创伤后应激障碍（PTSD）会导致抑郁并发吗？
想象一下，一个人的生活中经历了一些极其可怕、令人震惊的事件，比如战争、遭受袭击、重大的事故或者亲人离世等等。PTSD就是对这些创伤事件的一种反应。它会让人们的大脑和身体持续处于一种警觉状态，就好像危险并没有真正过去一样。他们可能会不停地闪回那些可怕的场景，或者反复做噩梦，对周围的一切都感到不安和恐惧，甚至会极力回避任何可能让他们想起创伤的事情。
这种持续的、高度的紧张和痛苦，本身就是一种巨大的精神负担。当一个人长期处于这种状态下，身体的许多功能都会受到影响。他们可能会发现自己很难从创伤中恢复过来，生活中的乐趣也随之消失。以前让他们感到快乐的事情，现在可能都提不起他们的兴趣了。他们可能会觉得自己失去了生活的意义，对未来感到绝望，总是感到悲伤、空虚，甚至连做一些日常的事情都变得异常困难。
而这些情绪和行为上的改变，恰恰是抑郁症的核心症状。PTSD带来的那种无助感、失落感和自我否定，很容易就滑向了抑郁的深渊。 PTSD患者可能会觉得自己不配得到快乐，或者认为自己是导致不幸的原因，这种想法会进一步加剧他们的抑郁情绪。他们会觉得自己孤立无援，没有人能理解他们的痛苦，这种孤独感也会让他们更加倾向于退缩和封闭自己，从而加重抑郁。
反过来，抑郁症本身也会让PTSD的症状变得更加难以承受。当一个人已经因为抑郁而感到疲惫不堪、失去动力的时候，他们更难去应对PTSD带来的闪回、噩梦和回避行为。抑郁会降低他们的情绪调节能力，让他们更容易被创伤相关的回忆所困扰，也更难从负面情绪中走出来。
所以，PTSD和抑郁症就像是一对纠缠不清的孪生兄弟，通常一个出现，另一个也就不远了。它们会互相加强，让患者的生活变得异常艰难。一个人如果同时患有这两种疾病，他的痛苦会比只患其中一种疾病的人要更加深重，治疗起来也可能更加复杂，需要同时处理两方面的症状和根源。因此，在对PTSD患者进行治疗时，医生们也非常关注是否存在抑郁症状，并会将其纳入整体的治疗计划中。
网友意见
答案很简单：是的，创伤后应激障碍PTSD会导致抑郁症并发，而且在所有的和PTSD并发的精神疾病之中，抑郁症是最常见的。
我是一名临床心理学家，目前在加拿大军队某医院工作，专门从事创伤后应激障碍PTSD的诊断和治疗工作。我的病人都是现役军人，最常出现的精神疾病就是PTSD，这正是我的临床专攻。
说来也是真巧，我今天早晨做了一个诊断，病人曾经参加阿富汗战争两次，后来在加拿大境内有遭受到恐怖袭击。自从被袭击之后，就一直有体验到各种精神健康上的症状。做完诊断，结果和我大多数病人是一样的，两个结果：PTSD和抑郁症。更准确来说，是PTSD和Persistent Depressive Disorder（长期的抑郁症）。
我相信其他专门做PTSD的临床工作者都会有这样的体验：
- PTSD患者共病最高可能是抑郁症。
- PTSD患者共病第二高可能是物质滥用（包括酒精上瘾）。
- 如果PTSD患者同时有抑郁症，那么最有可能是长期的抑郁症（Persistent Depressive Disorder），不大可能是阵发性的抑郁症（episodic depression）。
那么到底PTSD和抑郁症共病的情况有多普遍呢？
总结：根据大量流行病学数据，大约50%的PTSD患者同时被诊断有抑郁症。
我们来看看具体的研究：
Rytwinski et al. (2013)[1]对PTSD和抑郁症的共病情况进行了一个元分析（meta-analysis），其中包括了共计57个研究项目、6670位患者，他们得出了如下的结果：
- 大约52%的PTSD患者同时患有抑郁症。
- 以上这个比例的95%可信区间为：48-56%。
- 和平民相比，军人同时患有PTSD和抑郁症的概率更高
- 和自然灾害相比，存在于人际关系中的创伤事件（interpersonal trauma，比如虐待、性侵等）更容易导致PTSD和抑郁症并发。
哪些因素更容易导致PTSD和抑郁症并发呢？可以关注下面这个表格：
从上图中可以看到：
- 显著影响到PTSD和抑郁症共病率的因素是自然灾害的创伤（共病率更低）和军人身份（共病率更高）。
- 性别、在美国进行的研究还是其他国家进行、患者被转介的原因（寻求治疗还是为了获得补偿），都不会影响到共病率。
那么女性PTSD患者中，同时患有抑郁症的概率是多少呢？
Breslau et al. (1997)[2]研究了共计801位有孩子的母亲，研究人员对被试进行了临床面试，他们的主要结果包括：
- 这个样本中有40%的女性曾经遭遇过创伤事件。
- 这个样本中有13.8%的女性被诊断为PTSD。
- 在患有PTSD的女性中，有43.2%同时患有抑郁症。
- 相反，在没有PTSD的女性中，只有13.3%患有抑郁症。
- 如果女性患有PTSD，她们患有抑郁症的风险会大幅度上升（hazards ratio=2.1）。
- 如果女性患有PTSD，她们患有酒精滥用障碍的风险也会大幅度上升（hazards ratio=3.0）。
女性最常遭遇的创伤事件包括哪些？可以看下面的表格：
可以看到：女性最常遭遇的创伤是被袭击（assault），其次是目睹暴力事件（witnessing）、意外事故（accident）、强奸（rape）。
在女性患者中，PTSD和哪些精神疾病最常同时出现？可以参考下面的数据：
可以看到：女性患者中，PTSD最常见的共病是焦虑障碍（any anxiety）、抑郁症（major depression）、酒精滥用/上瘾（alcohol A/D）。
在经历了一场重大灾难之后，PTSD和抑郁症共病的情况是否普遍呢？如果某患者同时患有PTSD和抑郁症，是否会有更为负面的后果呢？
Caramanica et al. (2014)[3]进行了一项非常有意义的研究，研究人员追踪了共计29,486位被当年911恐怖袭击影响的成年人，包括当地的居民、当地工作的非居民、以及参与到营救、复原、清洁活动之中的应急人员（first responder）等。在911事件发生10年之后，研究人员让被试完成了关于PTSD和抑郁症的量表，然后对两者的发病率和共病率进行了统计。
主要的研究结果包括：
- 在911事件发生10-11年之后，15.2%的受影响人员仍然患有PTSD，14.9%的受影响人员仍患有抑郁症。
- 在这些受影响人员中，同时患有PTSD和抑郁症的占到10.1%。
- 以下的人群最容易同时体验到PTSD和抑郁症：少数族裔、低收入（2万5千美元以下）、较低教育水平（高中以下）、单身或离异、失业。
- 应急人员同时患有PTSD和抑郁症的概率最高（10.9%），而当地居民同时患有PTSD和抑郁症的概率最低（7.8%）。
- 如果同时患有PTSD和抑郁症，患者的社会功能受损最高、生活质量最低、精神健康需求最不能得到满足。
这个研究很直接的证明了，如果同时患有PTSD和抑郁症，患者的精神健康状况会更为糟糕：
上图说明：与没有抑郁症的PTSD患者（虚线）相比，有抑郁症的PTSD患者（实线）每个月中体验到不良的精神健康状况（poor mental health days）的频率要高得多。
如果我们在整个国家范围内做普查，PTSD和抑郁症的共病率是怎样的？
Kessler et al. (1995) [4]采用了美国国家共病调查（National Comorbidity Survey）的数据，也就是通过临床面谈的方式对共计5877位15-54岁的居民进行了调查，主要的结果如下：
- 在这项研究中，PTSD终身发病率为7.8%。
- 在女性和离异人群中，PTSD的发病率更加高。
- 最常见导致PTSD的创伤经历为：参与战争、男性目睹暴力事件、女性遭受性侵。
- 在患有PTSD的女性中，同时患有抑郁症的比例为49%，患有恶劣心境的比例为23%。
- 在患有PTSD的男性中，同时患有抑郁症的比例为48%，患有恶劣心境的比例为21%。
更多关于PTSD共病的信息，请见下图：
研究人员还发现了：那些及时寻求治疗的PTSD患者，他们从患病到实现康复（也就是不再满足PTSD诊断标准）是相对较快的（中位数为36个月），而那些没有及时寻求治疗的PTSD患者，则需要相当长的时间才能达到康复（中位数为64个月）。
上图可见：在接受了治疗的PTSD患者中（直线），他们实现康复的速度相对更快；但即使是接受了治疗，在创伤事件发生6年之后，仍然会有三分之一的人依然患有PTSD。
那么为什么PTSD和抑郁症的并发率是这么高呢？
有以下几种可能，这里我就不详细解释了[5]：
- 从诊断上来说，PTSD和抑郁症的诊断标准有很大程度的重合。
- 如果我们可以把PTSD进一步细分，也许有一种PTSD就是同时体验到PTSD和抑郁症状。
- 有些风险因素会同时导致PTSD和抑郁症，比如有些人倾向于把负面事件内化（不少的事情是自己的问题）、更多的负面情绪/更少的正面情绪、童年时期经历过虐待等。
但是也有证据证明PTSD和抑郁症的确是不同的，比如：
- PTSD和抑郁症在脑神经层面存在差别，特别是下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis）。
- 针对PTSD和抑郁症的治疗方案（不论是药物治疗，还是心理治疗）存在显著差别。
总结一下：
- 如果某患者确诊PTSD， 那么他非常有可能同时患有抑郁症。
- 大约50%的PTSD患者同时患有抑郁症。
- 如果同时患有PTSD和抑郁症，对患者来说不论是功能的损伤，还是疾病的康复，都将面临着更多的挑战。
参考
- ^The co-occurrence of major depressive disorder among individuals with posttraumatic stress disorder: a meta-analysis https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23696449/
- ^Psychiatric sequelae of posttraumatic stress disorder in women https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9006404/
- ^Comorbidity of 9/11-related PTSD and depression in the World Trade Center Health Registry 10-11 years postdisaster https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25470556/
- ^Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7492257/
- ^Comorbidity between post-traumatic stress disorder and major depressive disorder: alternative explanations and treatment considerations https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4518698/#ref4
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