对象。

说到话语权，知乎上医生的话语权有多强，从下图中就可见一斑，我一个接近400赞的回答被踩到了一个只有2赞的回答的下面。知乎“好医生”们，谢谢你们用实际行动佐证了我的观点！

晚期癌症并不是不能超出指南用药，但事实证明，绝大多数超出指南的用药效果不会更好，有的甚至会明显缩短生存期。患者得到了概率极小生存机会，而医生获得了巨额的药品回扣。这对患者来说只是一次成功概率极小、失败风险极大的赌博，而对医生来说确是一桩“稳赚不赔”的好买卖！

老百姓反对的不是超出指南的用药，更不会让一个真正为患者着想的医生寒心！我们反对的不是超适应症用药，而是这些医疗行为背后的黑幕和利益输送！

很多知乎“好医生”说张煜医生呼吁的监管会堵死了癌症患者最后的求生希望，这本是一个彻头彻尾的伪命题，根本不值一驳。但看到这个观点还挺有市场，那我还是要回应一下：任何的制度和政策都是一把双刃剑，不可能照顾到所有人的利益，更不可能考虑到所有的具体情形。如果严格监管，可能确实会有极个别患者丧失了“最后一搏”的机会，但却会有更多的患者得到更为有效且平价的治疗。这就是我常说的知乎“好医生”们常用的伎俩——夸大事实，把一个概率很小的个例无限放大、反复炒作，然后妄图制造出以“极端个例”代表“普遍情况”的假象。当医生群体的话语权大到一定程度时，就可以达到操纵舆论的效果！这也正是为什么在过去这些年的医患纠纷事件中，那么多局外人都愿意无脑帮着医生群体发声站队。究其原因，还是因为社会大众“独立思考能力”普遍不强，太容易被舆论左右的结果。

我支持 @张煜医生 的几乎所有观点，但唯独“医疗红线”一说不敢苟同，因为这个方案太容易被同行偷换概念，恶意攻击。要解决问题其实很简单，严厉打击一切医疗行为（不管是否超出指南）背后的利益交换和医疗回扣，实施完全的医药分离。只有当医疗行为的背后没有肮脏的交易时，才能让老百姓真正的信任医生。

当然，我觉得形成目前医疗现状的原因有很多，患者方面也有需要提升改进的地方。主要就是需要加强公民的“死亡教育”，在此我非常欣赏韩启德先生的观点。很多时候患者明知道医生是在坑自己的钱，但是对于癌症晚期患者及家属来说，即使“家破人亡”，也想去做一下最后的尝试。因为尝试了就还有一点生存的希望，而不尝试就意味着一定会死亡。患者害怕死亡，患者家属担心被“道德绑架”，因此必须“不惜一切代价”治疗，只要放弃治疗便会被扣上“不孝”的帽子。我们国家的临终关怀工作跟发达国家还是有很大的差距，很多时候患者都是插着各种管子、在极度痛苦中离世的。我想问，这种过度治疗真的有必要吗？

人固有一死，任何医疗行为都不应该成为“亡命徒式”的赌博！不管是否得癌症，我们终有离开这个世界的那一天。我们需要做的更应该是减轻患者痛苦，提高生命质量，不要觉得让一个癌症晚期患者接受高价治疗就是“尽孝”。相反，尊重个人意愿，让每一个人有尊严的离世，才是这个社会应该做的。

我从完全信任医生，到不完信任医生，大概花了10年，花了不下20万。

1.我爷爷被大型三甲医院诊断为胃癌晚期，在做了胃（部分）切除术以及两个化疗疗程后，花了近10万，体重减少三分之一。我爷爷宁愿舒舒服服地死，也不想再去医院治疗，因为每次化疗他都难受得要死，吃不下东西。在我爷爷停止治疗后，身体逐渐恢复，体重上升，精神越来越好，再去医院复查，没有胃癌。我想知道现在医学真的可以在半年内完全治愈胃癌晚期吗？

2.我看妇科，某三甲省妇幼看的，主治和专家都看过。从学生时代看月经不调肚子痛，到生完孩子看妇科，没有一次看好过，简单一个阴道炎，医生会让我把各种检查都做一遍，检查1000多，开药没有低于800的。我从来都是按医生开方乖乖缴费，浪费时间和钱不说，病症从来没有治好过。有一次实在没钱了，医生开了药我没在医院买，拿了医保卡去药店买。药店的工作人员看了医生给我开的药问我治什么的，我拿检查结果给她看后，她很奇怪，因为药都不对症。我让她把药拿给我看，看了说明，果然不对症（以前从来不看，只拿药按医嘱吃）。

3. 我经历过度医疗感受最明显的地方，就是给孩子看病。因为重视紧张孩子，所以对医生的话奉为圣旨。我孩子因为反复发烧住院近一个月，花了近三万，最后没有任何诊断结果。刚入院在没有任何诊断结果的情况下（不知道什么病），医生天天给孩子开维生素打点滴，打静脉针，一个静脉针80元，孩子总动，光静脉针打了都十多个，手上和手臂上都是针孔，最后我拒绝输液！医生在无法诊断我孩子什么疾病的情况下，开了医院能做的所有普通检查（腰穿MRT这类进一步检查手段除外）。同一家医院，住院期间做了3个B超做，做了2个CT，还做了胃镜+肠镜，过敏原全套，免疫功能全套也都做了两次（不明白为什么医院不认可自己的检查结果），还有大小便化验……验血项更多，抽了大大小小20来管子，手上抽不出来血，按住孩子抽脖子上的血管，还做了很多我听都没听过的检查。我老公跟我开玩笑呢，疫情导致上半年医院收入不好，现在在搞创收呢。我不明白，医生可以这样折腾一个孩子做“筛选式”“用排除法做检查吗？但是最后在没有任何诊断结果和治疗的情况下，医生让我们出院了。

另外不要再说医患矛盾都是患者的错的，我在医院碰到的大多数情况都是患者是弱势方，而很多医院的工作人员对患者们呼来喝去，多问一个字都不耐烦的。

我弟弟现在上高中，我就挺支持他学医的，我孩子以后想学医我也很支持，至少家里有一个“在里面”的人，“懂内行”的人，不容易吃亏上当。

同为肿瘤内科医生，但因为人在国外，所以利益不相关。张医生出发点是好的，指出的也的确都是真实情况。我个人碰到很多国内患者家属朋友各种拐着弯来问在美国怎么治等等。发现国内肿瘤治疗乱得很，包括各大一线三甲，包括各种主任级别。张医生身在体制中还勇敢站出来指出勇气着实可嘉。可惜这是一个医疗体制内牵扯各方面利益的事情。同时各种滥用以及过度治疗，不可否认也有它顽强生长的土壤，符合我国大部分病人“求生欲特别强”更appreciate 过度治疗，一定要倾家荡产拼尽全力等等的文化。冰冻三尺非一日之寒，这个不是医生一个stakeholder造成的局面，也不会在短期内因为规范医生有什么实质性的改变。一切都只能慢慢规划慢慢来，从医学教育，规培，到循证医学理念，医疗体制，以药养医，医生待遇地位，病人教育/提高整体素质，缓解医患关系/信任等等都需要改革，相信假以时日会慢慢好起来。在此之前，时机不成熟，又无切实解决此复杂问题的实际方案的情况下，这波揭露黑幕的轩然大波最直接的影响就是对本就脆弱的医患关系造成一场降维打击。医生将更难开展工作，病人将在更加疑神疑鬼中耽误自己的病情，最后两败俱伤。

挡人财路，杀人父母

这个处罚结果就是自罚三杯嘛。也好理解，真的深挖是找不到好木材的，哪块木料里面不满是虫眼的。只希望可以为遏制类似现象起到点警示作用，能减少一条蛀虫算一条。

前阵子在各路社交媒体站陆医生队的同道们各种高举“医学科学发展需要在未知中探索”、“不能因此扼杀了医学进步”的旗帜，这里面纯粹因此扼腕的人应该是有的。但更多的，有多少人在临床工作中真的只是出于患者获益而不得已在说明书和指南外进行探索性诊治的？有多少人敢拍着良心说自己超适应症用药是没利益输送的？是外送NGS没回扣的？

归根结底就是张煜医生这种“愣头青”动了整个队伍的蛋糕嘛。陆医生的利益共同体们绝对恨死了张医生这种异类，就好比每个对自己article动了手脚的author都怕被Elisabeth Bik打假一样。

方案以XELOX为基础是合理的，但是同时出现了他莫昔芬是什么玩意儿？理由竟然是ER+？有证据证明ER+SC和女性ER+BC一样都是雌激素依赖吗？男性患者在没有性腺轴异常的情况下那点低下的雌激素水平有多大促进肿瘤生长作用？他莫昔芬治疗ER+SC有没有循证医学证据？证据强度又是多少？按照这个的逻辑，是不是所有BC证明有效的TKi都能用到HER2+SC上？治疗CML的TKi比如伊马替尼也可以无差别使用？当真看到个靶点就往上怼，这用药也太天马行空、随心所欲了吧？

指南是在基于投入了大量金钱、人力和时间成本的clinical trials上编撰的，其科学性和严谨性是用无数病患的生命和生存希望换取的。一线进展，还有后线可以选用，结合患者意愿，姑息也好，对症也好，再给出有针对性的合理方案。陆这种一拍脑袋想出来的方案竟然真的敢用在活人身上，对科学、规则和生命没有敬畏，当真就是前人们为规范临床试验作出的努力都是笑话。

医学是专业壁垒非常高的学科，肿瘤领域尤甚。普通患者面对晦涩难懂又夹杂着英文缩写的专有名词、百度后随时要死人的词条和在线问答、每个字都认识但连在一起却不知其义的检测报告，是很无力的。外行人在专科医生面前是绝对的弱势群体。

保护这些弱势群体，在没有严格监管的情况下，也许要靠医者的良心吧。医疗界真的真的需要更多的像张煜医生这样耿直、不畏全权、不忘初心的人来肃清队伍。

私下有和医药从业的朋友、同事讨论过，有人的顾虑点在于国内外指南的编撰也牵涉大量利益。我觉得这个角度很好，大家都能站在不同角度来探讨一个问题才能赋予它深度和丰富度，才让问题变得值得探讨。利益相关，无法否认可能的确有通过各种渠道shape指南的情况存在。然而这种甚至已经属于整个链条的下游的信息被大众听到了，听不到的上游其实还有很多。指南编撰是基于clinical trials的，举例说明：可能改写指南的某项研究，曝光度是谁来决定的？研究设计和研究结果本身？sponsor？明星设计者？明星产品？还是大会主办方？一项所谓重磅研究的结果传递到外界的未经修饰的信息有多少？毕竟企业在做推广时倾向着墨于优势结果而弱化不好的方面，p>0.05有时也可以说成虽未达到统计学差异但存在获益趋势。

举这个例子是想说普通病患甚至普通医生接触不到的上游可以伸手的环节实在太多太多了，专业壁垒和信息差的存在更是会影响箭头的最终指向—病患，的判断。但好在诸如探索性I、II期clinical trials，以及III期RCT等证据级别较高的研究类型在国内外都已经有一套相对完善的监管和评估体系去把控了，SOP的制定、执行和监管已经大大提高了研究结果的可信度。

我看来一套指南因其天然被赋予的权威性和期待性，有部门监管，有业界和患者无数双眼睛注视，指南编写委员会再怎么耳目失聪也不能绕开证据本身和证据强度去改写。有些写进去的诊治方案，可能由于研究设计本身的缺陷或者的确存在利益输送，有争议是无法避免的，但再次强调，对于证据的重视，写入指南的方案即便存在争议但也不会太过离谱。比如NCCN，在乳腺癌领域争议可能集中在是采用同一药物组合的剂量密集方案还是常规方案，写入指南的前提是这两种方案必须都有效果，争议可能在于哪个效果更好、AE更少，以及考量经济学效益、依从性等更加细节的方面。

回到陆巍翻车这个故事本身，因为ER+，打算用他莫昔芬。这个用法简直离谱到像用冰箱洗衣服。搜了下，是有日本的个别研究证据，但远不是充足的循证医学证据，更轮不到用“指南推荐的黑幕”这种程度的好问题去匹配、揣测它的深度。

我只是相关从业者，非肿瘤/普外科医生，对方案本身有效性的判断上肯定不如专科医生专业。但是看到在很多包括知乎在内的社交媒体上，很多人并没有讨论到治疗方案本身的致命问题，更多集中在“医生是否应该进行探索性治疗”这一宏观层面。这种探讨固然是好事，但个人更希望看到有更多业内人士出来剖析这一治疗方案本身。毕竟，必然有纯粹为延长患者生存的医生在进行探索性诊治，就像在视线受阻的密林里无奈举枪扫射还是有概率折损敌军的，但这和往里面放两个屁企图崩死敌人取胜是两回事。得辩证看待，前者需要鼓励和保护，给行业抹黑的后者则不铲除不快。