为什么不考虑对新冠肺炎重症患者进行洗肺手术来治疗?
在讨论为什么不普遍考虑对新冠肺炎重症患者进行洗肺手术（肺灌洗）之前，我们需要先理解一下洗肺手术是什么，以及它在其他疾病治疗中的应用，再对比新冠肺炎的病理生理特点来解释其局限性。
什么是洗肺手术（肺灌洗）？
洗肺手术，医学上称为支气管肺泡灌洗 (Bronchoalveolar Lavage, BAL)，是一种在内镜（通常是支气管镜）引导下，将生理盐水或其他合适的液体注入肺泡，然后将液体连同其中可能存在的细胞、病原体或异物一同抽出体外的一种诊断和治疗性操作。
它的主要目的是：
诊断: 获取下呼吸道的标本（如分泌物、细胞、细菌、真菌等），用于病原学检查（培养、基因检测）和细胞学分析，帮助医生明确感染的类型、性质或是否存在其他病变。
治疗: 在某些情况下，洗肺可以帮助清除肺泡内的分泌物、粘液、脓液、细胞碎屑或异物，从而改善通气和氧合。例如，在某些类型的间质性肺病、肺炎链球菌肺炎的某些情况，或者存在大量粘液栓的情况下，可能会考虑使用。
洗肺手术在其他疾病中的应用和局限性：
优势: 在特定情况下，可以有效清除肺部病灶，缓解症状。
局限性:
侵入性: 需要插管和注入液体，存在一定的风险，如喉咙痛、咳嗽、发烧、出血、气胸等，尤其对于呼吸功能本就极差的患者，过程本身也可能加重缺氧。
局部性: 灌洗的液体量和范围有限，通常只能覆盖一部分肺泡，难以对整个肺部进行彻底清洁。
效果不确定: 洗出的液体量相对较少，并且可能无法完全清除肺泡深处的病原体或炎症介质。
对特定病因有效: 主要对可溶于或易于被液体冲洗出来的病原体、分泌物或细胞有效。
为什么不普遍考虑对新冠肺炎重症患者进行洗肺手术？
将洗肺手术应用于新冠肺炎重症患者时，存在多方面的考虑和局限性，使其并非首选或普遍适用的治疗方法。以下是详细的解释：
1. 新冠肺炎的核心病理生理改变：
弥漫性肺泡损伤与炎症: 新冠病毒主要攻击肺泡上皮细胞，导致细胞坏死和脱落。免疫系统过度激活，释放大量炎症介质，引起肺泡水肿、透明膜形成、细胞浸润等。
肺泡内渗出物与纤维化: 炎症导致血管通透性增加，血浆成分（如蛋白、细胞）渗入肺泡间隙和腔内，形成蛋白样渗出物和细胞碎屑。随着病情进展，可能出现肺纤维化，导致肺部结构改变，弹性下降。
病毒复制与直接损伤: 病毒在肺细胞内复制，直接破坏细胞功能。
血栓形成: 新冠肺炎常伴有凝血功能异常，可能导致微血栓形成，进一步影响肺部氧合功能。
2. 洗肺手术与新冠肺炎病理的匹配性分析：
洗肺难以清除的核心病理:
病毒本身: 病毒存在于细胞内或细胞表面，仅仅用生理盐水进行灌洗，难以有效清除或灭活细胞内的病毒。病毒感染主要是细胞层面的问题，而非简单的“脏东西”堵塞。
细胞损伤与炎症介质: 洗肺可能能够冲洗出部分脱落的细胞和一些炎症蛋白，但这与全身性的、弥漫性的炎症反应和细胞损伤相比，效果非常有限。洗肺的液体量不足以“稀释”或“冲走”整个肺部大量的炎症介质。
肺泡壁的损伤和纤维化: 肺泡壁的结构损伤和早期纤维化是洗肺无法逆转的，洗肺操作也无法修复受损的肺泡结构。
微血栓: 洗肺对肺部微循环的血栓形成没有直接的治疗作用。
洗肺的局限性在新冠肺炎中的体现：
弥漫性病灶: 新冠肺炎的病灶通常是弥漫性的，分布在肺部的多个区域。一次支气管肺泡灌洗能覆盖的肺叶或肺段是有限的，难以对所有受累区域进行有效治疗。即使反复进行，也难以达到“洗净”所有病灶的效果。
反复操作的风险: 对于已经呼吸衰竭、极度虚弱的重症患者，反复进行有创的支气管镜检查和肺灌洗，会增加发生并发症的风险，包括：
氧合进一步下降: 注入液体和气管插管本身会干扰气体交换，可能导致更严重的低氧血症。
气道反射异常: 刺激气道可能引起剧烈咳嗽、喉痉挛，甚至诱发支气管哮喘样反应。
感染风险: 使用不当或操作过程中可能将其他部位的病原体带入肺部，或导致机会性感染。
出血风险: 尤其是在有凝血功能障碍的患者中。
体液负荷: 输入大量液体可能加重心肺负担，对已有心功能不全的患者尤为不利。
诊断价值与治疗价值的权衡：
诊断价值降低: 在新冠疫情初期，洗肺曾被用于获取标本以明确病毒类型和是否存在合并感染，尤其是在诊断困难或怀疑非典型病原体时。然而，随着对新冠病毒的了解深入，以及核酸检测、抗原检测等非侵入性或微创性方法的普及，其诊断价值相对下降。且洗肺的阳性率并非100%，并不一定能找到确切的病原体。
治疗价值有限: 正如前述，其治疗效果的局限性很大，并且风险与收益的权衡需要非常谨慎。
3. 现有新冠肺炎重症治疗的重点：
支持治疗: 主要包括呼吸支持（高流量氧疗、无创通气、有创机械通气）、液体平衡、营养支持、镇静镇痛等。
抗病毒治疗: 早期使用抗病毒药物（如瑞德西韦、Paxlovid等）以抑制病毒复制。
免疫调节治疗: 对于出现细胞因子风暴的患者，使用糖皮质激素（如地塞米松）或免疫抑制剂来控制过度免疫反应。
抗凝治疗: 预防和治疗血栓形成。
对症治疗: 如退热、止咳等。
体外膜肺氧合 (ECMO): 在最严重的呼吸衰竭情况下，作为一种体外生命支持手段，为肺部恢复提供时间。
这些治疗方法，特别是抗病毒、免疫调节和抗凝治疗，直接针对新冠肺炎的致病机制和关键病理生理过程，而非像洗肺那样试图通过物理方式清除某些物质。
结论：
总而言之，尽管洗肺手术（支气管肺泡灌洗）在特定呼吸系统疾病中具有一定的诊断和治疗作用，但对于新冠肺炎重症患者，其病理生理特点（弥漫性损伤、细胞内病毒、广泛炎症、纤维化倾向）使得洗肺的治疗效果非常有限。同时，手术的侵入性、潜在的并发症风险以及操作的局部性，使其在重症新冠患者中风险收益比不高，并且难以替代现有的、更具针对性的治疗手段（如抗病毒、免疫调节、呼吸支持等）。因此，洗肺手术并未被列为新冠肺炎重症患者的标准治疗方案，而是作为一种极少情况下，在有明确指征且经过慎重评估后，可能作为辅助诊断或在某些特殊情况下的治疗尝试，但普遍不被考虑。
什么是洗肺手术（肺灌洗）？
洗肺手术，医学上称为支气管肺泡灌洗 (Bronchoalveolar Lavage, BAL)，是一种在内镜（通常是支气管镜）引导下，将生理盐水或其他合适的液体注入肺泡，然后将液体连同其中可能存在的细胞、病原体或异物一同抽出体外的一种诊断和治疗性操作。
它的主要目的是：
诊断: 获取下呼吸道的标本（如分泌物、细胞、细菌、真菌等），用于病原学检查（培养、基因检测）和细胞学分析，帮助医生明确感染的类型、性质或是否存在其他病变。
治疗: 在某些情况下，洗肺可以帮助清除肺泡内的分泌物、粘液、脓液、细胞碎屑或异物，从而改善通气和氧合。例如，在某些类型的间质性肺病、肺炎链球菌肺炎的某些情况，或者存在大量粘液栓的情况下，可能会考虑使用。
洗肺手术在其他疾病中的应用和局限性：
优势: 在特定情况下，可以有效清除肺部病灶，缓解症状。
局限性:
侵入性: 需要插管和注入液体，存在一定的风险，如喉咙痛、咳嗽、发烧、出血、气胸等，尤其对于呼吸功能本就极差的患者，过程本身也可能加重缺氧。
局部性: 灌洗的液体量和范围有限，通常只能覆盖一部分肺泡，难以对整个肺部进行彻底清洁。
效果不确定: 洗出的液体量相对较少，并且可能无法完全清除肺泡深处的病原体或炎症介质。
对特定病因有效: 主要对可溶于或易于被液体冲洗出来的病原体、分泌物或细胞有效。
为什么不普遍考虑对新冠肺炎重症患者进行洗肺手术？
将洗肺手术应用于新冠肺炎重症患者时，存在多方面的考虑和局限性，使其并非首选或普遍适用的治疗方法。以下是详细的解释：
1. 新冠肺炎的核心病理生理改变：
弥漫性肺泡损伤与炎症: 新冠病毒主要攻击肺泡上皮细胞，导致细胞坏死和脱落。免疫系统过度激活，释放大量炎症介质，引起肺泡水肿、透明膜形成、细胞浸润等。
肺泡内渗出物与纤维化: 炎症导致血管通透性增加，血浆成分（如蛋白、细胞）渗入肺泡间隙和腔内，形成蛋白样渗出物和细胞碎屑。随着病情进展，可能出现肺纤维化，导致肺部结构改变，弹性下降。
病毒复制与直接损伤: 病毒在肺细胞内复制，直接破坏细胞功能。
血栓形成: 新冠肺炎常伴有凝血功能异常，可能导致微血栓形成，进一步影响肺部氧合功能。
2. 洗肺手术与新冠肺炎病理的匹配性分析：
洗肺难以清除的核心病理:
病毒本身: 病毒存在于细胞内或细胞表面，仅仅用生理盐水进行灌洗，难以有效清除或灭活细胞内的病毒。病毒感染主要是细胞层面的问题，而非简单的“脏东西”堵塞。
细胞损伤与炎症介质: 洗肺可能能够冲洗出部分脱落的细胞和一些炎症蛋白，但这与全身性的、弥漫性的炎症反应和细胞损伤相比，效果非常有限。洗肺的液体量不足以“稀释”或“冲走”整个肺部大量的炎症介质。
肺泡壁的损伤和纤维化: 肺泡壁的结构损伤和早期纤维化是洗肺无法逆转的，洗肺操作也无法修复受损的肺泡结构。
微血栓: 洗肺对肺部微循环的血栓形成没有直接的治疗作用。
洗肺的局限性在新冠肺炎中的体现：
弥漫性病灶: 新冠肺炎的病灶通常是弥漫性的，分布在肺部的多个区域。一次支气管肺泡灌洗能覆盖的肺叶或肺段是有限的，难以对所有受累区域进行有效治疗。即使反复进行，也难以达到“洗净”所有病灶的效果。
反复操作的风险: 对于已经呼吸衰竭、极度虚弱的重症患者，反复进行有创的支气管镜检查和肺灌洗，会增加发生并发症的风险，包括：
氧合进一步下降: 注入液体和气管插管本身会干扰气体交换，可能导致更严重的低氧血症。
气道反射异常: 刺激气道可能引起剧烈咳嗽、喉痉挛，甚至诱发支气管哮喘样反应。
感染风险: 使用不当或操作过程中可能将其他部位的病原体带入肺部，或导致机会性感染。
出血风险: 尤其是在有凝血功能障碍的患者中。
体液负荷: 输入大量液体可能加重心肺负担，对已有心功能不全的患者尤为不利。
诊断价值与治疗价值的权衡：
诊断价值降低: 在新冠疫情初期，洗肺曾被用于获取标本以明确病毒类型和是否存在合并感染，尤其是在诊断困难或怀疑非典型病原体时。然而，随着对新冠病毒的了解深入，以及核酸检测、抗原检测等非侵入性或微创性方法的普及，其诊断价值相对下降。且洗肺的阳性率并非100%，并不一定能找到确切的病原体。
治疗价值有限: 正如前述，其治疗效果的局限性很大，并且风险与收益的权衡需要非常谨慎。
3. 现有新冠肺炎重症治疗的重点：
支持治疗: 主要包括呼吸支持（高流量氧疗、无创通气、有创机械通气）、液体平衡、营养支持、镇静镇痛等。
抗病毒治疗: 早期使用抗病毒药物（如瑞德西韦、Paxlovid等）以抑制病毒复制。
免疫调节治疗: 对于出现细胞因子风暴的患者，使用糖皮质激素（如地塞米松）或免疫抑制剂来控制过度免疫反应。
抗凝治疗: 预防和治疗血栓形成。
对症治疗: 如退热、止咳等。
体外膜肺氧合 (ECMO): 在最严重的呼吸衰竭情况下，作为一种体外生命支持手段，为肺部恢复提供时间。
这些治疗方法，特别是抗病毒、免疫调节和抗凝治疗，直接针对新冠肺炎的致病机制和关键病理生理过程，而非像洗肺那样试图通过物理方式清除某些物质。
结论：
总而言之，尽管洗肺手术（支气管肺泡灌洗）在特定呼吸系统疾病中具有一定的诊断和治疗作用，但对于新冠肺炎重症患者，其病理生理特点（弥漫性损伤、细胞内病毒、广泛炎症、纤维化倾向）使得洗肺的治疗效果非常有限。同时，手术的侵入性、潜在的并发症风险以及操作的局部性，使其在重症新冠患者中风险收益比不高，并且难以替代现有的、更具针对性的治疗手段（如抗病毒、免疫调节、呼吸支持等）。因此，洗肺手术并未被列为新冠肺炎重症患者的标准治疗方案，而是作为一种极少情况下，在有明确指征且经过慎重评估后，可能作为辅助诊断或在某些特殊情况下的治疗尝试，但普遍不被考虑。
网友意见
其实针对新冠患者解剖的结果现在网上流传的一些自媒体文章都是在有意或无意的曲解。
新冠肺炎本身作为病毒感染，与其他的病毒感染性肺炎病理生理过程是类似的，都是造成肺间质肺炎，气道本身是比较“干”的，没有什么痰液，这一点在临床上也得到了验证。
而目前解剖的死亡患者都是一些重症患者，这些患者气道内的痰液来自于继发细菌感染，继发细菌感染对肺重症疾病患者来说是终末期很难避免的。不管是copd也好，肺癌也好，各种原因的肺炎也好都逃不过这一关，更广义的来说，所有疾病终末期需要呼吸机治疗的也几乎都逃不过继发细菌感染。换句话说，这种气道内大量痰液存在的情况是广泛存在于各种重症患者终末期的一个情况，它不是新冠患者独有的。
有些自媒体文章把患者的死亡原因归结为是呼吸机将痰栓推向气道深处这是毫无根据的。痰液由气道壁分泌，以附壁的形式固定在气管壁上，而患者的呼吸运动无论自主的还是呼吸机控制的，都会使痰液以附着点为固定点向深处涂抹，但由于痰栓本身黏性很大，发生的形变非常有限，要脱离附着点更是非常难，在我院日常气管镜诊疗中，在镜下所见，哪怕控制气道压达到35，乃至40cmH2O，也不会使痰栓脱离。而细支气管的痰栓形成后，堵塞官腔，肺泡萎陷，则更需要呼吸机吸气末正压通气来维持肺表面张力。
如果对气道内的痰液放任不管，或者单纯依靠患者自身咳嗽排痰以及使用化痰药物或者雾化吸入对于重症患者是远远不够的。当然有些自媒体文章鼓吹的排痰机之类更是没有用处。其它答主也说了，肺泡灌洗对这类患者并不适合，一来肺泡灌洗的实施对场地设施有要求危重患者不方便转运没条件在床边进行二来痰栓很黏稠拿水泡一泡也没啥用。
真正能有效减少粘稠痰栓的，除了患者自身咳嗽之外就是要靠气管镜的帮助。气管镜直视下进行吸引，可以有效清除气道内的痰液。对于特别粘稠的痰栓还可以采用冷冻探头冻取痰栓（自行想象一下拿舌头舔冬天的铁棒子的情形）。
但是，国内真正能常规开展床边气管镜吸痰的医院很少，这玩意收费标准多少年没变了，出门一次都是赔本买卖。更不要说新冠患者做气管镜时产生的巨大感染风险，对操作者来说是风险巨大的行为。
临床选择要考虑的事情太多了，不是仅仅一个医疗行为那么简单。
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