认为医生应该随整病历的观点是错的吗？请看完我下边的解释？
关于医生是否应该“随整病历”这件事，这其中确实有很多值得探讨的细微之处，如果只看字面意思，很容易产生误解。您提到的“随整病历”，我理解更像是在说，医生在诊疗过程中，是否应该把患者过往所有的病史、检查结果、治疗方案等信息，都完整地、逐一地、一成不变地带入到当前的每一次诊疗决策中。
如果真是这个意思，那我认为这个观点确实存在一些需要审慎对待的地方，不能简单地说对或错，但更倾向于说，这种完全“随整”的做法，可能并非最佳，甚至可能存在弊端。
咱们一步步来分析，看看为什么会这么说。
首先，要明确一点：病历记录的完整性是至关重要的。 任何一个负责任的医生都会认识到，病历是患者健康状况的“时间轴”和“地图”，记录了过去的一切，为现在的诊断和治疗提供了最宝贵的信息基础。一个清晰、完整、准确的病历，能帮助医生：
全面了解患者病情： 比如，患者过去的过敏史、药物反应、手术经历、慢性病管理情况，这些都是判断当下病情、选择治疗方案时不可或缺的信息。
避免重复检查和治疗： 如果之前已经做过相关的检查，结果是稳定的或者有明确结论的，再做一次不仅浪费医疗资源，也可能给患者带来不必要的痛苦和经济负担。
评估治疗效果和副作用： 查看过往的治疗方案和效果，可以帮助医生判断此次治疗是否需要调整，以及是否可能出现类似的副作用。
进行鉴别诊断： 有些症状可能与过去的疾病有联系，病历可以帮助医生更精准地进行鉴别诊断。
所以，从“参考”和“利用”的角度来说，病历的完整性是绝对应该被重视的。
但是，您说的“随整病历”，如果理解成“完全照搬”、“不加思考地重复”，那问题就来了。原因主要有这么几点：
1. 疾病是动态变化的，病历是“过去时”，而诊疗是“现在进行时”。
患者的身体状况不是静止的。即使是同一种疾病，在不同的时间点，其发展程度、表现形式、对治疗的反应都可能发生变化。
疾病进展： 比如，一个慢性的心脏病患者，几年前的病历可能显示病情稳定，但随着时间推移，可能已经发展到新的阶段，出现新的并发症。医生不能仅仅根据几年前的稳定状况来指导现在的治疗。
治疗反应的改变： 即使是同样的药物，在患者身体状况发生变化时，其疗效和副作用也可能与过去不同。有些患者可能会产生耐药性，或者因为新的合并症而不能再使用过去的药物。
患者的主观感受： 患者的症状是动态的，可能今天头痛，明天就消失了；或者疼痛的性质发生了改变。医生需要听取患者当下的主诉，结合客观检查来判断。
2. 医疗信息爆炸与“信息过载”的风险。
现在的医学发展太快，信息量也太大了。一个长期患病的患者，其病历可能厚如砖头，里面包含了无数的检查报告、影像资料、各种治疗记录。
“大海捞针”的难度： 如果医生面对的是几十年的病历，如果不能迅速抓住重点，很容易在海量的信息中迷失方向，反而忽略了最关键的、与当前病情最直接相关的部分。这不仅效率低下，还可能遗漏重要信息。
忽略“当前最相关”信息： 有些历史信息虽然存在，但可能与患者目前的就诊原因关联度不高。比如，一个患者因为感冒来看病，医生如果花大量时间去细读他几十年前的一次阑尾炎手术记录，而忽略了对当前感冒症状的详细询问和检查，那显然是舍本逐末。
3. 关注“证据”而非“教条”。
医学的进步是建立在科学证据基础上的。医生在诊疗过程中，需要根据最新的医学指南、研究成果，结合患者的具体情况来做出决策。
治疗方案的更新： 过去的治疗方案可能因为医学发展而过时，或者有更好的、副作用更小的替代方案。医生不能因为“过去的病历这么写”，就死守着不放。
个体化诊疗的必要性： 每个患者都是独特的。即使是相似的疾病，每个人对药物的反应、对疾病的耐受程度也不同。病历可以提供一个参考框架，但最终的诊疗方案必须是基于对当前患者个体情况的评估。
4. 警惕“过度解读”和“误读”。
有时，病历中的一些记录可能只是当时的初步判断、或者某些特定情况下的临时性处理，如果医生不去批判性地思考，而是将所有文字都视为绝对真理，反而可能导致误判。
原始记录的局限性： 病历记录可能存在笔误、信息不全、或者记录者视角的问题。医生需要结合自己的专业知识进行解读。
不同医生的风格差异： 不同的医生在病历记录的详细程度、侧重点上可能有差异。照搬所有记录的风格，可能不如提炼出核心信息来得有效。
那么，医生应该怎么做才对呢？
我认为，更准确的说法是，医生应该“高效利用并批判性地参考病历”。这包括：
快速锁定关键信息： 医生需要具备快速阅读病历、从中提取与本次就诊最相关的关键信息（比如过敏史、重要手术史、近期关键检查结果、长期慢性病管理情况等）的能力。
动态评估与整合： 将过往的病历信息与患者当前的症状、体征、主观感受以及最新的辅助检查结果进行整合，形成一个对患者当前整体情况的动态认识。
聚焦当前诊疗目标： 根据患者本次就诊的主要目的，来有选择性地回顾病历，而不是漫无目的地翻阅所有记录。
学习与适应： 医生需要不断学习，了解医学最新进展，才能在参考旧病历的同时，做出符合当前医学水平的最佳决策。
举个例子：
一位长期患有高血压的患者来复诊，他的病历里记录了他过去几年各种降压药的使用情况、效果、以及一些副作用。
完全“随整”的做法： 医生拿起厚厚的病历，逐字逐句地读过去所有关于高血压的记录，然后可能还是按照几年前最有效的那种药物来开方。
“高效利用与参考”的做法： 医生会快速浏览病历，找到他正在使用的降压药是什么、近期的血压监测值、以及是否有近期出现的不适（可能与药物有关或无关）。然后，他会询问患者最近的感受，测量血压，看是否有新的合并症（比如糖尿病、肾脏问题），再结合最新的指南和患者的整体情况，决定是否调整药物，或者需要做哪些新的检查。
所以，您提出的“医生应该随整病历”这个观点，如果理解为“完全照搬、不加筛选、不进行批判性思考地对待所有过往病历信息”，那么我认为它是不完全正确，甚至可能是有弊端的。 医生更应该做的是，成为一个信息整合者和决策者，充分利用病历这座宝库，但同时也要运用自己的专业知识和判断力，为患者提供最适合当下状况的医疗服务。
希望我的解释能帮您更清晰地理解这个问题。
如果真是这个意思，那我认为这个观点确实存在一些需要审慎对待的地方，不能简单地说对或错，但更倾向于说，这种完全“随整”的做法，可能并非最佳，甚至可能存在弊端。
咱们一步步来分析，看看为什么会这么说。
首先，要明确一点：病历记录的完整性是至关重要的。 任何一个负责任的医生都会认识到，病历是患者健康状况的“时间轴”和“地图”，记录了过去的一切，为现在的诊断和治疗提供了最宝贵的信息基础。一个清晰、完整、准确的病历，能帮助医生：
全面了解患者病情： 比如，患者过去的过敏史、药物反应、手术经历、慢性病管理情况，这些都是判断当下病情、选择治疗方案时不可或缺的信息。
避免重复检查和治疗： 如果之前已经做过相关的检查，结果是稳定的或者有明确结论的，再做一次不仅浪费医疗资源，也可能给患者带来不必要的痛苦和经济负担。
评估治疗效果和副作用： 查看过往的治疗方案和效果，可以帮助医生判断此次治疗是否需要调整，以及是否可能出现类似的副作用。
进行鉴别诊断： 有些症状可能与过去的疾病有联系，病历可以帮助医生更精准地进行鉴别诊断。
所以，从“参考”和“利用”的角度来说，病历的完整性是绝对应该被重视的。
但是，您说的“随整病历”，如果理解成“完全照搬”、“不加思考地重复”，那问题就来了。原因主要有这么几点：
1. 疾病是动态变化的，病历是“过去时”，而诊疗是“现在进行时”。
患者的身体状况不是静止的。即使是同一种疾病，在不同的时间点，其发展程度、表现形式、对治疗的反应都可能发生变化。
疾病进展： 比如，一个慢性的心脏病患者，几年前的病历可能显示病情稳定，但随着时间推移，可能已经发展到新的阶段，出现新的并发症。医生不能仅仅根据几年前的稳定状况来指导现在的治疗。
治疗反应的改变： 即使是同样的药物，在患者身体状况发生变化时，其疗效和副作用也可能与过去不同。有些患者可能会产生耐药性，或者因为新的合并症而不能再使用过去的药物。
患者的主观感受： 患者的症状是动态的，可能今天头痛，明天就消失了；或者疼痛的性质发生了改变。医生需要听取患者当下的主诉，结合客观检查来判断。
2. 医疗信息爆炸与“信息过载”的风险。
现在的医学发展太快，信息量也太大了。一个长期患病的患者，其病历可能厚如砖头，里面包含了无数的检查报告、影像资料、各种治疗记录。
“大海捞针”的难度： 如果医生面对的是几十年的病历，如果不能迅速抓住重点，很容易在海量的信息中迷失方向，反而忽略了最关键的、与当前病情最直接相关的部分。这不仅效率低下，还可能遗漏重要信息。
忽略“当前最相关”信息： 有些历史信息虽然存在，但可能与患者目前的就诊原因关联度不高。比如，一个患者因为感冒来看病，医生如果花大量时间去细读他几十年前的一次阑尾炎手术记录，而忽略了对当前感冒症状的详细询问和检查，那显然是舍本逐末。
3. 关注“证据”而非“教条”。
医学的进步是建立在科学证据基础上的。医生在诊疗过程中，需要根据最新的医学指南、研究成果，结合患者的具体情况来做出决策。
治疗方案的更新： 过去的治疗方案可能因为医学发展而过时，或者有更好的、副作用更小的替代方案。医生不能因为“过去的病历这么写”，就死守着不放。
个体化诊疗的必要性： 每个患者都是独特的。即使是相似的疾病，每个人对药物的反应、对疾病的耐受程度也不同。病历可以提供一个参考框架，但最终的诊疗方案必须是基于对当前患者个体情况的评估。
4. 警惕“过度解读”和“误读”。
有时，病历中的一些记录可能只是当时的初步判断、或者某些特定情况下的临时性处理，如果医生不去批判性地思考，而是将所有文字都视为绝对真理，反而可能导致误判。
原始记录的局限性： 病历记录可能存在笔误、信息不全、或者记录者视角的问题。医生需要结合自己的专业知识进行解读。
不同医生的风格差异： 不同的医生在病历记录的详细程度、侧重点上可能有差异。照搬所有记录的风格，可能不如提炼出核心信息来得有效。
那么，医生应该怎么做才对呢？
我认为，更准确的说法是，医生应该“高效利用并批判性地参考病历”。这包括：
快速锁定关键信息： 医生需要具备快速阅读病历、从中提取与本次就诊最相关的关键信息（比如过敏史、重要手术史、近期关键检查结果、长期慢性病管理情况等）的能力。
动态评估与整合： 将过往的病历信息与患者当前的症状、体征、主观感受以及最新的辅助检查结果进行整合，形成一个对患者当前整体情况的动态认识。
聚焦当前诊疗目标： 根据患者本次就诊的主要目的，来有选择性地回顾病历，而不是漫无目的地翻阅所有记录。
学习与适应： 医生需要不断学习，了解医学最新进展，才能在参考旧病历的同时，做出符合当前医学水平的最佳决策。
举个例子：
一位长期患有高血压的患者来复诊，他的病历里记录了他过去几年各种降压药的使用情况、效果、以及一些副作用。
完全“随整”的做法： 医生拿起厚厚的病历，逐字逐句地读过去所有关于高血压的记录，然后可能还是按照几年前最有效的那种药物来开方。
“高效利用与参考”的做法： 医生会快速浏览病历，找到他正在使用的降压药是什么、近期的血压监测值、以及是否有近期出现的不适（可能与药物有关或无关）。然后，他会询问患者最近的感受，测量血压，看是否有新的合并症（比如糖尿病、肾脏问题），再结合最新的指南和患者的整体情况，决定是否调整药物，或者需要做哪些新的检查。
所以，您提出的“医生应该随整病历”这个观点，如果理解为“完全照搬、不加筛选、不进行批判性思考地对待所有过往病历信息”，那么我认为它是不完全正确，甚至可能是有弊端的。 医生更应该做的是，成为一个信息整合者和决策者，充分利用病历这座宝库，但同时也要运用自己的专业知识和判断力，为患者提供最适合当下状况的医疗服务。
希望我的解释能帮您更清晰地理解这个问题。
网友意见
这个观点没问题，作为一线临床医生，尤其是心外科高风险部门，绝对应该随时保持病历质与量完全在线。
但是，前提是病人的数目。
我个人经验是如果我自己一个人独立管理病人，自己上台开刀，就我一个人写的情况下。数目不超过十个，我可以做到日常开刀，平时病历随时记，随时应对两小时封存病历的情况。
如果十到十七个之间，我可以保证在围术期的节点上做到病历完整，不拖不欠。
超过二十个病人，我的病历就完蛋了，只能靠跪舔病案室为生。
很简单的日常～
早上七点多到医院看一圈病人
八点交班
八点到九点科室查房，开医嘱，换药，拔管
九点进手术室
哗～下午四点半啦～
写今日手术记录，在监护室观察病人～
如果病情稳定，五点半晚查房～
六点开始完善今天新入院病人病历～
两个不多吧，一个人问诊查体写病历四十分钟不多吧～
七点半了，赶紧和明天开刀病人谈话签字～
八点多，可以弄明天出院病人的出院材料了～
干到九点，整一本病历吧，签字，排序，贴化验单，一本花你四十分钟不过分吧～十点总算下班了～
什么 ？你问我下午四点半下台以后手术患者不平稳咋办？
请大声告诉我，医生的初级职称叫什么？！
住院医师！
住医院吧，还不用买房，多好～
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