如何看待三明医改即将全国推广，公立医院薪酬全面改革？

以后谁敢说狱医不是一个好职业。这几年要好好刷行测和申论了。

我在一些回答中看到说三明有些医院会扣证件，如果全国铺开后也这样搞，那岂不是求生不得求死不能，真要跑路只能彻底离开医疗？事业编制公务员完全没法考？

我只知道某些城市的医保的医疗价格目录还是2006年的

我国医疗最大的弊端不是红包，而是医生的收入和患者的诊疗花费经常密切相关。导致了一个常见的怪现象：无论是多新多好的检验检查或者是治疗手段，一旦用于临床，就必然会被滥用，甚至非常猖獗，很多医生根本不是依据病情看病，只会选择最有利于自己的检查和治疗，遭殃的是民众，然后患者的花费和医保的支出像吹气球一般不断的上涨。

国家要三明医改了，我非常支持，希望能够顺利推行。因为三明医改的目标就是让医生的收入只和工作量，比如收治多少患者、做了多少操作挂钩，而不是和患者花了多少钱挂钩。一旦成功，就可以很好的抑制不良医生的胡乱诊治。当然，存在问题不少，势必会遭到不少医生的抵制和反对，但我觉得这是件很好的事，希望能成功。并且，个人认为应该有更简单有效的医改途径，以前也写过。

有些同行很不喜欢三明医改，甚至大放厥词:说要三明医改了，医生收入降了，将来国家出现危难需要医生上场的时候就不会有医生去了。

这真是如同放屁一般的说法。

什么样的医生会要求高收入才肯为国出力？去武汉救援的医务人员绝大多数都是心怀热血的年轻人，怎么可能是高收入？这样的医务人员占据了绝大部分。（当然，这也和年轻人太踊跃有关，新冠的特点就是年轻人相对安全的多，国家优先选择年轻医务人员去武汉，所以，我很看好年轻的医务人员，将来中国的医疗只会越来越好。）

钱越多越珍惜自己的生命，越怕死，这道理还需要讲么？坑人的赚大钱的不良医生几乎不可能为国赴难，这些医生把自己的个人利益远远凌驾于患者利益之上，没有道德底线，属于不择手段的精致的利己主义者，还指望他们去为国为民出力甚至冒着牺牲的风险，这属于白日做梦。

还有，各位请想想，有多少护士奋战在武汉抗疫一线，我敢打包票这些护士几乎不可能有高收入，甚至不少护士的真实收入可能低的超过你们的想象，但是她们还是去了，很多人甚至就是瞒着家里报名，义无反顾。再说一个事实，抗击新冠疫情，护士被感染的风险远远高于普通医生，因为接触患者时间最长的都是她们，要给病人抽烟打针喂药测体温量血压吸痰等等，都处于感染风险之中，而她们每个人都知道这件事。所以，我觉得她们都很可爱，都是勇士，也非常值得喝彩。

所以，请三明医改多考虑护士的呼声，多关心护士的待遇问题，优秀的护士其实非常之重要。护士才是目前整个医疗系统中最为付出比不上回报的人，哪里轮得到医生哭穷，请要点脸面好不好，除了少见的一些个例，哪个城市的的医生收入不是在社会中上层？君不见很多医院富豪医生比比皆是。

该改改了！

（最后想说一句，请一些患者和家属对护士好一些，别太势力眼，看见主任就点头哈腰，看见护士就盛气凌人呼来喝去，这真的不好。）

我觉得很多人的问题，就是记性不好。

很多发生才几年的事情，都记不清楚...

薪酬改革，是"三明医改"中不太重要的一环......

三明模式的核心，是“三医联动”，其本质是强势医保模式。

在三明模式之前，医院、医药、医保三个部门，医保是最弱势的。

医院开药，企业供货，医保付钱，而医院和企业联合起来，医保简直是个冤大头。

回扣问题就不说了。这已经说烂了。

我说几个大家不太说的事情。

第一，医保不统一，互相攀比，腐败严重。

每个地区、每种身份的医保，报销目录都不一样。而制定医保目录的人，掌握着极大的利益。

一方面，高干吃贵重进口药吃到死，一方面，老百姓基本医疗都不能保障。

而由于每个地区的医保，规模都是有限的，没有能力去跟那些大厂砍价。

同时，各种医保、各地医保，都以能够把昂贵的药物纳入为荣。那医药厂商更没必要降价了。

其二，医院拒收医保病人很常见。

为了控制医保总额，很多强势医院，就在额度用得差不多之后。拒收医保病人。尤其到年底的时候，这个问题最为凸显。要看吧可以，患者只能自费，否则去其他医院。

这就是典型的医院欺负医保。

这个事情闹得最大的，是2016年。某些顶级知名医院，公开对抗医保。然后国家忍不了，由CCTV发难，报道了两家医院的医生收回扣。

从此之后，再没有医院敢以额度控制为由拒收医保病人。

新闻要连起来看：

其三，骗保开药很普遍。尤其是干部医保等高等级医保，报销额度大，很多人会拿医保卡套利。

当年猖狂到什么地步？就是医院门口，就有人摆摊，回收药品....这可不是回收过期药品，就是有人拿着医保卡去医院开药、卖给二道贩子，二道贩子再以低于市价的价格卖给普通人。

到最后，拿着别人的医保卡，随意开药已经成为理所当然的事情。

我一个同学，因为拒绝给骗保的人开药，这人大闹门诊部，还去投诉。医院也只能息事宁人。

第四，普通人都会骗保，医院就不会？

过度治疗，虚记耗材。进了手术室，谁知道你用了多少东西。

用5个记7个，剩下两个拿给厂家回收赚钱，或者拿出去走穴用了。

（小萌新们先别说我胡说八道，你们自己先看看后面）。

强势医保策略，就是国家出面，整合各地、各级的资源，以整体去跟医院、医药玩。

医药企业高价是不是？

上市企业们的公关资源雄厚是不是?

国家医保局每年手握2万亿，踢你出医保，你还活不活？

别说什么打压了你们的发展。

要搞那些东西，都是咨询过业界内部专家的。

医药企业的成本构成、利润、流通环节费用，都计算过了。

砍价能砍到多少，人家心里有数。

阻拦医疗发展更是扯淡。

什么是成熟产品、什么是在发展中的新技术，组织几个业内专家讨论以下就知道了。然后就可以确认屠刀该指向谁.....

像心脏支架人家会去砍到几百块，但是介入换瓣装置，不还是那么贵么？

支架利润太高、无数领导把持着介入室不让年轻人碰，才时阻拦医疗发展。

这玩意儿，也是组织几个医疗专家关起门来讨论就知道的事情。

毕竟，医疗领域里面，有水平并且有节操的人，还是很多的。

中间环节背景深厚是不是？

国家医保局归国务院直属，你们有本事去跟总理打招呼去？

而且医保局跟纪委联动。什么院长、医保局长，多抓几个你们就老实了。

顶级医院地头蛇是不是？当地部门的人要去看病，不敢得罪？

我们交叉飞行检查。也就是陕西的人来查广东，福建的去查内蒙古，吉林的人来查湖北。

本地的医保部门要在你们医院看病，怕得罪你们。但隔着十万八千里的人，会怕你？

医保不懂医疗是不是？

医保局征召本专业的顶级专家团来跟你们辩经，我们来看看治疗是不是必需的？

某个疾病，某种用药/耗材/检查/收费，一个个辩。

你说这个药必须用，这个手术就是这样做，这个检查是必须的，那我们请顶级医院的临床、药学、医技、手术室的专业人员来跟你扯一扯——而且一定不是你们这个片区的，没法打招呼....

你辩得赢，你有道理，那医保就认。

你辩不赢，那可不是罚酒三杯、下不为例。过去几年这个疾病，这种收费的钱，你们医院全部吐出来，甚至加倍罚款。

动不动罚款上千万，这些医院会不会破产都是个问题。

骗保是不是？

医院抓住就罚款，普通人用医保卡骗保，就注销你的医保卡。

老干部倚老卖老？医保全国联网，医保局是国务院直属部门，有本事去跟总理打招呼。

强势医保的基础之上，重新探讨医生的薪酬制度。

单病种模式，也就是设定单病种额度，用超了你付，结余的就是奖金

聘期制+固定薪酬+适度绩效模式，也就设置岗位职责、工作量，聘期考评是否达标。

DRG模式，也就是设置诊断疾病组，根据诊断组计算医院、科室的工作量，从而决定你们医院的医保总额度。

等等....这还是在探索中。

萌新和小医生们，别操心这个事情了。

现在大家要做的事情，是别顶风作案，到时候被罚得倾家荡产.......

少亏一点就是赚，不是么？

各位要当改革主力军，别当改革阻力军，认清现实。

大锅饭是不可能大锅饭的，现在管理手段都升级了。

转诊率、CMI啥的一卡，发现医生划水就扣钱啊。虽然多干不多给钱，但是干的不达标，可以扣钱扣到不能满足基本生活的水平。你们光看三明是年薪制了，没看三明拿到年薪是要完成基本工作量的。啥？跳槽？磨洋工？反腐定向爆破，前浪哪个没有小辫子。罚完再丢出去公示社死，医疗体系横竖不会让所有人满意，群众正好有了出气筒。整顿行业作风包治百病啊(≧∇≦)

三明确实有个别中高年资医生离职和高学历医生不去的情况，但是三明本身是个小地方，存在人才流失的基础。据我了解，三明群众对医改基本满意。主要是三明医改之前的基础太差。

公立医院的经费来自全民。公立医院成天盯着高端需求，不顾全国六亿人月收入低于1000元、全国年人均收入三万多块钱的现实，只会用全民的钱补贴支付能力较强的一部分先富起来的社会成员，这不合理。有能力去高水平医院看病的病人，相对都是家庭条件好一些的吧。同样是看病有医保报销，穷人对自付部分更要掂量掂量吧。医改受益者是更有钱的社会成员，不能说是好事吧。

医疗高级化，大型公立医院十年间人均费用涨六成以上，里面有多少跟调节前浪收入有关？经得住查么？你可以说花出去的钱多少提高了病人受益，但是你的账户要是被人发现了神秘力量那就怎么都解释不了啦。

扩大中低收入群体的医疗保障范围与保障水平怎么说都没毛病。

三明模式简单概括一下就是

医务人员固定年薪制+药品零差价+按病种定价

再用大白话翻译翻译就是将医务人员的收入和工作量脱钩，以后多开药多做手术对你医生收入再也没有提升作用了，这个制度的好处就是能显著遏制过度医疗，减少医保基金的损耗。

以往的分配制度是多劳多得，医生干的多收入就多，所以你会看到大三甲医院的医生都忙的飞起，皮肤科3分钟一个病人，肝手术的在手术室里干到半夜三点，毕竟干的多收入就多，谁会和钱过不去呢？当然这种模式的弊病我们也都体会到了，过度医疗，回扣等种种不表，无论后续推广的任何改革，在计件制的分配模式下总能被聪明的医生找到突破方法，你限制我药占比是吧？我多开检查就是了，搞药品零差价是吧？那我不用这种药了，结果就是越改越复杂，但效果却依旧不好。

现在三明医改来了，你干多干少工资都是那个价，以前三甲医院养一堆博士干着县医院水平的活干的热火朝天，感冒发烧阑尾炎骨折什么都治，而基层医院闲的没事干，现在我们搞”高质量发展“，博士就应该去拓展人类知识边界去发论文发明新疗法，这些小病就交给下级医院治，工资我们给你提上来，达到高于当地公务员的水平，不像以前基本工资几千块全靠你去冲量挣奖金，以后要是再想动歪心思就没有借口了，可谓是一石三鸟，既抑制了过度医疗，提升了医生阳光收入，也使医保基金消耗减少。

当然改革有好处就有坏处，我们就来谈谈缺点好了

固定薪酬制的唯一缺点就是降低劳动积极性，即然干多干少一个样那当然是少干一点咯，别拿什么制度约束说事，只要是制度总有漏洞，就像以前怎么堵都挡不住医生为了挣钱疯狂冲量，现在依旧挡不住医生钻空子摸鱼

以前为了钱能天天在导管室吃射线放支架，你现在告诉我干多干少一个样总不能拿枪逼着我去吃射线吧？分内的一个不少，但分外的一个都不多做，要拿行政手段强逼那就等着变成下一个儿科急诊，再不行就多招人，以前一人干三份工作拿两份工资，现在大家都有份，虽然降低效率但提升整体公平程度

对患者来说优质医疗资源的获取会更加的困难，但是普通医疗资源会比以前更容易获取，当三甲医院挤都挤不进去的时候你们就会去基层医院看病了，真正的解决了”看病难“的难题。

当然任何改革都不可能是十全十美的，本次医改设计思路就是减少尖端昂贵医疗资源的供给，但是扩大基本医疗覆盖面，把原本游离在医疗覆盖面底层民众涵括了进来，总体上对大众是有益的

对于那些想获取优质资源的群众国家也指了一条明路，那就是私立医院，诸位不要一看到私立医院就要跳脚，考验你是不是真正的左派分配主义者的时候到了，你是愿意维持目前只让少数大城市居民受益的大三甲体制还是愿意扩大供给面的普惠医疗体制？资源有限的情况下不存在既要还要的选项，反正作为可能的利益受损方我是支持这个改革的。

当然对医学生我依旧建议能进三甲就进三甲，钱少了不意味着三甲的价值就降低了，原因很简单，以前靠钱能解决大部分问题的时候当然是钱越多越好，当钱不太管用要配合票证使用的时候，这个票证的价值是更高的，如果听不明白的话我建议你去补一补计划经济时期的历史

很多吃上红利尾巴的人反对，我觉得无可厚非。

毕竟攒了十年的收入，

终于坐到了金碧辉煌的梦境spa里的自助餐厅，

想着吃饱了去楼上看一下，

结果突然进来一队人把桌子给你掀了。

不骂娘都不正常。

但奇妙得地方在，很多人一口都没吃到，将来肯定也吃不到，也在那跟着反对，

那麻烦你先看这个视频

我之前说过，一个后浪医生，在经历五年本科三年规培，三年博士两年搬砖一年住院总大概十几年，这其中还不包括二战延毕之类，

迎接他们的肯定不是当湘雅的炼金术士，而是集采、4+7和DRG，

集采：

在去年的11月，首次高值医用耗材 冠脉支架采购 中选结果公布。

据央视新闻11月5日报道，国家组织冠脉支架集中招标采购报价工作结束，中选产品中位价700元左右。

这意味着，此前动辄过万的冠脉支架价格降至千元以下。

而这也被简称为“集采”，

自此，丁香园上哀鸿遍野，甚至有医生放言：以后不再做介入手术。

而与之相反的，是知乎上的医生，简直是喜闻乐见、大快人心、普天同庆、奔走相告，

也从侧面证明了不同年龄阶层的医生，收入差距之大。年轻医生，永远没有机会触碰这方面收入了。

4+7：

4+7是选择北京、天津、上海、重庆

和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市，

从通过质量和疗效一致性评价的仿制药对应的通用名药品中遴选试点品种，国家组织药品集中采购和使用试点，实现药价明显降低，减轻患者药费负担；

在去年5月份开标的山西省首批注射剂专项带量采购中，21个大品种已经跌破底价。

罗欣0.75g的注射用头孢呋辛钠报价0.87元/支、

江苏吴中的左氧氟沙星注射液(2ml: 0.2g) 0.43元/支;

石药银湖制药的盐酸氨溴索注射液( 2ml :15mg) 0.18元/支。

一毛八的药，还怎么扣？

DRG：

它是疾病诊断相关分组的简称，

是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

DRG是将患者分入若干诊断组，并对各疾病诊断相关组制定支付标准，意味着每个人住院时就大概清楚治疗疾病可能花多少钱，钱的花向更加清晰明了。

也就意味着，未来医疗行业的花费会更加透明，更没有寻租空间。

通过这样一波组合拳下来，医疗行业的收入越来越透明，也越来越均质化，

那么带来的问题是，前浪医生们的收入断崖式下跌，也自此引发了一系列“举报”事件，比如药代举报主任，学生举报导师，甚至自己举报自己。

说道这里，大家看了别急着激动，医学生的看了也别惋惜。

我给大家说，

随着政策一步步落实，阳光、基本的收入，必然板上钉钉。

这个模式不管是叫三明、四明、还是3.1415926明，都是大锅饭模式，

医教文卫的收入必然也越来越持平，不可能让你一枝独秀三十年。

但医学依然是一个好专业，

以后科室对个人的控制力会进一步下降，

你可以规划自己的人生，

你既可以搞躺学吃大锅饭，

也能给自己打鸡血学好本事跳槽到私立，

不会像现在一样不挣钱的时候被往死里用，

到挣钱了十天半个月用不了一个支架。

所以，大家不仅要学好本事，更要沉下心态，只要有一技傍身，不说大富大贵，但一定是到哪都有口饭吃的。

先说结论：

1.各位同行不用抱怨，对于公立医院的医生来说这是个利好消息。

2.诸位对摸鱼这个概念理解有误，没当过医生的人理解的摸鱼：“天天不上班，上班也在睡觉，该看的病人不看，该收的病人不收，吊儿郎当，混吃等死”，医生理解的摸鱼：“到点上班，到点下班，该自己干的事儿一定干好，不该干的一点不干，真是轻松愉快的一天”，正点上下班这对于之前高强度负荷工作的医生来说就已经是摸鱼了：门诊不加号，病房不加床，下午4点之后不接择期手术。

最近几年医疗行业的改革措施一个接一个，药品零加价也好，集中采购也好，drg付费也好，需要搞清楚这些改革背后的本质是什么？对，医保没钱了。那么就来到了下一个问题：当你家经济拮据的时候该怎么办？答案很明显：开源节流。国内目前经济发展的盘子只有这么大，再加上疫情的影响，开源的希望不大，只能考虑节流。对于医疗来说，自然是看病的人越少越节流，医保能省出来的钱越多。那么该怎么节流呢？

学习三明经验后的新政策说的很明白：医生根据级别实行年薪制，不再把医生的工作量和收入相挂钩，这样就能杜绝医生多开药，多做手术，多用耗材。先不说这个年薪到底能给多少，就这个医生的工作量跟收入脱钩，说的直接一点就是干多干少一个样。那么只要是个正常人都知道该怎么办：摸鱼。

现在的医疗体系还能维持下去靠的是中国医生极其低廉的医疗服务费用，之所以有的人还能维持一份相对体面的收入（其实也就是大型三甲医院的医生），靠得是长期满负荷甚至过负荷的运转。大型三甲医院的同行应该都不陌生晚上六七八九点还在接台择期手术，都不陌生病床周转率，平均住院日等指标。当实行年薪制后，会把医生从繁重的临床工作中解脱出来：再也不用每天肝三四五六台手术，一熬熬到后半夜；平均住院日，平均术前等待日，病床周转率，病床使用率等等考核指标完全失去其意义。干多干少都一样，意味着完全可以每天只排一台手术，一个病人让他在病房住一个月，不用着急让他出院。这样原来一个大夫一个月能收30个病人，现在收3个病人能交差就行了。每个月给国家能省出27个病人的医保费用，自己还轻松，除了收入少点，看起来一切都很完美。

看到这，细心的人应该能发现我上面所说内容中的两个bug：1.那27个本来能收入院接受治疗，但是现在由于新制度下医生开始摸鱼而收不进去的病人怎么办？2.跟原来相比医生收入低了怎么办？

根据福建同行反馈回来的消息，三明医改后，大量三明病人涌入周边城市的医院，在这里就不分析为什么了。我们需要思考一个问题：当只有三明一地搞医改的时候，三明的病人还能去周边的城市就医，当全国的公立医院都实行医改搞年薪制的时候，病人们还能去哪呢？答案到这里就呼之欲出了：那些不占用医保资金的医院，或者更简单明了的说：私立医院。

说到这，其实这一轮医疗改革的目的已经很明确了：公立医疗将回归其本质，即公益性和普适性，着眼于为公众提供基本的医疗服务，从而为国家节省大量的医保经费。至于那些不基本的医疗服务呢？就交给其他有能力的单位来完成吧，你不能指望国家什么都管：国家可以保证你不饿肚子，但是你想吃燕鲍翅？那就靠你自己的能力了。

对于医生来说同样，公立体系内的职位将不再能为你带来体面收入，要想获得满意的薪酬，就要走出去，去私立医院兼职，出诊，收病人，做手术。而随着新医改制度的落实，会有大批病人从公立医疗体系内被挤压出来流入私立医疗，各位不用担心私立医院缺乏病人，原来只有少数头部顶尖主任开展的飞刀，以后大家都有机会参与，这足以让医生们真正实现薪资的透明化和高薪化。

对于病人来说，以后面对的场景大概率是这样的：“医生，我想住院”“可以，但是现在没床，你得排队”“要多久？”“不好说，可能半年，也可能一年”“那有没有别的办法？”“你要是着急的话可以考虑去xx医院，但是他们没法走医保，你要是有商业保险或者觉得经济能承担就去那吧，你要是走医保就在我们这排队” 怎么样？这幅画面是不是很熟悉？

对于医生来说，未来面临两种选择：体制内会给你提供一份基本的生活保障，你可以选择彻底躺平，与世无争的生活下去。如果你对自己的生活有一定的追求，那就积极的走出去，市场一定会给你的劳动予以最大的尊重。大胆猜测一下，向三明学习的医改措施如果真的能落地实施，下一步就是积极推进医生多点执业，鼓励医生多出去兼职。

最后总结一下：新医改措施一旦实施，国家医保，医生，私立医疗集团，商业保险公司都是受益方。（后面理应还有一句话，就到这吧）

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看了这个话题下其他人的回答，以及评论区的评论，很多人都说怎么可能让医生躺平，你不爱干就别干，自然有大把的人来干。做出这种判断的说明很多人还是没看明白国家的目的是什么。

在分析这一点之前我们先来看看国家的医保到底是一个怎样的存在。

有一次跟一些公务员朋友聊天，他们提到对于公共财政来说，医疗就是一个负担。什么叫负担？即只有投入，没有产出。我说倒也不能这么看，得看是什么时期。建国初期，中国男性平均寿命只有39岁，这意味着大量的青壮劳动力还没有发挥自己的作用就死亡了，那么这个时期的医疗保障是有正收益的，即每挽救一个病人，他在之后创造出来的社会价值是远大于医疗投入的。而且这个时期引起死亡的主要是一些急性病和传染病，预防和治疗这些疾病的成本并不高。而现在，中国人平均寿命已经到了七十多岁，北京上海等地的人均寿命甚至到了80多。这个时候引起死亡的主要病因包括恶性肿瘤，心脑血管疾病，其他各种慢性病，这些疾病的特点是治疗周期长，成本高。而且最关键的是花费了大批医疗经费挽救回来的人，其之后所能创造的社会价值是不足以覆盖医疗支出的，这就是为什么前面所说，在他们看来医疗投入是个只有投入没有产出的负担。

打个比方，一个常年考0分的学渣，和一个常年考90的优等生，学渣从0分努力到60分很容易，优等生想把90分提高到95分，除了要付出更多的努力，还要靠点天分。但是从0分提高到60分，意味着原本只能工地搬砖的学渣，现在能够三本混个文凭，即低投入，高产出；而90分到95分，只不过是考个好一点专业和差一点专业的区别，即高投入，低产出。

所以很明显，随着医疗技术的发展，医疗成本的增加，人均寿命的提高，医疗已经从建国初期的正收益变成了现在的负收益，你是领导，手里的经费只有这么多，医疗，教育，国防，工农业等等，各个行业都需要钱，你的选择？

在原来的回答里其实我已经很隐晦的说了，但是还是有很多人没看懂，那就说的直白一些：新规则的制定者难道不知道如果这次政策落地，实行年薪制，将医生的收入和工作量脱钩后会引起医生摸鱼？当然不是。要知道，逻辑很简单：公立医院的医生每多收一个病人，医保就需要多花一份钱。

所以：不是公立医院的医生钻新政策的漏洞去摸鱼，而是已经没钱的医保需要医生摸鱼。

医保一直在打压医疗服务的价格，但是没想到中国的这些医生实在是太能肝了，大厂程序员的996算什么，大三甲医院外科896，8106是常态，甚至897，8107，我还见过某国内顶尖骨科的亚专业组，每周有一天6点40到岗开始全组学习，文献汇报，其余日子7点20交班。所以无论如何取消药品加成，带量采购，drg付费，医保没钱的根源还是公立系统内医生的收入和工作量相挂钩，只要绩效这个东西存在一天，医生就一直有动力去收更多的病人，肝更多的手术：医生也是普通人，也要养家糊口。虽然手术的定价只是国外的20分之一，但老外一天只做一台，我一天能肝5台，收入能有老外的四分之一就足够在国内过上体面的生活了。

所以这次医改的目的就在这里：彻底消灭医生肝工作的动力，从而从根本上达到节省医保资金的作用。

如很多人所说，肯定不会允许医生们彻底躺平，会有一个目标考核，达不到这个目标的扣钱，达到了才能拿到100%收入。但是这个目标是以医保资金的承载能力来制订的，各位同行放心，这个考核的目标对经过长期肝工作考验的诸位来说就是：小场面。

再多说一点对私立医疗的思考：

其实2020年之前医疗健康领域的发展趋势已经很明显了：国家会一步步缩小对公立医疗的投入和支持，鼓励民营资本进入医疗卫生领域。就在这个时候新冠疫情出现了，舆论汹汹，都在说大灾大难之下还是公立医疗靠谱，于是民营资本进入医疗的话题沉寂了下来。但恰恰是新冠疫情指明了未来医疗体制改革的方向：公立医疗承担民生相关的，基础的，重大的传染病及常见病的防治，并且重点落在预防为主和公共卫生管理。而对于一些危重高精尖难的疾病，比如各种良恶性肿瘤，心脑血管疾病等等，就需要民营医疗集团来覆盖了。说白了还是我之前说的：国家只能保证你吃饱，但不能保证你吃好。这里就凸显了另外一个行业的重要性：商业保险。今后每个人如果想有一个良好的医疗保障，必然是国家的医疗保险和个人购买的商业保险相结合，而且你商保投的越多，保障越好。

最后，就在我修改这篇回答之前，看到下面了这个推送，各位同行，未来执业的方向已经指明了，诸君多多努力。

我斗胆预言一下，以后的基本盘可能要从“治病”转变为“续命”了。

还记得上世纪九十年代怎么治病吗？

很多小年轻应该是不知道的。

很简单，小诊所。

治疗方法也很简单——抗生素加激素。

管你什么头痛脑热咳嗽，各种“霉素”（青霉素，红霉素，链霉素，氯霉素……）加地塞米松。

你要问效果？

反正当时是不咳了——直到十几年后肺癌。

当然，更多的人也没这么倒霉，现在还元气满满跳广场舞呢。

日子还不是就这么过来了。就算有误诊和耽误又怎样？也没见亡国灭种啊。

别看现在知乎上一堆人（包括卖保险的）一天到晚在那里科普什么“癌症早筛”，“得癌症什么体验”，很可能再过段时间就没有了。

倒不是说开倒车，不重视早筛，不重视医疗科技进步。

而是，不打算让每一个人都参与了。

不可能十几亿人每天惶惶不可终日，就在那扯什么“4毫米的肺结节是不是癌”，“5毫米的胆囊息肉每半年复查”，“7毫米的乳腺结节到底要不要穿刺”。

玩不起，沉浸进去会走火入魔的。

以后，除了极少数上档次的医疗机构和某些需要付费才能看的文章，不会再有这些科普了。不会再有那么多纠结了。

何必呢，一天到晚紧张兮兮剑拔弩张的。耗费大量人力物力金钱，还导致医患矛盾和风声鹤唳草木皆兵（百度查病，癌症起步）。

得降温。淡定。

医生不用忙得要死，除非是血刺呼啦呼吸困难看急诊的，其他能喘气的一律先别慌。

患者也不要紧张得要死，别咳嗽半个月就去扫CT。

对付着过呗。

如果说，上个世纪九十年代的“神药”是抗生素加激素的组合。

那未来的“神药”就是缓解药（含各种止痛药，止咳药，止喘药，止血药，降压药，抑制剂等等乱七八糟的）和靶向药的组合。

不要一天到晚想着揪出绝症，大病……

差不多得了。能吃，能喝，能睡，能喘气，能干活，能忍得住痛就姑且先“维稳”。绝大多数韭菜既无必要也无能力更无胆量去搞什么“密集筛查”和“精准医疗”。大家只需要“火力覆盖”。

省出来的资源全投入新式药物和科技的研发。

真到了那一天，那就是摸鱼医生和摸鱼患者的绝配。

没有那么多烦琐的检查，也没有那么多复杂的医疗。

就是大致看一下，然后开药。

头痛医头，脚痛医脚。而且效果多半还不错，挺立竿见影的。

至于恶化，少说也得是几年，十几年甚至几十年之后。

摸鱼的工作对应摸鱼的待遇，很公平。

反正不管你怎么严防死守，总有人会倒霉。

反正不管怎么倒霉，绝大多数人还是日子照过。天塌不下来。

到时候再开止痛药和靶向药不迟。

反正人都是要死的。

“定期复查”也是死，“吃喝玩乐”也是死。

人生苦短，及时行乐。

我支持改革，有改革才会有变化，有变化才会有机会进步。我们能改革，说明我们国家的体制存在勃勃生机，能不断解决问题，修正错误，不断进步。

但是，改革不是一蹴而就的。只要大方向是对的，过程中的问题可以在发展中逐步解决。

我们的医疗改革，大方向是“坚持医疗公益性”，是为了让更多的百姓从医疗改革中受惠。最终让医疗系统成为支持民生，惠及百姓，让老百姓有更多获得感，保证国家稳定，促进国家经济发展的一个基础工程。

我们的公立医院薪酬改革，不是为了单纯提高医务人员收入，而是为了稳定医务人员队伍，调动医务人员积极性而设置的。通过经济手段，对国家紧缺的医学人员（如麻醉，儿科，重症医学，急诊）进行经济倾斜，对刚毕业工作，收入较低的年轻医生适当提高收入，对医务人员总体收入提升一个档次，并建立动态调整机制，从而保证国家医疗改革的公益性能够实施。

以下是我个人观点，不一定正确，欢迎批评。

有人认为以后会吃大锅饭，医生干多干少一个样，以后就可以划水、摸鱼。这是绝对不可能的。

你能想到的，我们国家的医改人员想不到吗？你要相信，政府里面做官的，个个都是精英人士，头脑是非常聪明的。看看公务员考试你就知道，能考上公务员的，那是千里挑一、万里挑一的聪明人，逻辑无懈可击。他们能设计一个充满漏洞的政策让你钻洞捡漏吗？

看7月8日新闻《国家卫健委：公立医院薪酬制度改革将全面推行》，国家卫健委体改司一级巡视员朱洪彪介绍，2017年以来，国家有关部门启动了公立医院薪酬改革试点，从优化薪酬结构，合理确定薪酬水平，完善考核评价机制，落实自主分配权方面进行积极探索。

薪酬改革将体现两点：

1.合理确定并动态调整医务人员薪酬，使得付出与薪酬匹配。

2.在医院核定的薪酬总量里，充分落实公立医院的分配自主权，医院扩大了自主考核医生的权利。

我认为，大多数医院不会像三明那样采取年薪制。可能是基本薪酬（岗位薪酬+职级薪酬）+绩效薪酬+(特殊补贴)。如果你划水，估计就只能有基本薪酬。如果你是聘任制，反复考评不及格，可以解聘。如果你是事业单位编制的，估计要反复约谈，记入档案，最后踢出临床。

未来医生的阳光薪酬肯定比现在要多，这是普遍提升的。估计是当地社会平均工资水平的2.5倍或者3倍，最多不会超过5倍。大体上会和好单位的公务员收入持平或稍多一些。另外，最重要的是，国家会给每个医院设置薪酬总量，在一个医院内部，医院自主进行再分配。会向谁倾斜呢？除了国家规定必须倾斜的科室（儿科，急诊，麻醉等），医院会制定各种考核指标，从科研成果，临床质量指标，教学质量指标，医保费用控制情况，工作量多少（手术量，门诊量，住院人数等）等方面进行考核，用加权的方式，对更能为医院创收的科室进行分配倾斜。这就会让部分医务人员获得更高的收入。

不会吃大锅饭，有指标考核呢。就说工作量指标吧，管理者会查询既往几年的工作记录，从而作为依据，还可以很科学的照顾到病人生病看病的季节曲线，给你同比和环比的要求。你不能低于既往的工作量，而且未来只能增加，不能减少。还想吃大锅饭，摸鱼，想的美。

大家看到了集采压价药品和医疗器械，看到了DRG按病种付费控制了单病种费用上限，看到了取消药品加成使得医院无法从药品销售获利。可是，是不是医院无法从任何项目上盈利了？不是的。只是盈利变低了，变难了，需要医院精心控费才能盈利了。只要国家没有对医院的总收入进行控制和限制，没有要求超出国家规定上限的收入统统上缴国库，医院还是会很积极的想办法多干活多挣钱。也就是说，只要你参加集采，实行DRG单病种付费，取消药品加成，采取三明医改模式，在此前提下，国家允许“八仙过海，各显神通”，各个医院能挣多少，看各个医院自己的本事，挣多了依然是你自己的。只要是这样的政策允许，医院就依然有逐利的冲动。蚊子再小也是肉，拾到篮子里都是菜。所以，医院管理者会通过挥舞经济大棒和经济胡萝卜，驱使医生看更多的病人，干更多的活，以求得在贫矿床里依旧挖出金子来。薄利多销嘛。

看看浙大附属儿童医院，二零二一年七月一日起已经开始了门诊不限号模式。试问，当你在门诊，病人来了你不看吗？当你在病房，病人来了你不收吗？

所以，上面说新医改以后准备划水和摸鱼的人，可以改口了。不会的有机会划水和摸鱼的。你们的工作量只会增加，不会减少。

你们也不想想，类似于像郑姆斯特丹的宇宙第一大医院，近八千张床，院领导会让床位空着吗？会把病人向下级医院推？医院的薪酬总量是一定的，医院怎么可能再去招聘更多的医生来干活呢？更可能的是，减少医院的医生数量，降低人力成本，这样总量一定的薪酬才够分啊。

医生躺平不干活，国家的医疗公益性如何体现？医生躺平不干活，医院领导的乌纱帽还能保得住吗？想想就不可能。看看新冠疫情爆发之初，武汉市中心医院的领导是如何不顾一切保乌纱帽的！

以前参加大会，曾经有一个知名医院院长提出一个问题，三明医改，据说是患者，医保局，医院，医生，药品生产厂家全部获益，这怎么可能？就像一个桌子打麻将，四个玩家全都赢了，那谁输了？

所以，我也一直在思考一个问题，三明医改，两票制挤压药品流通中间环节费用，集中采购降低药价导致医院收入下降，然而，医生的工资收入却提高，达到当地社会平均工资的3倍水平，住院医师的年薪从7万调整到10万，主治医师从12万调整到15万，副主任医师从18万调整到20万，主任医师维持25万不变。医生工资增加的钱从哪里来的？

我现在认识到，三明医改模式，实现医保局医疗支付总额减少，人民群众获得便宜的医疗服务和药品，医院收入减少同时还能增加医生收入，这都是可能的。

医生的薪资收入提高的钱，无非来自医院的利润，以及国家拨款。

如何实现呢？ 首先，政府放宽政策标准，允许医生获得更高的工资收入。然后，通过改革降低了药价，医疗器械耗材费用，用DRG控制单病种总费用，老百姓医疗付费减少，就实现了医保局年度总医疗费用支出降低。然后，从节约的医保费用里转移出一部分用于支付医生工资收入，打比方：节省医保支出达到10亿，拿出2亿来，这是可以实现。虽然这节省的10亿，本来是各个医院的收入，问题是从前医院挣了这10亿，也不会拿这个钱给医生发工资的，或者政策也不允许给医生提高工资的。通过政策调整医生薪资标准并行政要求，所以就实现了在医院总体收入下降的情况下，医生薪资水平提高。

另外，医院也可能通过增加医生的工作量，通过薄利多销的方式来增加医院收入，弥补药品收入下降的损失。

在这个过程中，不是所有人都赢了，的确有人利益受损了。是谁呢？两票制把药品流通的中间商减少到一个。所以，原来的很多流通环节相关方被挤出局。另外，就是在集中采购中竞价失败或者弃标的药品生产厂家。这些厂家失去了市场，销售额和利润大幅度下滑，有的厂家只能倒闭出局。而在集采中竞价成功的企业算是赢家，虽然总体利润下降了很多，毕竟轻易占据了很大的市场份额，减少了竞争对手，也不再需要支出大量的销售推广费用，所以总体来说还是盈利的，只是赚钱多少的问题了。

所有药品厂家都看到了，同质化产品，仿制药市场在国内已经没有什么前途了，如果专心做高品质仿制药，就要跳出国门，到国外市场去竞争。这就面临着和世界上仿制药巨头山德士竞争，与印度质优价廉的仿制药竞争，我们的仿制药竞争力还真可能不如人家。企业要发展，要获得高利润，就必须走创新药途径。

所以，三明医改和仿制药一致性评价，推动了国内药企的转型，也推动了国内药企的洗牌重组。国内一些药品企业倒闭，破产重组，兼并加剧，药品巨头快速产生。从“大鱼吃小鱼”“强鱼吃弱鱼”阶段快速进展到“快鱼吃慢鱼”阶段。未来中国可能诞生出两三个世界级的领军制药企业。 这也是国内医药企业生态的一次物竞天择吧。

给最少的钱，干最多的活！

用最少的医生，最少的投入，保障全体国民的基本医疗需求。

三明医改，医生年薪制，减负，反对过度医疗。

其实呢？

DRG付费出来之后，想躺平的，年薪能被罚没！

诊断错误罚钱，治疗、化验不符合流程罚钱，沟通不及时罚钱！

高强度工作不会少只会多，工资肯定会少！

我说一下我的观点吧。我的观点与大部分人不同。

高端医疗遍地开花短期内不会出现，三甲医院大包大揽现象仍将持续。

首先大力推广三明模式这一口号从16年说到现在，然而大部分地区没有推行。

4+7省份学习了带量采购，以及按病种付费（其实这个已经有雏形了，我在临床听到最多的一句话就是，病史你随意，诊断和操作要写全，顺序要对，不然我们就拿的少！）绩效考核制度其实早就是医院内推行的了，算工作量什么的不在话下（几台二助，几台一助）。所以即便是现在所谓的三明模式因地制宜地进入上海，也不会对现有制度造成太大冲击（特此强调因地制宜，因为这也是国家强调的，并没有要求照搬三明模式）。

上有政策，下有对策，中国人有无穷的智慧。

说推广新制度后，收入会大大减少（那是必然的）但是大家一定会找到一个新的模式来弥补自己之前的财政漏洞。

其实医院对于带量采购，也有很多应付的办法。你集采西药，并且要求要占比不能降低，OK那没问题。我想办法从别的地方拉高收入。检验/检查费用的利润率高，那我就多开化验和检查，同样可以拉高诊疗费用。

总而言之，就是因为医生和患者之间的信息极度不对称，因此在治疗一个疾病的时候可以往大了查也可以往小了查。这个尺度是非常大的。但是绝大多数医生都是有良心的，绝对不会坑患者这些钱。但是少部分心术不正的人也是有的。

中国中产目前负担不起高端医疗的价格

首先现在的大三甲医疗价格（内科住院均次费用在3-4万，外科在10万左右）。那就假设你高端医疗，不说多的，翻2倍不过分吧（大部分情况是10倍）。但是，现在大家能负担得起这么高的医药费吗？大部分情况下是不能的。二十万的手术费，是多少所谓“中产”一年的收入，在没有医疗保险的情况下大家不愿意去支付这么一大笔费用。

高端医疗保险的低市场份额

众所周知，中国人不喜欢买高端医疗保险。一大原因还是因为国家的基础医疗保险太好了。什么病种都有，绝大部分的药都给你纳入。所以这也是制约市场的一个因素。（国家把医疗保险几乎变成了垄断行业，低投入，高回报）

根本原因是社会主义制度

社会主义制度就是让所有人共同富裕，那么医疗这种国外的稀缺资源，在国内就只能变成人人唾手可及的普通资源。国外医疗资源之所以稀缺，是因为资本主义制度，其中利益牵扯太过于深刻，我也说不清。而中国最大的利益就是为了人民。（所以在此我反对一切说，这下医改人民不好了）。虽然有很多廉价药和器械，但是总体来说对人民都是好的，实打实的负担变小了，根本原因还是共产党为人民（要真的医保穿底了，大家都得完蛋。）

医生的薪酬

短期我不认为嗯医生的薪酬会有多大变化。说实话医生的工资条和其地位是不符的。所以变相合法/不合法捞金这种行为肯定也是屡禁不止。高薪养廉的道理，大家都懂。但是中国尚在社会主义初级阶段，都高薪了，得产生巨大的医疗支出，是国家不能承受的。

说下我对中国健康2035预期

我期望的医疗是

首先，国家有更加健全的疾病筛查体系，（现在的体检套餐过于简陋）。

其次，以智慧医院为大的构架，搭载起整个中国的医疗体系。（即所有医院系统全部统合，从三甲到家庭医生，从pc端到手机端，全部整合）

第三，家庭医生是未来从业人口的最大增长点，绝大部分经历本科毕业及规培的医生将进入此行业。通过一定的考核方式调动家庭医生的积极性，让他们尽量将能够处理的病人掌握在自己手里（比如单次就诊费的提高等）。让家庭医生的收入于业绩挂钩，以促进家庭医生业务能力的增长及积极性。

第四，区域中心医院将完成大部分的1，2，3级手术及内科住院检查。

第五，三甲医院/专科医院，完成4级手术及内科难治病（肿瘤，风湿免疫病等）

你会想到，78年，提出了改革开放，抛弃大锅饭的体制，在40年后，会有一个行业，要重回大锅饭么？

市一级以及以下医院，出现了一个很奇怪的现象。以前对行政岗嗤之以鼻的临床一线医生，开始在行政岗位做兼职了。

没错，按照目前的趋势，市一级以及以下医疗机构，正在朝着大锅饭前进。

三明模式，几前就一直在提

三明模式，对中低收入人群是画的一个大饼，对于医疗人员则是大锅饭

其本质是将过去40年失败的中国特色医患现状，过渡到北美精英医疗，给中国糟糕的医疗现状寻找一条已被证明的发达国家之鉴，以求解决国内不可调和医疗矛盾。

病入膏肓之人不下猛药是不行了。

医疗矛盾的问题，最主要集中在：中低收入人群的医疗支出比例过高以及医保基金连年亏损对国家财政的压力

关于医疗和人群

精英医疗中对穷人，中产和富人的不同处理早已被证明是最佳的选择。

只是，过去40年，精英们自以为是的要走一条中国特色。40年的今天，才慢慢意识到，人家已经早有了答案。

1，穷人不花钱但排队等待，给穷人希望。有一些穷人排到了，不花钱看了大病，这些人会夸国家医疗好～[惊喜]免费给我做了心脏移植[看看你]～没花一分钱[滑稽]。穷人我没排到就挂了，也会觉得是我运气不好，最近生病的人太多。

生命无价，可是，人命真的无价么？

做一个极端假象测试：找一批一个月收入低于5000的家庭成员，给他100万➕一张纸。他只要在纸上写下一个亲人的名字，这个亲人就会从这个世界消失～死亡，然后他就可以得到100万。这个事情，不会有任何一个其他人知道，绝对保密。

你觉得，有多少概率会写下名字？

中低收入人群，在这个贫富差距偌大的花花世界里，饱受了生活之苦，金钱和情感的天平，很容易被打破。

如果你见惯了，急诊抢救大厅，几个中年人，为了给老人住院的事，吵得不可开交。你就会明白：

古人的“瓦罐坟”，在现代，只是换了一种形式，但从来没有消失。

2，中产可以贷款（高额的医疗保险）看病，病好了通过工作，也支付得起，大不了以后别的消费少一些。

同样上面测试，这个人群里，结果会不会不一样？肯定会不一样。

3，富人，有钱享受最好的医疗。和医改一直都无关。

写下亲人名字，得100万。应该没有富人会这样做，如果只是100万。

三明的富人，都很清楚，他们不去三明当地看病。吃顿便饭都花大几万的人，看个病，让他们只花20块。你觉得，他们会接受？

医保基金连年亏损对国家财政的压力

医保基金以前一直是亏空的，前年已经有了结余。

但这并不能消除国家控费的决心。美国总统竞选，几乎都会提到医保基金的问题，这充分说明了控费的正确性。

控费，对国家，肯定是好的。

控费对穷人，费用上肯定是好的。但三明骨干医生的大量出走，导致当地医疗水平整体下降。

看85%的普通疾病，过程很机械，技术上没有问题。

85%的普通病是没问题，那看15%疑难病呢？没有了好医生，没有了好的药物，没有了好的器械，有没有问题？

三明的医保基金是结余了，老百姓去医院花钱也少了。另外一面，但凡有点钱的都跑到了周边城市或者上级医院看病。

还要考虑，国人感冒发烧，都往三甲跑。

遇到疑难病，三明这么搞，可以去福州，福州这么搞，病人去哪里？厦门。厦门这么搞，去哪里？上海。上海这么搞，去哪里？火星。

风浪中的青年医生

医生的待遇会下降，但成熟的医疗模式里，医生的就业环境会好很多。对于不差钱的95后青年医生来说，当医生也许不用再那么辛苦，除了看病，不再需要和病人斗智斗勇，可以回归职业本身，做一个专业医生。

这待遇是前辈医生无法想象的。

更新于 7.12

绩效考核，大局里的一个迷棋

最近医院在强推科室绩效考核

绩效考核，粗看一下，没问题呀。制定目标和指标，然后根据大家的工作量发奖金。充分调动年轻人积极性，防止出现资历高的，倚老卖老，不利于科室发展。但这一套，适合医疗行业么？

一个科室，40-50张床，6-8个本家医生。每天忙的团团转，这种科室，可以开展KPI么？

将KPI考核用于临床科室，可能会是这波医改的一个偌大笑话。

1、让原本工作量繁忙的医生更加忙。

要实行绩效考核，那就要把各个工作量都罗列统计出来。每月工作量，有一部分是电脑系统抓取，一部分需要人工统计。人工统计部分，工作量很大，会消耗掉一个医生。而且这个工作还很难做，一个马虎，录错了，科室其他人就会有意见。

这会让大多数科室人员更加紧张，也让内部关系紧张。

“X医生，你最近忙啥呢？看你每天焦头烂额的。“

“嘿，别提了。每天忙着统计科里每个人的工作量，上个月统计错了，还被主任和科室其他人说了。”

2、科室人才梯度机制遭遇打击。

可能有些人会说，这防倚老卖老，给年轻人更多机会，多好。你看人家华为，35岁退休，多合理。

这样的想法荒谬至极。

临床科室，是一个特别需要讲人才梯度的团队，这是临床知识和技能的个人成长梯度导致的。不要被美剧“良医“误导，认为年轻人，可以出道即巅峰。这在现实中，根本不可能存在。

临床能力，缺乏真实的临床一线工作积累，一切都是空谈。

以骨科为例，3，4类手术从掌握到熟练，需要10-20年的时间，这是一个没有捷径可以走的路。35岁，对一个骨科医生来说，刚开始对3、4类手术入了门。你让人家退休？

骨科医生，40-50岁，是做手术的最佳黄金时间。实行了KPI后，主刀和助手的工分差距很小，主刀为了挣到工分，就要和30岁的年轻医生一起，写病历，干杂事。

好吧，大家一起挣工分，一起挣绩效。以前的上级医生，带下级医生，言传身教。但就算这样，也大多会留一手。

现在一起挣工分的上级医生，要不要教，要不要带？以前的带教，是因为下级医生，是自己的徒弟，会完成医疗组里各种琐碎的重复的医疗文书工作。

现在大家都一样，挣工分，我上级医生还需要带你下级医生么，动力何在？难道依靠人性的光辉？

一个每天开刀的40岁副主任主刀，最后算的工分还不如一个每天写病历跟着做助手的住院医师来的高。

3、高难度手术会逐渐从临床上减少甚至消失

高难度收入，是有很高的医疗风险的。 医疗纠纷一旦发生，实行主刀负责制。

骨科在过去的20年，发展的很快，不是因为手术费可以挣到钱，而因为主刀可以拿到和工作量完全匹配的耗材回扣，在高收益和高风险的刺激下，逼迫主刀要不断完善自己的技术，把钱挣了，把技术提高了，把风险降到最低。

现在高收益没有了，还和低年资医生一起挣工分，还要承担主刀的高风险，这时候，主刀会咋处理？正常思维应该是：有难度的手术不做。

最后可能就会出现这样一种情况：

一病人病很重，需要手术。去了一家医院，医生一看，这个风险太高了，重大潜在的医疗纠纷，住院又要好久，做完各项指标都要超额，医保局和医院都要扣科室的钱，不仅钱的好处没有，还可能因为指标不达标，被扣奖金。

这时候，医生咋想咋说？人性光辉爆发么，我觉得，不会。医生也只是普通人。他也要养家糊口。

他很大概率会说：我们医院水平吃不消，你去其他医院。这个不算推诿病人。医院水平不够，这是没有办法的事情。

那病人如何办？再找一家医院。如果还是一样实行这种KPI制度的公立医院，还是解决不了。

最后如何处理？慢慢的老百姓就知道，遇到大病，要去私立医院，哪里的医生不会说医院水平不够，但是会和你说，你这个病很重，我们可以请xxx医生来主刀，但是费用很高。

是的。这就是北美的精英医疗，重病，有钱看私立医院，没钱等着。

4 、科室工作人浮于事

科室人员少，内部拧成一股绳子，大家一起出力，每个人各司其职，共同让科室发展，这是以前的科室。

过去20年，只看到医疗的失败，从来没有看到过那个医院那个科室的医生消极怠工，不思进取。

现在算工分。那医生就要算一算，今天干的这个事情，会不会挣到工分，如果挣不到，干嘛去做。

比如，一个下级医生因为经验不足，和一个病患闹了矛盾。在以前，上级医生看到后，会出面帮助解决，那现在呢？先要看一下，这一条，有没有在工分里，没有工分里，上级医生就要考虑，自己是不是要去解决这个麻烦事。

夜班有一个急诊手术，半夜2点钟，要不要做？做了工分只多挣到0.5%。不做，我可以睡个安稳觉。那我就可以推掉呀，答曰：医院晚上技术力量不够，

以前半夜被叫走做手术，现在要不要去？去了之后，工分只多了0.3%。但是一晚上都泡汤了。第二天，还要正常上班。所以，不去。

过去的医生小朋友日记本里写的：爸爸经常半夜一个电话就被叫到医院做手术的事情，以后应该不会再发生。

如果没有强大的经济利益刺激，是什么动力，让医生可以半夜2点钟，从家里过来，给病人去做一台手术或者处理一个病人？人性的光辉么，还是职业的使命？

不用义愤填膺。做医生，需要用人性光辉以及职业使命被要求的，估计也就中国。

5、又一个悲伤的故事

以前看过一个故事，讲的深圳某一个小公司，赶上风口，年入2个亿。老板为了扩大规模，请了大厂的几个HR，开始搞KPI，搞狼性文化。结果，所有的老员工都走了， 1年后，公司倒闭。

IT从业者，出道即巅峰，5-10年后已经开始走下坡路。这种状态下，为了维持公司活力，用KPI无可厚非。

医疗行业，出道是弱智，20年后才是巅峰，现在为了保持科室活力，也搞KPI，啥结果？

我也不知道啥结果。

医改被人唾弃了20多年，各种试错，也不差这一次。

这个KPI，分析一圈下来，你会发现，医改在下一盘很大的局。

还是下面这个观点：

现在的医改，在把公立医院打成地板价，逼迫技术骨干向私立医流动，然后推动形成分级医疗：

1、穷人：免费+等待

2、中产：保险

3、富人：根本不在乎

公立医院：满足最基本医疗需求，价格低，排队

私立医院：三高

因为，这条路，别人在试错了很多次后，早就走通了。

但对我们老百姓，到底是好还是不好呢？

三明医改有一个很大的Bug，当然也不排除是故意为之。那就是无视不同医院医生晋升职称的难度。

大型教学医院（以下“教学医院，特指不招住院医师只招博后的），基本都是博后出站才给个主治加副研究员衔；如果是学术型出身，就是住院医加副研究员衔。排除八年制或5+5，理想情况下这已经是本科毕业第13－15个年头了。

而本科毕业后规培或专硕的人，此时已经工作10－12年，主治起步，副高不离谱。

而且大医院晋职称慢、要求高。

医院为了“鼓励科研”，二次分配的可能性不能说没有，但领导很容易被抓典型而一撸到底。因为将发给在编人员的工资二次分配，在本朝是相当恶劣的行为。就算是最混乱那几年，政府机关和军队也只敢在伙食费、住宿费之类做手脚。

绩效部分:大部分医院都在亏钱。而且地州市非教学三甲或无博士点的教学医院，医院每个医生面临的患者人数、手术台数并不比教学医院少。再考虑到教学医院行政级别高、非医学人员比例大（全职研究员），收入不如地方医院甚至县医院已经是当前现状。

也许这是卫健委的目的？因为卫健委不想替教育部掏钱养科研人员？

如果不和教育部门协调好，解决那些参照高校“非升即走”的教学医院人员待遇，目测教学医院会出现离职潮。否则35岁的住院和35岁的副高，傻子都知道选哪一个

不过这对大部分医务工作者和老百姓是好事情。

不证自明的公理1：医保是个无底洞，多少钱都不够花。

没人可以拒绝活着，就像吸毒的人不能拒绝毒品，越老住院花的越多，就像瘾君子越吸，量越大。尽早戒毒，是减少花费的有效办法。

不证自明的公理2：任何好事都有代价，没有代价的好事就像口头上的真善美一样没用，要么代价在暂时看不到的未来。

可能有误的实际观察：大部分医疗花费实际上被很少数高精尖治疗和大病花掉了，年轻人四十年得轻症，花掉的钱可能不如老了之后半年生一次大病花的多。

我国有浓厚的传统医药文化可以传承和发扬，有一大批民众充分信任并愿意传承医药养生文化。由于人数上很多，如果充分利用中医药，可以有效减少此人群大病，手术，重症上的消耗，能为医保带来巨大收益，同时还能有效改善医患关系和群众就医满意度。更有节约社保养老金的巨大潜力。

少数自以为接受了充分教育的人，偏执的不信任中医药事业，对医保资金产生了巨大消耗和浪费。应该加强养生宣教，改变其偏执思维，充分发掘医保截流潜力。

得救之道就在其中啊！

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只能说改得好，三甲医院大面积招本科生，甚至不卡执业医师证，三甲医院快速乡镇卫生院化，有效缓解了医疗人才老化的问题，给年轻医学生留下了充足空间！保障了队伍的年轻和活力，减少了内卷，真是妙啊

挺好的，让前浪们都歇歇，该摸鱼的摸鱼，不要为了多挣点钱搞得后浪医生们房租都交不起。

类似的话题，我写过很多肤浅的回答，动辄千赞，至少被举报删除前是有的。

我写过一个严肃的回答，赞数很少。

由是，再重复一次：

全口径财政赤字，2020年是8万亿，2019年是5万亿。

如果你对天文数字缺乏直观的概念，那么还有一个对照组，2012年是8000亿。

以2012年为基准，疫情前的2019年的是6倍，2020年是10倍。

更重要的，2012年时，我们并不觉得那是个好年份。

如果沿着这个模式继续下去，2026年会怎样？这是个简单的算术。同志们，2026年并不遥远，五年后而已。

答案就是不能继续下去。

重复，不能继续下去，这是一切变化的根源。

有两种调整的方向，一曰开源，二曰节流。

开源又有两个途径，增加税收，增加政府基金收入(90%来自卖地，基本可以等同于卖地）。

加税，加谁的？加企业的？企业受不了。

加个人的？这个可以有。于是，个税征收越来越严谨了对不对？补税补的酸爽淋漓有没有？于是，开始棒打民愤所向的208万们了对不对？霍尔果斯一夜之间就失去了魅力。但是这些吧，小打小闹，饿革捡了个鹌鹑蛋，如此而已。

加政府基金收入？民意反弹有点大啊同志们。既要也要还要，拔了鹅毛不让鹅叫，怎么办？压二手保新房。新房日光，拍地热情保住了，政府基金收入不说增加起码不会减少。其实很难的拉，翘翘板怎么会两头低呢？但你要明白这个逻辑，他们为什么要这么做。

然后呢？没啦，没有然后了。开源的空间实在是很有限。

再怎么办？节流喽。

师医公，基本盘归基本盘，形势如此，也要共度时艰。前面的热搜故事是不是就了然了？师医公尚且要忍耐，何况外围呢？低情商的人会用一个字：砍。高情商的人就不同了。砍养老？没有没有，是延迟退休，发挥余热。砍医疗？没有没有，是三明改革，医患双赢。砍教育？没有没有，是发展职业教育，人人都是人上人。

辩证法还是需要的。抓住主线，其实一切都很自然。

苏联三线城市为什么可以免费治好劳改犯的晚期胃癌，疗效超过我国一线城市花几十万的水平，背后的原因令人暖心。

索尔仁尼琴的《癌症楼》是一部著名的反苏反共小说。我本人学医，就格外关心读了这个题材的小说。
我在故事梗概里看到作者本人的胃癌被治愈的时候就被震撼了。试问，哪个资本主义国家能为监狱里的犯人提供这么好的医疗条件？

读索尔仁尼琴的《癌症楼》有感 - 乌有之乡

我国的所谓公立医院早已实质性私有化了，表现为：

一，药品和耗材的采购使用被卫生部门、医院领导、资深医生控制，层层吃回扣捞钱，甚至有的地方药品采购完全由领导亲属开公司垄断；

二，身为公立医院，不以为人民群众提供平价医疗服务为目标，而以为有钱人提供高价医疗服务为目标；

三，以利润最大化为目标，大量使用无用甚至有害治疗的昂贵药物和手术，谋财害命；

四，利润不上缴财政，反而无序扩张，借机捞钱，让财政补贴亏空；

五，形成攻守联盟，欺上瞒下，抗拒舆论监督。

再好的制度也是需要人来执行的，不大力反腐，医改肯定无效！

医生大概率不可能了解医疗体制，不可能了解公共卫生，只是在自己所属亚专业的医学方面稍微懂点，所以谈改革谈分配，医生说的可以参考，不能尽信，凡事都为自己考虑的人/群体是没资格参与分配的，所以以下都是自己的部分想法。真正该怎么做该怎么说还得看发改委，国发院，卫生部，医保局等海量专的决定。。。人家真的是比我懂，比你懂。

首先目前医生薪资待遇基本不成体系，杂乱无章，顶级医院自然高是没错，然而很多地方医院医生通过垄断加上地方监管不利，收入也是高的离谱，而很多大城市大医院却因为坐不到龙头被顶级医院马太效应搞得收入不堪入目。所以很多现实/知乎上医生都有吐槽都觉得不合理，排除大家都觉得自己获得的不合理，没获得的合理这种自私的想法，从宏观上什么是合理，就是任何人不考虑自己利益道貌岸然的时候都觉得合理的就是合理，这就是自然法的观念和体现，那么具体呈现方式就是曹大佐前段时间提出的绝对的“德”配位，有能力者就该高薪，没能力者就该底薪，不乐意也得乐意。

所以怎么体现能力。职称是一个，高职称高收入，大家都有盼头，合理。平台是一个，国家队＞顶级学科＞区域中心＞普通教学三甲＞普通三甲＞二甲大于乙等医院，合理。城市是一个，一线城市＞国家中心城市加强二线＞普通二线＞三四线，合理。科室是一个，在体现优势学科/科室的基本条件下，技术科室＞非技术科室，合理。以上都是不考虑自身利益下大家都觉得合理的那么就真合理，当然肯定会损害部分二线城市，小地方医院医生的利益，那么说实话就该损害，因为德不配位。以上都是简单定性的＞＜，具体差异程度和比例有待商榷，这是公卫，卫管，卫经的海量运算的事，医生这里真无权插嘴，就比如城市因素的影响，制定收入差异考量的应该是服务人口数量，城市经济水平及平均收入，而非房价水平（这里diss一下知乎上每次一谈到职业选择个人发展就有各种诸如“可是房价高/低啊！”“不吃不喝几十年才能买房啊！”买房并不花钱只是资产置换的一个手段，房价高只是恨你家房价不高而已，而且买房是一个人职业生涯和人生当中非常小的一件事）。这样改革后，将医生收入和互联网程序员收入一样放在明面上，除了用来diss小将哭惨卖惨个人情感外，也是社会公平透明减少信息差造成割韭，形成全社会合理人才梯队（即优秀人才就该享受一线城市发展红利，不优秀人才就该去地方）的良好社会氛围。

那么改革后，效率和积极性怎么考量，众所周知同一城市同一科室同一职称的医生水平也是天差地别，这一差别在顶级医院体现在科研和影响力，而非临床，因为平台的加持下临床再烂也烂不到哪里去，而且顶级医院的存在本身就不单纯是为了看病，更该起到医学研究院解决国家卡脖子问题的作用，而且顶级医院好平台医生普遍有上进心，所以科室/学科内部收入差距就要考人才帽子/学科影响力/开拓性研究来决定。而基层医院医生普遍水平差，素质低是不争的事实（顶尖名校优等生都经常吐槽要是知道同学大学时候这个样未来看病肯定不敢找他，顶级人才都这样，基层你还敢信），则就要通过服务态度和医疗规范执行程度来制定，基层可以躺，但躺指的是个人发展的上进心，不是让你在专业基本执行力度和态度上躺。

所以这样改革的核心精神就是公平透明，自然法，是社会进步的体现。德配位的社会肯定有人吃香有人不吃香，但总比德不配位的社会有人吃香有人不吃香要好。

三明医改其实很早以前就有人提了，数据确实漂亮，网上的评价比较两极分化。

其实前两年我在关于私立医院的问题下发表的观点，就是参考了央视对三明的正面评价。

三明医改的目标是解决政府包袱。

目前困境，就是市场缺乏活力所致。
扭转困境，要做的就是不允许公立医院提供高质量医疗服务，把公立医院彻底行政化。
公立医院所有开支由政府负担，亏损政府负责，结余上交，强调公立医院的福利性质。
只要公立医院不提供顶级医疗服务，自然价格能降，政府负担不会太重。
其他私立医院形成大专科小综合模式，医生自由执业，提供高水平医疗服务，费用自理。
医保方面，可以考虑病人看病后自费，医保资金按额度进入病人个人银行账户。

我之前已经说过了吧？

三明医改能控制药费，表面是减少中间环节——之所以说表面是因为同样两票制的安徽成效不如三明——实际上是绕过省集采搞二次议价。

通俗点说，就是啥也不问，只要低价。

医生年薪制，考核再多终究是在搞大锅饭，其实是鼓励你搞躺学。

有人说收入低谁还愿意当医生，对不起，一定有人愿意。

同样年入5万，你愿意送外卖还是当医生？

基层公立医院提供廉价药，躺学医生，保证公益性。

顶尖公立医院仍然可以培养优秀医生。

难治、复杂的疾病可以公立系统内部转诊，从社区到北京一条龙，只要你能活到那个时候。

不满意可以去私立，去不起请买商业保险。

说白了，就是尖端医疗的发展，导致医疗成本上升速度超过了国民收入提高速度。

只要保证大多数人，不能用政府的钱去享受优质的医疗服务，矛盾就没了。

2019年三明市12家总医院主任医师年薪最高近60万元，最低15万元，平均30万元；副主任医师最高年薪55万元，最低10万元，平均年薪21万；主治医师最高41万元，最低7.8万元，平均15万元；住院医师最高29万元，最低4万元，平均约11万元。

对于一个四线城市而言，难道这种薪水也属于无法接受的低薪了？

所以共和国就是这么一个矛盾的集合，你从不同视角去看，发现他们彼此之间相互矛盾。