如何看待医学顶刊NEJM发文：把家里的盐换成低钠盐，可以预防心血管病发作、减少死亡？
长期以来，高钠饮食被认为是导致高血压的重要因素，而高血压又是心血管疾病，如心脏病发作、中风等的主要危险因素。因此，控制钠的摄入量一直是心血管疾病一级预防的重要策略。然而，很多研究也指出，食盐中的钠和氯是人体必需的电解质，完全避免钠摄入是不现实的，也可能对身体造成其他影响。
这项发表在NEJM上的研究，更进一步地聚焦于“用低钠盐替代普通食盐”这一具体干预措施。我们知道，低钠盐通常是通过部分替换食盐中的钠离子，引入钾离子来实现的。例如，将氯化钠（NaCl）中的一部分钠（Na+）替换成钾（K+），变成氯化钾（KCl）或氯化钾与氯化钠的混合物。这样做有几个关键的优势：
首先，它直接针对钠的过量摄入。通过降低食盐中钠的含量，即便人们维持了相似的口味，实际摄入的钠量也会减少。这对于那些对咸味有强烈偏好，但又难以主动减少食盐用量的人群来说，是一个非常实用的解决方案。它是一种“被动”的减钠方式，不需要人们付出额外的意志力去改变烹饪习惯或饮食选择。
其次，引入钾离子可能带来额外的益处。研究显示，充足的钾摄入与降低血压、减少心血管事件风险有关。钾有助于身体排出多余的钠，并对维持体液平衡和心肌功能有积极作用。因此，用低钠盐不仅减少了钠的摄入，还可能增加了钾的摄入，形成“双重保险”，为心血管健康保驾护航。
研究的价值在于，它通过严谨的临床试验设计，提供了直接的证据表明，这种简单的生活方式改变，确实能够带来可观的心血管获益。这意味着，推广使用低钠盐，对于降低社区乃至全球范围内心血管疾病的发病率和死亡率，可能是一个非常有效且成本效益高的公共卫生干预手段。
当然，我们在看待这项研究时，也需要理解其局限性。例如，对于某些特定人群，如患有肾脏疾病、服用某些药物（如保钾利尿剂）的患者，增加钾的摄入可能需要谨慎，最好在医生指导下进行。这项研究的结果也可能因人群的基线健康状况、饮食习惯以及对低钠盐的接受程度而有所差异。
总而言之，NEJM发表的这项关于低钠盐的研究，为我们提供了一个具有科学依据的、可行的心血管疾病预防策略。它强调了通过调整饮食中的基础调味品，就可以对整体健康产生深远影响。这不仅是医学界的一个重要发现，更是给公众一个简单易行的健康启示：在日常饮食中，选择低钠盐，或许就是朝着更健康、更长寿迈出的重要一步。这项研究的普及和推广，有望在未来显著改善全球范围内心血管疾病的流行状况。
网友意见
写硬核解读之前，先简要给误入本题的吃瓜群众解决一下生活实用问题。
Q1：NEJM这个研究用的低钠盐是啥？咋从来没听过啊？
就是这玩意：
低钠盐，就是把正常吃的盐的成分改了一下。
正常盐全是氯化钠，它给改成大约四分之三的氯化钠，大约四分之一的氯化钾。
Q2：为啥低钠盐能减少心血管病和死亡啊？
因为它跟正常盐比可以降血压，血压不高就能活得更长。
Q3：我直接少吃盐不好吗？
很好啊，直接少吃盐是最好的办法，也是我们最希望你们做的事。
只是，少吃盐需要长期一直坚持才能见效，但从膳食调查的结果来看，绝大部分打嘴炮说少吃盐的人，最后都没长期坚持下去。
（欢迎坚持下去了的极少数朋友们来评论区骄傲秀优越～）
所以，公共卫生专家才开始考虑直接推广低钠盐，把盐换掉，每次用盐的时候自动减钠补钾，就不需要再要求大家主动“坚持”了。
Q4：听说健康人吃低钠盐要得高钾血症？
Funpee，从现有研究结果来看，只要肾功能不差，吃低钠盐的安全性就稳得一匹。
只有身体排钾功能受限的人，低钠盐才会有高一些的机会造成高钾血症。而这种人一般是慢性肾病患者，或者在吃RAAS抑制剂的人。
Q5：低钠盐这么好，怎么判断能不能吃呢？
如果你没什么病：可以吃，能预防高血压。
如果你身体有些状况，但没有肾病，而且没有在吃RAAS抑制剂、 保钾利尿剂：可以吃，能预防高血压。
如果你肾功能有问题，或者在吃RAAS抑制剂、保钾利尿剂等保钾药物：先别着急吃，请遵医嘱。
好了，拿完结论你们就可以点赞走人了。
如果想要知道科研上的一些背景，以下是正文。
科学解读
从公共卫生工作者的角度，解读任何一篇试验研究的时候，都首先要看：
1）最后实现的效果如何（主要体现在OR、RR、HR等指标上），投入产出比是否高（主要体现在平均每人开支上），以及带来的效应是否是可持续的；
如果效果好，投入也不高，最后效应也是容易持续下去的，那么就要继续看：
2）它是怎么做到这么好的效果的，用了什么干预措施，原理如何，方案如何，执行质量如何，代价如何；
如果干预措施简单，方案容易，代价相对也比较小，就再来继续看：
3）它在什么人群里做的，可能的外推性如何。
而对于像低钠盐这种以前在安全性上曾经有过争议的干预手段，我们还要关注：
4）它是否解决了一些困难的问题，回答了一些既往存在的担忧；
按照这样的思路分析如下。
低钠盐的保护效果可能不是最好，但胜在推广应用成本极低
首先，这篇低钠盐的试验，实现的保护效果其实没有特别出众：在一个年龄偏大、基础病患病率不低的高危的群体里，全因死亡的HR只有0.88，卒中等其他心血管病的HR也大约在0.7~0.9这个区间。也就是说，减少了 ( 1 - 0.88 ) × 100 % = 12 % 的全因死亡。
说0.88这个绝对成绩并不特别出众，是因为如果我们对比其他试验，就能看到：同样是在高危的群体里，多吃坚果的地中海饮食能在全因死亡上实现0.7的HR，卒中等心血管病的HR甚至可以下到0.5[1]；就算是使用提纯的EPA补充剂，也能实现0.75的HR了[2]。
那么看到这个，是不是就要认为这个干预没有价值了呢？也未必。
这个时候，我们就要看研究者和被试都付出了什么成本、又付出了什么代价了。
根据研究者的说明，他们其实只做了两件事：
- 排查人群中是否有导致不能吃低钠盐的禁忌症，而且只是口头排查，没有做检查。在中国这个环境中，这个筛查成本约等于0。
- 给干预组发低钠盐。这也是基本上没有成本的事情，甚至以后如果大面积铺开，消费者教育成本也很低。
这个成本，相比前面实现地中海饮食的试验里，需要大量营养师给被试提供定期咨询、个性化制定饮食方案，可以说是忽略不计；相对提纯的EPA补充剂这种额外的需要坚持的药物，最大的优势也是便宜；而且，低钠盐自然融入被试的生活习惯，不需要额外培养吃药习惯，也是一个优势。
可以想象，低钠盐，如果未来要铺开，在成本上遇到的困难会远小于其他常见的健康饮食、运动指导、营养补充剂等干预措施。
在成本只有别人几十分之一的时候，哪怕最后实效只有别人一半，算一算投入产出比，也是千值万值了。
低钠盐大量造成高钾血症？没那么严重
早在1949年的时候，就有学者提出了使用“代盐”实现低钠饮食[3]。而这种“代盐”，基本就是今天的低钠盐。
但是，这种低钠盐一直没有铺开，则是源于早期的一些低钠盐造成的高钾血症的案例[4][5]。
高钾血症是一种有点危险的生理状况，因为它可能通过影响心肌细胞的正常电生理特性，导致心律失常，进而导致心搏骤停以及心源性猝死[6]。
因此，以往很多人担心，这可能导致，你前脚用低钠盐减去了一部分高血压导致的死亡，可能后脚高钾血症搞出的超额死亡就给你又拉回去了，最终导致总死亡风险不下降。
当然，我们科技这么发达，要从人群中找出这些可能被膳食中过量的钾影响的人，也不是没办法，比如测肾功；但是吧，如果要求每个人被你干预之前都先自费去医院测个肾小球滤过率或者尿蛋白，这是不是也太过分了点？现实这么干，你看群众谁理你啊……
而这篇研究，则是用结果破除了这种低钠盐导致的高钾血症弄出超额死亡的担忧。
这次的试验，如前文所说，本身只通过口头询问排除患有严重肾病或者服用可能明显阻碍钾排出的药物的人，并没有做任何生化检查来判断。最后发现——就这么粗暴的筛，真的也煤啥大事儿：
在干预组和对照组当中，高钾血症发生率是相似的，都只有不到2%；而且，两个组之间与高钾血症相关的死亡也是没有统计学差异的。
这意味着，低钠盐的高钾血症风险，不一定非得要通过昂贵的肾小球滤过率检测来筛查；即使是简单问消费者几个问题，让消费者自己根据自身情况判断一下，似乎最后也问题不大。
“低钠盐不够咸，最后用量比以前多，对降压还是没用”？错！
以前很多人担心：低钠盐使用的氯化钾毕竟没有氯化钠那么咸，这导致很多人使用低钠盐的时候会还是忍不住加得更多。这样一来，如果不计量钠摄入，可能最终人们还是会吃和以前一样多的钠，这就不能实现减钠的效果了，血压还是降不下来。
但其实，在这次试验当中，研究者没有限制低钠盐用量，每天甚至提供了平均20g的低钠盐。这意味着，受试者如果想，就完全可以吃到平时吃盐的咸度，也就是说钠摄入完全可以并不比平时少。
就这样，都还是把总死亡降下来了。
是的，这个可能看起来有点反直觉，但其实是也是说得通的。
在控血压这件事上，钠和钾的地位都是很重要的：过高的钠摄入会升高血压，而钾摄入则是可以帮助消除“盐敏感”（sodium sensitivity）的状态[7]，让身体的血压在面临高钠摄入的时候能够淡定一些，不要一点盐进来就飙老高。
而中国居民目前普遍是，钠摄入太高，钾远远不够：2009年时，钠摄入就已经飙到了4700mg/d，超过2000mg/d的建议量两倍多；钾摄入水平，仅为约1600mg/d，离DRIs里建议的用于高血压一级预防的钾摄入建议量（PI）3600mg还远得很[8]。
也就是说，这篇研究提示，就算吃得和平时一样咸，钠摄入和平时一样多，就算光是把摄入不足的钾给补回去，低钠盐都能降点血压下去，最后减少总死亡。
全国范围推广低钠盐，仍然需要基本的安全性筛查，以及食品工业配合升级配方
这篇研究的结果无疑是振奋人心的，但是仍然有两点需要注意。
第一，受试者的生理条件：这项研究排除了使用保钾药物的人，也排除了确诊了严重肾病的人。
排除肾病患者这个问题倒也不是很大，按照这项研究的结果，是直接问问患者就好了，没啥成本。
而使用保钾药物的人被排除这个，不得不说，从证据的角度来讲很遗憾，但从伦理的角度来说又是必须存在的遗憾。
考虑到所有的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAAS抑制剂）都是保钾的，而RAAS抑制剂（比如ACEI/ARB）几乎是所有指南里面的一线降压药物，这意味着低钠盐在最可能获益的高血压现患人群中的应用是受限的。
虽然目前有一些研究表明RAAS抑制剂单药治疗的患者中应用低钠盐的安全性是很好的，血钾上升程度有限，只增加了0.1mmol/L（血钾浓度一般3.5~5.5 mmol/L），而且高钾血症发生的比率也只有0.2%[9]，但真正在大人群中广泛应用低钠盐，对这些使用RAAS抑制剂单药治疗的患者的安全性，可能还是需要进一步的大规模的高质量临床试验证据，给临床医生一颗定心丸。
第二，受试者的生活条件：这项研究为了排除干扰，去掉了常在外就餐的人。
要看到低钠盐出效果，就要保证受试者吃的盐都被换成低钠盐。显然，我们管不了外面餐馆用盐做饭，我们也管不了食品工业生产预包装食品用什么盐，所以在这项研究里，经常在外面吃饭的人都被排除了。
因此，如果后续要考虑在大范围推广低钠盐，要看到低钠盐带来的公共卫生效应，就一定要注意所应用的人群的主要钠摄入来源。
譬如，对于城市居民，替换家里的盐显然是不够的；食品工业、餐饮业，可能都要配合着完成配方的升级。
总结
这篇NEJM的研究告诉我们：
- 低钠盐可能不是降压、防心脏病、减少死亡的效果最强的公共卫生干预手段，但它的应用成本是最低的，四舍五入可以等于0；
- 低钠盐在肾功能不差、没有服用保钾药物的人群中，安全性相当好，和普通食盐一样好；
- 低钠盐在肾功能受损的人群、服用保钾药物的人群中应用的安全性和损益，可能需要进一步高质量证据；
- 未来使用低钠盐进行全人群的干预，不仅需要换掉居民家中的盐，也需要食品工业和餐饮业配合升级配方。
以上。
参考
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- ^ Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019;380(1):11-22. doi:10.1056/NEJMoa1812792
- ^ WALDRON AM. Lithium intoxication occurring with the use of a table salt substitute in the low sodium dietary treatment of hypertension and congestive heart failure. Univ Hosp Bull. 1949;15(2):9.
- ^ Snyder EL, Dixon T, Bresnitz E. Letter: Abuse of salt "substitute". N Engl J Med. 1975;292(6):320. doi:10.1056/NEJM197502062920625
- ^ Morgan M. No salt substitute. JAMA. 1971;217(6):826. doi:10.1001/jama.1971.03190060064023
- ^ Galloway CD, Valys AV, Shreibati JB, et al. Development and Validation of a Deep-Learning Model to Screen for Hyperkalemia From the Electrocardiogram. JAMA Cardiol. 2019;4(5):428-436. doi:10.1001/jamacardio.2019.0640
- ^ Adrogué, H. J., & Madias, N. E. (2007). Sodium and potassium in the pathogenesis of hypertension. The New England journal of medicine, 356(19), 1966–1978. https://doi.org/10.1056/NEJMra064486
- ^ Du S, Batis C, Wang H, Zhang B, Zhang J, Popkin BM. Understanding the patterns and trends of sodium intake, potassium intake, and sodium to potassium ratio and their effect on hypertension in China [published correction appears in Am J Clin Nutr. 2014 Jul;100(1):299. Neiman, Andrea [removed]]. Am J Clin Nutr. 2014;99(2):334-343. doi:10.3945/ajcn.113.059121
- ^ Weir MR, Rolfe M. Potassium homeostasis and renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3):531-548. doi:10.2215/CJN.07821109
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