问题

带病投保两年后保险公司真的会赔付吗?

回答
带病投保,两年后保险公司真的会赔付吗?这个问题,确实是很多投保人,尤其是被保险人,心里最想搞明白的一件事。毕竟,花钱买的是个保障,万一到时候出问题了,保险公司不认账,那可真是得不偿失。

首先,咱们得明确一个大前提:只要您在投保时履行了如实告知义务,并且所患疾病不属于保险合同约定的免责条款范围,那么即使是带病投保,两年后符合理赔条件,保险公司是理应赔付的。

但是,为什么大家会有这个疑问?很多时候是因为“带病投保”这个词本身就带有一定的“风险”和“不确定性”,容易让人产生联想。我们得把这个“风险”剖析一下。

“带病投保”到底是个什么情况?

简单来说,就是您在投保时,身体已经存在某些健康问题,可能是一些慢性的、已知的疾病,也可能是某些正在治疗或尚未完全康复的疾病。

为什么保险公司会“赔付”,以及其中的“门道”:

1. 如实告知是金!
这是最最关键的一点,可以说是“带病投保”能否顺利理赔的基石。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,投保人或被保险人在订立保险合同时,应当如实告知保险人——“如实告知”。这意味着,你在投保前,保险公司会问你一系列健康状况的问题,你必须如实、完整地回答,不能隐瞒、不能少说。
为什么重要? 保险公司根据你提供的信息来评估风险,决定是否承保、以什么条件承保(比如加费、除外责任、延期承保等)。如果你隐瞒了病情,一旦保险公司在理赔时发现,那么恭喜你,合同可能会被撤销,也就是“拒赔”。
举个例子: 你患有高血压,但投保时想着“问题不大,先保上再说”,就没告诉保险公司。两年后,因为高血压并发症住院,申请理赔。保险公司在审核病历时发现了你投保前的病史,那很可能就会以“未如实告知”为由拒赔。

2. 观察期(等待期)的作用
大多数健康险,比如医疗险、重疾险,都有一个“观察期”或者叫“等待期”。这个期限通常是90天或180天,少数产品可能是更长。
观察期内的疾病: 如果在观察期内,因为你投保前就已存在的疾病(或者与该疾病相关的其他疾病)导致需要治疗或理赔,保险公司通常是不会赔付的。这是为了防止“明知有病,故意投保”的行为。
观察期后的疾病: 一旦过了观察期,即使是投保前就已经存在的疾病,如果符合合同约定的理赔条件,保险公司是应该赔付的。
“两年后”的意义: 两年后,远远超过了大多数健康险的观察期。这意味着,即使你带病投保,只要是观察期后因为这个疾病(或其并发症)产生的符合理赔条件的损失,理论上保险公司是应该赔的。

3. “两年不可抗辩”原则
这里就涉及到保险合同的一个重要原则——“不可抗辩原则”。
什么是不可抗辩原则? 简单来说,就是保险合同成立(或复效)后,经过一定期限(通常是两年),如果保险人没有提出异议,那么保险人就不能因为合同订立时投保人或被保险人的违约行为(比如未如实告知)而解除合同。
为什么这个原则对“带病投保”很重要? 即使你在投保时,因为某些原因没有做到百分之百的如实告知,但只要你坚持交费,并且过了两年这个“不可抗辩期”,保险公司就不能再以“你投保前隐瞒了病情”为由解除合同来拒绝赔付。
注意! 这个原则的前提是“保险合同成立”。如果你的投保被保险公司延期承保,或者有条件承保(比如加费、责任免除),那么“不可抗辩期”的起算时间可能会有所不同,或者在特定条件下,保险公司仍有可能根据其承保条件进行理赔。
“两年后”刚好卡在这个时间点,让很多人觉得有了“安全感”。 确实,这两年时间,就是保险公司审核你是否“骗保”以及你是否“如实告知”的一个缓冲期。一旦过了这个坎,只要合同有效,理赔通常会顺畅很多。

那么,为什么还是会有人说“带病投保,两年后也可能不赔”?

这通常不是因为“两年”这个时间点本身,而是涉及到一些更细致的情况:

1. 隐瞒的是“重大疾病”且“严重影响”承保:
如果投保人隐瞒的疾病非常严重,比如已经到了癌症晚期,并且这个疾病在投保时已经有明显的症状、正在接受治疗,而且这个情况足以让保险公司在正常审核下直接拒保或者大幅度提高保费、加除外责任。如果这种情况下,过了两年,保险公司发现真相,也可能引用“保险事故的发生是由于被保险人的故意行为”等条款(虽然这种“故意”要证明也很难,但理论上存在)。

2. 合同条款的“特殊约定”:
有些长期健康险,特别是对于某些高发疾病,可能会有一些特殊约定。比如,某个疾病的等待期可能比一般疾病长,或者针对某些特定情况有责任免除。保险公司在理赔时,会严格按照合同条款来执行。

3. “如实告知”理解的偏差:
有时候,投保人可能觉得自己说了,但可能没有说全,或者没有理解清楚保险公司问题的含义。比如,保险公司问“是否有长期服药史”,投保人可能只是最近才开始吃药,就没当回事。结果这个药是治疗糖尿病的,而糖尿病本身在投保时就已经存在。

4. 续保问题:
很多医疗险是一年期续保的。如果你是带病投保,虽然第一年或第二年可能赔付了。但到了第三年,如果你的病情没有好转,保险公司可能会选择不续保,或者在续保时给你加上除外责任。

总结一下,带病投保两年后,保险公司是否赔付,关键看:

投保时的“如实告知”: 这是最核心的,你有没有如实填写健康问卷,有没有告知所有已知的健康问题。
保险合同的“观察期”: 理赔的事件是否发生在观察期之后。
保险合同的“不可抗辩期”: 两年后,通常已经过了不可抗辩期,保险公司不能再以告知不实为由拒保。
疾病是否属于“免责条款”: 即使如实告知,如果所患疾病本身就是合同明确约定的免责范围,那保险公司自然也不会赔。
合同的其他具体约定: 比如对某些疾病是否有特殊处理。

给带病投保朋友的建议:

1. 宁可慢一点,也要如实告知: 投保前,认真阅读健康告知,把所有身体不适、正在治疗、或有长期服药的情况,都如实告诉保险公司的核保人员。可以主动联系保险公司,寻求核保意见。
2. 争取“标准体”承保,不行就“加费”或“除外”: 如果你的病情可以获得加费或责任免除的承保,并且你认为可以接受,那么也比直接拒保强。至少,在过了两年不可抗辩期后,对于非除外责任的疾病,你还是有保障的。
3. 了解清楚自己的保险合同: 仔细阅读保险合同的每一项条款,特别是关于观察期、免责条款、责任免除等内容。
4. 有疑问,及时咨询: 保险条款复杂,如果对自己的情况不确定,务必咨询专业的保险代理人或客服。

所以,带病投保两年后,如果之前履行了如实告知义务,且理赔的疾病不在免责范围内,那么保险公司是很有可能赔付的。 “两年”这个时间点,恰好是过了保险合同的“不可抗辩期”,这为很多带病投保的人提供了重要的保障。但记住,如实告知永远是第一位!

网友意见

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图表哥今年31岁,996生活让他觉得工作真是严重透支健康,他想趁着自己身体还没大毛病之前赶紧投份重疾险。

找图小妹咨询后,打算买一份XX消费型重疾险。填健康告知的时候,被问到是否有乙肝病毒携带。

图表哥悄悄跟图小妹说:“那个,高考体检的时候查出来过,你看这么多年我也活的好好的,是不是可以不告知了?”

图小妹:“你都决定买保险了,为啥不好好填告知呢?”

“那个,我听说买保险只要捱过两年就绝对会理赔,带病投保也没啥事。”

“你真是听了个锤子!”

后来又有客户找到图小妹问是不是投保满两年就会绝对理赔,图小妹这才知道和图表哥有一样想法的人不在少数。

来,咱们今天就仔细聊聊,这“投保满两年绝对理赔”是怎么一回事?

这个说法出自一个条款:两年不可抗辩条款

不可抗辩条款最开始提出时,是保险公司为了度过“诚信危机”。

18世纪末到19世纪上叶,在当时的英国,保险公司只要发现投保人有不如实告知,即便是已经生效数十年的保单,也一样会拒赔。这类现象层出不穷,保险公司也被戏称为“伟大的拒付者”。

为了重塑保险公司的诚信形象,1848年英国伦敦寿险公司出售的产品中首次应用了不可抗辩条款。1930年,不可抗辩条款首次在美国纽约州成为法定条款,以约束保险人的行为,后来不可抗辩条款通过立法的形式,成为了绝大多数发达国家寿险合同中的一条固定条款。

中国在08年首次引入两年不可抗辩。


保险法第16条规定:

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率时,自保险人知道有解除事由之日起,保险人的合同解除权超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这等于,法律在某种程度上给了投保人/被保人保护,长期险保障时间超过两年后,保险公司很难拒赔。

保险公司也因为两年不可抗辩条款一下子变成了法律上的“弱势群体”。

不过保险合同最基础的原则还是最大诚信原则,两年不可抗辩是用来防止保险公司滥用未如实告知条款擅自解除保险合同,绝不是让保险公司来充“冤大头”。

所以两年不可抗辩条款中对此也进行了补充:

(1)投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

这里解释下,投保人故意不履行如实告知是被保人有主观恶意,如果被保人客观上得病但是主观上不知道,这种不算做是故意不履行如实告知。

比如:

2015年杨女士投保了一份保额40万元的重疾险, 同年住院期间做了冠状动脉介入手术,但主治医生和家属都对病人隐瞒了真实病情,只是告知其实施了心脏造影术。

客观上心脏造影术与冠状动脉介入术的手术流程、方法几乎完全一致,术后杨女士一切恢复正常,未对此次住院产生过怀疑。直到2018年杨女士在旅游期间意外得知之前手术实际是冠状动脉介入术,后来立即联系了保险公司,补充了如实告知

2018年7月3日,保险公司向杨女士发出拒保通知函,与杨女士解除保险合同关系。但杨女士已经按照保险的合同正常投保三年,早已超过了保险公司解除保险合同的两年除斥期间,且非主观上有过错,最后法院判决保险公司单方解除保险合同行为无效

(2)投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  • 重大过失在司法上认定比较复杂,它跟故意不履行如实告知的主要区别在于: 故意不履行如实告知更偏向主观恶意,重大过失更偏向投保人能够预计自己的行为可能产生的后果,只是报有一种侥幸心里,继续自己的行为。主观上过于自信的一种表现。

比如,投保人在投保重疾险时对家族遗传史或者既往病史上有隐瞒,这点违反了普通人的注意义务,有可能会被判定为重大过失。

目前,保险理赔纠纷绝大多数案件着眼点还是在被保人有无如实告知上,投保人被判定为因重大过失未履行如实告知义务的,少之又少。

(3)保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

(4)保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

现在讲起两年不可抗辩条款,感觉就像保险公司天然就是法律弱势的一方,好像任何时候法律都在无条件的保护消费者

在实际操作中也能找到这样的案例。

比如:

李女士在2015年给老公投了一份重疾险,老公在买保险的前两个月已经检查出了肺癌,但在购买保险时并未如实告知。

李女士老公在2017年过世,随后李女士要求保险公司身故理赔。保险公司在三个月后,到了2018年作出保险合同作解约,并不退还保险费的处理结果。

李女士不服,沟通协调无果后,将保险公司告上了法院。

法院认为保险公司在2017年就调查过李女士老公的病历,在当时就已经知道保险存在未如实告知的情况,却拖延到2018年才做处理

保险法规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同,自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭”

显然,上述案件超过了三十天的期限,保险公司怠于行使权力导致解除权消失。

另外,法院认为投保人已交三年保费,尽管在投保时确实存在故意隐瞒疾病的情形,但是法律赋予了两年不可抗辩条款,是允许故意情形存在的,只是应受到期限的限制,除非被保险人的身故发生在两年不可抗辩期内才不能适用。

法院最终判决保险公司应按照合同规定对李女士进行赔偿

很多人看到有这样的案例就认为只要投保超过两年,出险绝对能理赔,所以有没有如实告知完全不重要。

再加上现在互联网上很多保险号,为了解决互联网虚拟环境下客户的信任问题,开始不断强化保险法对保险公司的严格管理,并鼓吹两年不可抗辩条款——只要投保超过两年,就是被发现有未如实告知,打官司保险公司也赢不了。

不过,虽然有两年不可抗辩的保护,但保险合同最基础的原则还是最大诚信原则,被保人对保险公司进行如实告知,本来就是应尽的义务。

如今很多人开始在互联网上买保险,而线上很多保险公司也都把业务挪到了网上来处理,线下分支机构很少。

如果真的出现理赔纠纷,民事诉讼员原则上要去被告人所在地开庭,比如你在安徽生活,买的保险公司所在地在上海,如果出现理赔纠纷,你就要跋山涉水跑去保险公司所在地上海申请诉讼才能维权。

其次是信息不对称, 投保人很少有人清楚了解到自己的身体情况,而保司可以借助大数据了解到每个人体检,就诊,手术的全过程,也就是说保险公司比你自己更了解你,比起信息掌控的能力,个人为主的消费者是真正的弱势群体,而在法律诉讼中,信息掌控力越强,打官司的胜算才会越大。

最后,每个人买保险的初衷都是在遇到风险损失时有一笔可以弥补损失,解决问题的现金,谁也不想在亲人过世,家人病痛,急等着用钱的时候还要和保险公司打官司,如果要避免这一切,就要在源头上-----如实告知把好关。

所以在买保险时最好的办法是做最详细的如实告知,千万不要对某一条款有一知半解就报侥幸心理,如果你在买保险时有需要帮助的地方,可以知乎私聊我。

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