我的家人,知名专家。一早上医院放出20个号。但是加号能加到100去。她退休返聘,没有任何业绩压力,也没有自己要多赚钱养家的经济需求。就是觉得那些大老远从全国不知道哪个旮旯拐角,遇到了疑难杂症解决不了,跑来找她的人可怜。就一直加号。她的专家号,15块钱。外面黄牛能炒到上千的号。你去找她,跟她说“黄主任,我xx来的,实在挂不上号了,孩子烧了三天了,您给看看吧。”她就会给你一张小纸条,上面龙飞凤舞的写着她的名字。你拿着这张小纸条,就可以省掉一千块钱。
她的一早上,也是4个小时。上门诊之前,她还需要带着学生们查房,以前当科主任的时候,她还有一些部门管理工作。她一早上看100+的病人。中午饭都吃不上。她在她的专业范围内,五分钟解决了病人的诉求。难道不是她牛逼的体现吗?难道不是为了给后面从定边来的高烧儿童,从马岔村来的病毒性脑炎孩子,腾出看诊的时间吗?
她是我的母亲,我一生都以她为傲。
最后说句虐心的,别人至少还有五分钟,我生病了人都是扫一眼,说一句吃啥药就去上班了。人家的眼里是苍生,自己的孩子嘛,反正死不了,药都开了,吃去吧。
我在澳洲看病,前后可能半个多小时。医生不仅给你看病,医生还关心你的心理、给你上医学科,这能不半小时吗?
我当时得了个90%的人都会有的病,但是不注意会造成很严重的后果,所以很焦虑。
医生除了给我做了检查后,还告诉我如果发展到下一阶段会用什么医学手段,再下一段会怎样,再下下段会怎样。事无巨细,保守治疗是怎样,激进一点是怎样。
这中间还一直安慰我,对我进行鼓励。将近40、50分钟下来,我觉得自己都快成医生了。
在国内看皮肤科也是,看了半个小时,医生一直在讲道理,怎么治疗,自己的焦虑导致了很多问题。医生闲的时候会解答,忙的时候懒得理那么多。
最后说一句,留学生可能1年5000块人民币的医保吧,看病不要钱,其他答案张嘴就来国内看病廉价的我看不下去了。一个咽喉炎能给我开600块大洋的药,随便做两个检查要1、2千,我没感觉哪里便宜了,至少比澳洲贵很多。
说啥国内看病快了,我在一线城市,基本你当天去医院挂号,根本挂不到号,提前几天在app上抢也抢不到。不过这跟医院运营水平关系很大,真的看运气有些差一些的三甲,不仅排不到号,付费排队、看医生排队、拿药排队,每一项都要半小时到1小时不等;一个简单的病情可能可以搞个一天,真的绝望。
还有一次,我在北京的帝都二甲医院看病(三甲医院太难挂号了),挂号费50(普通号),去妇科看了一个不是病的病,被骗了4000。做了全套妇科检查后确诊,宫颈糜烂,有个看起来五十岁左右女医生说这个是病,然后要做啥红外线还是紫外线照灯杀毒的。就被骗了4000。这事情发生在2018年。
后来我是怎么知道自己被骗的呢?我去澳洲看general practice(类似社区医院)的时候复查,除了做全套的检查没有问题后,医生告诉我宫颈糜烂(erosion)是正常的生理现象,某段时间雌性激素高了就是会出现,不用管它。这些全套的妇科检查,一分钱我没有花。
包括现在很多三甲医院还在卖一些医学领域学术证明没有任何用的特效药。
反正现在下面的答案,全都是医疗吹,但是在国内看病的经验告诉我,被骗、毫无用处的特效药这些是真的贵。然而,这样的行为还在医疗体系内盛行,拜托别吹了。
受公知影响太深了,公知就喜欢拿美国高端医疗对比中国大众医疗,但从来不提价格、工作量。
数据最直观。北京协和医院一年接诊量226万员工4000人。美国梅奥诊所一年接诊量116万员工61100人,等于说协和医院以梅奥诊所1/12的工作人员数量,完成了梅奥诊所2倍的接诊量,协和工作人员人均负荷是梅奥的24倍。梅奥门诊费500美元左右,协和挂号费一般50块钱左右。
花50元人民币就想享受500美元甚至更高的诊疗服务,是不是有点过分了。
我美利坚自有国情在此啊!
看着医保挺好吧?
但是,保险公司对医院每年的报销额度有上限要求。那么,分摊下来,对每个诊所、每个医生每天的接诊数量有限制。一天的工作时间是固定的,也即医生对每个病患的接诊时间必须不低于多少。
在另外一些国家,比如加拿大这种,是对医生一年的收入有限制。因为财政吃紧,每年都有新的医生加入队伍,如果医生都拼命接诊的话,按加拿大的全民医保,那每年接诊的数量必定大增,医保预算就超支了。
怎么办?限制你医生和诊所每年的接诊数量。你可以休假,可以一周只工作3天、4天,但每次接诊能够从医保报销的费用是固定的。这样,就控制住了你的年收入。也确保了医保不超支。
代价就是,患者预约时间越来越长,有的人不愿等,小病就不去看了。或者能拖就尽量拖。
美国医保有政府的,大部分是私立保险公司的。但二者的运作方式差不多。
当然,不是说所有的看病都慢,有快的,代价是医保费更高。
另外一个,医生水平不行。很多医生边看病边用谷歌搜索答案。快乐教育,不记东西就是这样。再一个,英文专业术语不直观也是一个原因。
还有,诊所和医院无限搜集病人信息,看病过程每一步都要录取系统。这些信息可以卖给医药公司,用于药物和疗法研究,比如时下比较流行的AI诊断。
个人一直说歧途同归。
我们目前医保充足,将来会不会出现同样的问题,不好讲。
我们的一位社会学教授,曾去上海某三甲医院做田野调查。
因为很多医学名词听不懂药名也不知道,只搞了半个月他就放弃了。可就是这半个月,他发现他所跟的科室医生,桌子上不放水杯,到了中午休息时才喝水——有次他就问医生:“作为医生,你不知道人应该多喝水吗?”
医生说:“当然知道,可你想想,喝了水,你总要上厕所吧。每天看上百个患者,我每个患者只能给他们两三分钟,可如果你是患者,排队一小时,等号一小时,结果刚好轮到你,医生就要去上厕所,上完厕所回来,问你三句话,就打发你去做检查,再花一个小时检查完,医生又两分钟就把你打发走了,你是不是会觉得很不满?”
后来有次休息他又问医生,每个患者两三分钟,真的看得准吗?医生告诉他:“很多病症吧,你不来看医生,可能会困扰你好几年,或者虽然时间不长但你很难受,所以患者很容易觉得高估自己疾病的严重性;可对我们医生而言,和你类似的症状我一个月就看成百上千个,有的真的只需要看一眼就能百分百确定了,直接开药就行了。”
后来他参与医疗政策制定的一位医学院院士交流,请教“中国为啥不像美国一样,每天减少医生的排号量,这样患者的满意度不就提升了吗?”
院士反问他:“如果我们的三甲医院,每个医生每天只排十多个号,你觉得谁更容易找医生看上病?穷人还是有钱人?”
“大概率是有钱人。”
“对啊,学习老美那套,医生少排号,搞预约制,每个病人看二十分钟,病人有啥问题尽管问,看病开导安慰一条龙,病人满意,医生也很轻松,多好!
可问题是,真这么搞,在我们国家现阶段优质医疗资源有限的情况下,恐怕只有有权和有钱的人才能享受到了。我们是社会主义国家,我们要尽最大的努力,让从中西部砸锅卖铁来上海寻医问药的穷人有机会享受到优质的医疗资源。”
说清楚了道理,院士又补充道:“当然,这样最委屈最辛苦的,是我们医疗工作人员。所以不管是带学生,还是带年轻医生,我都会跟他们讲清楚这其中的道理,让他们知道自己在为什么而吃苦——虽然这改变不了他们的状态,但可以优化他们的心态,多些理解,少些抱怨和坏脾气。
也希望你作为社会学老师,能一起传播这些常识,让听你课的学生,未来可能的患者们,对我们的医务工作多些理解。”
以前我也曾抱怨过排队三小时,看病三分钟,可听了这位老师的课程之后,我没再因为这个抱怨过,我想,这大概就是理解的力量。
别闹了,抛开接待人数谈接待时间,就像抛开剂量谈毒性一样无理。
之前女友在校医院做实习护士时候,我每天接她下班。
学校医院装修和设施不可谓不豪华齐备,毕竟家长开放日的时候医院这些配套学生设施也是家长是否选择送钱,额不,送孩子来的重要决策因素。
平日医院里来看诊的学生真的不多,有时候一天能接待十个就不错了。
最忙的部分却是pharmacy,每时每刻都有学生来取药,
有些学生上大学前就有一些病,美国常见的就是糖尿病,对,大学生,糖尿病,来拿胰岛素。
再就是抗抑郁治失眠的要很多。
最热门的诊室是治跌打损伤的,还有骨科,美国大学生爱好运动,平均两三天就能送进来一个扭伤的,平均每周一个骨折的,
学校里的到处都是的残疾人设施, 并非都是为残疾人准备的,很多都是给这些“临时残疾人”
骨折了 脚扭了 韧带拉伤 进校医院,主治医生签个单子,就能去领一个残疾人停车证,俗称残pa
谈半个小时?其实这种事儿也不一定存在。
美国每年都闹流感,有一年又得上了,难受的不行,然后去校医院看,医生一看症状瞥了一眼就直接开始写处方了。让我回家吃药。
不过家庭医生的确是愿意多聊天,毕竟他们都是预约制,平均给自己每天每个病人接待时间留足至少30分钟,要是后面没病人就聊天呗。从农场怎么样,到孩子上学,再到骂政客,无事儿不聊。
换中国医院就不行了,尤其是公立医院,人那么多,每个聊半小时,大家都不用看病了。
以下这篇文章叫,这碗面你付了多少钱,看完以后你会有所理解的
某一次开座谈会,有机会和领导们坐在一起讨论中国的医疗。
一位领导对我抱怨中国医疗的服务太差,并给我举了一个切身例子。
他带家人去某医院看病,要拍片子,到了拍片子的楼层他找不到路,就问登记室的一位姑娘。
姑娘连头都没抬,一边忙一边伸手举起一个牌子,上面写着:门诊拍片请直行然后右转。
这位领导非常生气,他说:我知道你们很忙,也知道每天有无数人来问路问得你口干舌燥,但是你这种头也不抬就举个牌子的做法,实在太不尊重人了。这种服务态度实在太差。虽然医院的医疗水平很好,诊疗效果也非常满意,但是这种服务让我非常不舒服。
然后他问我:阿宝医生,你一直说中国医疗是全世界最优质最廉价最便利的,不知道你怎么评价这种头也不抬举个牌子就把患者打发了的医疗服务。
我说:你吃过面吗?我和你讲两个吃面的故事。
第一个故事,是我听一位大学教授讲的。
这位教授有一次外出讲课,讲课的地点是一座五星级的高档饭店。课程安排非常紧张,中午没有时间休息,只能在讲课间隙吃碗面。
他顺口问了一下那碗面的价格,答案是一碗面200元。注意,这是20世纪90年代的200元。那时候,大学教授一个月的工资也就是这个数。
教授吃了两口,他叫来服务员,说:你们这面太咸了。
大概10分钟后,服务人员推着一个桌子过来,上面放着另外一碗面,还有一堆瓶瓶罐罐。
服务员说:非常抱歉我们的面做咸了,这是一碗给您新做的面,里面放了上一碗面一半的盐。如果您觉得太淡,可以用这些调料自己调一下。如果您还不满意,我们还可以给您再做碗新的。
教授满意了。
他解释说:我不是一个喜欢挑毛病的人,如果在大排档吃面,咸点我就忍了。但这是一碗200元的面,200元的面就得有200元的服务。 (这一个故事很久以前百家讲坛上金正昆的教授讲礼仪时候后也提过)
第二个故事,是我看电影看来的。
周星驰有部电影,叫做《食神》,在影片中,落魄的周星驰来到大排档,点了一碗杂碎面。
周星驰一边吃一边抱怨:萝卜没挑过,筋太多,失败;猪皮煮得太烂,没咬头,失败;猪血又稀又烂的,一夹就散,失败中的失败。最惨的是猪大肠了,里面根本没洗干净,还有一坨屎,你有没有搞错?
对此老板娘的回应是默默递给他一张纸:拿纸去擦擦吧。
电影当然有夸张搞笑的成分,就算是大排档也不能在大肠里面真的留一坨屎。真有一坨屎的话,即使是大排档也绝不会给你张纸让你擦擦就得。
但是,很明显,在大排档吃饭,无论是萝卜皮筋太多猪皮太烂还是猪血不结实,你都只能将就着。老板娘不会为此抱歉更不会给你换一碗。
这就是五星酒店200元一碗的面,和夜市大排档2元一碗的面的区别。你嫌200元一碗的面做得咸要求重做,那是天经地义理所当然的。
你嫌2元钱一碗的面萝卜筋太多猪皮太烂要求重做,你是矫情。
好了,面的故事我讲完了,请您扪心自问:中国公立医院给您做的这碗面,是五星级酒店200元一碗的,还是大排档2元一碗的?(这里纯指公立医院服务,不是医疗水平)
如果你不清楚的话,可以参考以下数据(以下是好几年前的数据):中国顶级的专家号一个几十块钱,一次抢救12块钱,一次心内注射6块钱,一次皮试5毛钱,一次注射1块钱。
别和我扯什么免费医疗。天上不会掉馅饼。这世上,从来不存在所谓的免费医疗。
所谓的免费医疗,无非是国家为你买单,而国家的钱,其实还是纳税人的钱。
所谓的免费医疗,其实就是一部分人把自己的劳动,无偿地让渡给另一部分人。
任何医疗服务都是有成本的,离开成本去谈服务,那是耍流氓。
曾经,中国的某个城市,护理系统领导脑袋发热,要全面提高护理服务水平,要求护士负责给患者洗头洗脚剪指甲。
这样会增加多少工作量?他们没考虑。护理人员够不够?他们没考虑。需要增加多少护理人员才能平衡增加的工作量?他们没考虑。增加这些护理人员需要投入多少资金?他们没考虑。
他们只是自信满满地说:我们一定可以做得更好。
不到几个月时间,全市护理人员怨声载道,并出现大量离职。最终在基层的强烈反对下,这个“可以做得更好”的政策不了了之。
中国目前医保和新农合的覆盖率,已经达到95%,远远超过美国水平。请问,以中国现在的国力,我们公立医院的服务,应该做成五星级酒店,还是做成夜市大排档?
在国民医疗保障方面,全世界的原则都是:低水平,广覆盖。这种国民的基本保障,只能做成大排档,而不能做成五星级酒店。否则,没有哪个国家担负得起。
中国公立医院,应该为谁服务?为有钱人和权贵?还是为穷人和平民百姓?
每年夏天,郑大一附院的停车场,晚上都有大量的患者和家属露宿,他们,连几十块钱一晚的旅店都舍不得住。
这些贫穷的患者,他们会介意住院环境拥挤吗?他们会介意医生五分钟处理一个病人吗?他们会介意问路的时候服务人员头也不抬举一下牌子吗?
对他们来说,最最重要的东西,就是过硬的医疗水平,和低廉的价格。而这,正是中国医疗正在提供给他们的东西。
中国的公立医院,如果要做成五星级酒店,那就注定只能为极少数权贵和有钱人服务。而我国最伟大之处,恰恰在于,他把中国的医疗,从只有权贵富人能消费得起的五星级酒店,给改造成了绝大部分普通老百姓都消费得起的大排档。乡镇医院是大排档,县医院是大排档,三甲医院是大排档,北大协和同样是大排档。(其实这里明眼人都能看出来,五星级酒店就代表看半小时,大排档指看五分钟)
在大排档里吃饭,对中国已经数量不小的高收入阶层来说,是一种非常糟糕的体验。与那些晚上睡停车场的患者不同,他们住惯了五星级酒店,受不了大排档的拥挤和吵闹。
这些人,不应该去公立医院,而应该去高档私立医院,而且,高端的商业医保也涵盖这些医院的服务。
他们去了高端私立医院,既可以获得优质服务,又可以给普通患者腾出资源,让国家可以给普通患者提供更好的服务,报销更多的药物和治疗。
但是他们偏偏不肯去。
不肯去也就罢了,他们还天天指责大排档竟然没有五星级酒店的服务水平。
更麻烦的是,与睡在停车场的群众相比,这些人掌控着话语权,甚至决定着中国医改的方向。
有人言之凿凿地说:美国梅奥诊所医生每天只看几个病人,每个病人看至少半个小时,是因为医生没有经济指标。中国医生之所以五分钟看一个,是为了薄利多销,是为了追逐利润,是见利忘义不尊重患者。
瞎扯!
如果真的为了逐利,北大协和最好的选择绝不是薄利多销,而是和梅奥一样,减少供应,加剧短缺,拉高价格,将服务目标定位高端客户。所谓“薄利多销”,其实就是以低廉的价格让中国普通人有机会获得顶级医疗服务,这恰恰是对患者,尤其是低收入患者最大的爱护和尊重。
好了,说这么多,咱们回过头来。
我认为,那个一边低头工作一边举牌子回答问题的姑娘,没有什么好抱怨的。当然,医院如果有条件,最好改善一下硬件措施,比如设置更多的指示牌和路标等。
服务的改进永远没有尽头,没有最好,只有更好。
但是,每一个“更好”都是要花钱买的。
烧伤超人阿宝《这碗面你付了多少钱》
最近一篇新文章,值得分享一下,因为就这个问题的一些回答我看的毛骨悚然
评论区有人质疑我:你不能拿外国的薪酬水平来对比中国的薪资对比,工作量不同,收入水平也不一样
好,我就把数据摆上来我们不妨比较一下中美医疗费用的价格。
在美国,预约挂号的费用,一般为120美金左右,无需挂号的急诊,问诊费用一般为450-600美金,急症加救护车加消防车,7000美金到12000美金不等。
美国阑尾炎手术的费用,约26000美金。美国生一个孩子的成本,包括产前检查,生产机婴儿护理,平均52000美金,而美国一次心脏支架手术的费用,可达50000美金以上。2010年美国全年医疗总支出到了2.6万亿美元,平均每人8402美元。
完全不需要罗列出中国对应的数字,即使考虑到两国经济水平的差异,即使考虑到八倍于中国的人均GDP。这个医疗服务的水平也大大低于美国的水平,仅相当于对方的十几分之一,甚至几十分之一。而且,这是在包括了一直被公众和媒体诟病的药费和检查费后的差距。
多少外国新闻上,昏迷需要抢救的人最后的一句话是不要叫救护车,为什么?因为支付不起昂贵的抢救费。
就这样很多人认为:中国公立医院没有体现出公益性。我简直无语。
敢问,怎么才算公益?一个黑市上能值几千块的国内最优秀的专家的挂号费只有十几块钱几十块钱,这还不叫公益?一次心脏内注射只有6块钱,这还不叫公益?一次皮试5毛钱,一次静脉注射1块钱,一次抢救12块钱,这还不叫公益?如果这还不算公益,请告诉我怎么才算公益???!!!
几年前有位大妈义正词严的指责医生:你们看大处方,做大检查,病人一到医院就从头到脚扫一遍CT核磁,推高了医疗费用。
我无奈的告诉她:中国去年(2016年)的数据,三甲医院的门诊次均费用只有253.2元,而二级医院只有166.4元。也就是说,在中国最好的医院就诊,挂号费检查费药费治疗费手术费全部加起来,仅仅40美元,不足美国医生非预约挂号费的1/10。
医疗是一个严谨的行业,无论检查还是药物,都有明确的指证和规范,医生所拥有的弹性空间,其实很低很低。
很多人心目中,医疗应该是这样的:花几块钱,挂个最好的专家号,完全不用等待就见到医生,对方耐心细致的服务,不用检查,开十几块钱的药物,回家吃了就立马痊愈。以这种标准来衡量,中国当然看病难看病贵。
与绝大部分人认为的相反,中国的医疗服务水平绝不落后,中国事实上给国民提供了远超于中国国力的医疗保障。
这么多年后的今天,随着通货膨胀,货币贬值,很多地方特需的顶级专家号已经涨到200,最便宜的专家号是7元,其次是9元、14元、100元、200元、300元。但是我就不明白了,200块你们去做头发做指甲吃饭逛街购物打电玩买皮肤一点也不犹豫,为了健康看个病意见这么大?那些来怼我的人我真的是无言以对。
不过也是,世界上本来没有让所有人都满意的事情,如果真的对医院意见很大,那就请照顾好自己不要生病,我也希望大家都能健健康康,谢谢了
最后引用一张图
那些来找我抱怨挂完号只看三分钟的朋友们,给你们一个建议,去私立医院吧。这和你挂多少钱的号没半毛钱关系。医生做不到微笑服务,做不到宾至如归,并不是因为医生修养不足或者素质低下。事实上,医生这个行业的平均学历,在所有行业中是名列前茅的,像北上广的大医院,没有正规的名校研究生学历,基本是进不去的。
这些名校毕业的硕士博士,都是高学历人群,平时和人聊天也都是面带微笑温文尔雅,举止非常得体。但一到了门诊,这些平时温文尔雅的高级知识分子,基本就笑不出来了。
原因无它,在医疗资源有限,国家经济实力有限的国情下,病人太多了。
以我为例,在前几年的时候,出一天烧伤门诊,基本要看80-100个病人。
上午门诊出诊时间是三个半小时,210分钟。以40-50个病人计算,每个病人平均就诊时间只有四五分钟。
在这四五分钟的时间里,你要把病人叫进诊室,问清楚病人的病情,等病人脱衣服,给病人拆包扎,给病人检查创面,给病人处理创面并包扎,给病人开药取药,给病人写好病历,给病人交待清楚各种注意事项,等病人穿衣服,交待清楚下次复诊时间,给病人计费开条,指导病人去缴费,在病人缴完费后还得检查缴费凭据。
说四五分钟,其实根本不可能每个病人都四五分钟。因为每次门诊,都会有至少七八个比较复杂的病人,这些病人要么创面范围大,要么病情复杂,要么情况较重需要联系安排住院,要么病人想法特别多各种找茬不配合。这些病人花费的时间,都远远超过四五分钟的平均时间,而这些病人额外耗费的时间,都得从其他病人身上找补出来,这样一算,大部分病人的诊疗时间,可能只有三四分钟,甚至更短。
所以,每次出门诊,都和打仗一样,医生要抓紧每一秒钟的时间,尽快的完成诊疗。
在疯狂的节奏之下,平时彬彬有礼的绅士,平时温柔体贴的淑女,都变成了急赤白脸的催命鬼。
“小伙子你赶紧走两步,快进来,这点伤至于让人扶吗?磨磨蹭蹭干什么呢?”
“赶紧脱衣服,在医生跟前扭捏个什么?我这边忙着呢没空慢慢哄你!”
“我都给你讲两遍了你怎么还记不住?我说的时候拜托你认真点听行吗?”
“你老板多可恨多无耻拜托你不要再讲了,先告诉你到底受伤多久了?我都问了三遍了你还在骂你老板!”
“我说了肉可以吃,你又问我牛肉可以不可以,我说了牛肉可以你又问羊肉可不可以,我再说一遍:肉可以吃!听明白了吗?”
很多患者,都有非常强烈的倾诉欲望,但他们的倾诉会被医生不停的粗暴打断,因为医生没有时间听你讲打火机的厂家有多不负责任,更没时间听你复杂曲折的维权经历,医生必须在最短时间内,把自己需要的医疗相关信息问出来。
甚至,医生都没有时间听你的感谢。你对医生诚心诚意的致谢,吧啦吧啦的感谢他妙手回春的时候,他一边嘴上敷衍的回应,一边盼你赶紧走,他好叫下一个病人。
在这种疯狂的节奏下,几乎全年无休。
但绝大多数的医生还是会尽可能的给与患者更多关心,那种态度极其恶劣的医生也终究只是极少数,如果你遇到了,完全可以去投诉。我只是希望大家能多一份理解,理解这些只面对你三四分钟的医生,这也是我发这篇文章的初衷。
论社会主义的优越性。
谢邀。
我们医院疼痛门诊平均每天一百个号左右。
若每个病人花半个小时,我每天工作50个小时,但是我每天只有24小时。
或者,我按照每天工作10个小时,可以看20个病人,剩余80个病人蜂拥而进,把我打死。
美国医院的疼痛科,颈椎病治疗费用中,一针(一个平面)折合约3000人民币;通常每次需要打3-4针,10000人民币左右;通常需要治疗3-4个疗程,总费用30000人民币左右(只是操作费,不包括检查费、药品等其他费用)
我们医院的疼痛科,颈椎病治疗的所有费用加在一起不会超过1000人民币。
有人会问,那国外那么好,有本事你也去啊!
我就呵呵了,不好意思,我没这个本事。
那有本事你去国外看病啊,叽歪个蛋!