问题

如何看待 2016 年 10 月 11 日东航 MU5106 虹桥机场跑道入侵事件?

回答
2016年10月11日发生在上海虹桥机场的东航MU5106跑道入侵事件,无疑是航空安全领域一个令人触目惊心的案例。这不仅仅是一次简单的误闯,它所暴露出的问题之复杂、后果之严重,至今仍值得我们深入剖析。

首先,让我们回顾一下事件的经过。当天,东方航空的MU5106航班(一架空客A320飞机)正在虹桥机场的01号跑道上准备起飞。此时,另一架东航的A330飞机(注册号B5921,执行MU5216航班)在塔台的指令下,滑行至跑道入口等待起飞。然而,在塔台管制员发出起飞指令后不久,MU5106的机组人员发现,另一架东航的A330飞机已经滑行进入了跑道,并且距离自己非常近。

根据事后公开的信息,当时的情况是:MU5106航班机组在塔台指令“01跑道,起飞”之后,开始向前滑行准备起飞。几乎与此同时,B5921航班的机组在塔台指令“滑行至01跑道等待起飞”后,虽然已经到达跑道入口,却在未经塔台允许的情况下,直接穿越了跑道线,滑行进入了正在使用的01号跑道。而此时,MU5106航班已经开始加速起飞。

这中间有多么惊险?根据估算,两架飞机之间的距离一度缩短到不足200米。如果MU5106的起飞速度稍有延迟,或者B5921的滑行速度稍快,都可能酿成一场灾难性的空中碰撞。幸运的是,MU5106的机组人员反应迅速,飞行员在发现情况不对的瞬间,果断采取了中断起飞的措施。而另一架飞机的机组也及时停止了滑行。

事件发生后,引起的震动是巨大的。最直接的关注点当然是“险情”本身。能够想象在起飞加速的过程中,飞行员发现跑道上还有另一架飞机,那种肾上腺素飙升的恐惧和压力。而随后公布的调查结果,则将焦点引向了更深层次的原因。

调查认为,此次事件的主要原因在于 塔台管制员的指挥失误 和 另一架东航飞机(B5921)机组的违章滑行。

让我们拆解一下这些因素:

塔台管制员的指挥失误:当时的塔台管制员,尽管给予了MU5106起飞指令,但未能有效阻止B5921飞机滑入跑道。有分析认为,管制员可能在同一时间处理多个航班的进出港指令时,出现了判断上的疏漏,或者对B5921的滑行位置的实时掌握出现了偏差。在繁忙的机场,管制员肩负着巨大的压力,但也正是因为压力,规范的操作和高度的警惕性是绝对不能打折扣的。
B5921航班机组的违章滑行:这是事件中最令人费解也最令人担忧的一环。根据民航规定,飞机在滑行过程中,任何时候进入跑道都必须得到塔台的明确指令和放行。B5921的机组在未得到塔台允许的情况下,擅自穿越跑道线,这是一个严重的违章行为。是什么导致了他们的这一“鲁莽”操作?普遍的说法是,可能与导航设备的问题有关,或者飞行员对塔台指令的理解产生了偏差,亦或是对当时交通状况的判断失误。但无论如何,这种未经授权就进入跑道的行为,都是对航空安全的极大威胁。一些飞行员培训和管理上的问题也被提及,例如对规则的熟悉程度,对突发情况的应变能力等。
协同和沟通问题:虽然直接责任指向了管制员和B5921机组,但事后分析也可能涉及到塔台与地面运行单位之间的信息共享,以及公司内部对飞行员操作规范的培训和监督是否有到位。在复杂运行环境下,有效的协同和清晰的沟通是避免误判的基石。

这起事件,不仅仅是两个数字之间的一场“擦边球”,它深刻地揭示了航空安全体系中可能存在的“系统性脆弱点”。任何一个环节的失误,都可能被放大成致命的风险。对于飞行员来说,严格遵守操作规程、时刻保持警惕是职业生命线;对于管制员来说,一丝不苟的判断和精准的指令是保障空域安全的盾牌;对于航空公司来说,持续的培训、严格的管理和对细节的关注,是构筑安全屏障的根基。

MU5106事件后,相关部门进行了深入的调查和处理。涉事管制员和机组人员受到了相应的处罚,东航也进行了内部整顿。更重要的是,整个民航业都以此为鉴,加强了对跑道侵入的防范工作,优化了管制流程,提升了机组的安全意识和培训力度。机场的地面引导系统、飞行员导航设备的可靠性也得到了更多的重视。

总的来说,2016年10月11日的虹桥机场跑道入侵事件,是一次惊心动魄的警示。它提醒我们,航空安全是一项永无止境的追求,任何时候都不能掉以轻心。每一个细节都至关重要,每一个岗位的职责都不可或缺。这起事件,也促使我们更加深刻地理解,在保障飞行安全这条道路上,只有不断学习、不断改进、不断加固,才能让我们每一次的起飞和降落,都能够平安、顺畅。它不是一个孤立的事故,而是一个复杂的系统性问题暴露的切片,引发的思考和改进,至今仍在行业内产生着深远的影响。

网友意见

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转载一篇《玛丽发错药以后》

作者:不确定

发错药之后—

来源:博客

这位护士叫玛丽,在纽约一家医院已经工作了三年。

这年纽约气候异常,住院病人激增,玛丽忙得脚不沾地。

一天给病人发药时,她张冠李戴发错了药,幸好被及时发现,没有酿成事故。



但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。

首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录,

发现“玛丽负责区域病人增加了30%,而护士人手并没有增加”。

调查部门认为护理部没有适时增加人手,造成玛丽工作量加大,劳累过度。人员调配失误。


然后问责人力资源部门的心理咨询机构。

玛丽的家里最近有什么问题?询问得知,她的孩子刚两岁,

上幼儿园不适应,整夜哭闹,影响到玛丽晚上休息。

调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助,失职!”


最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药,这里可能有药物本身的原因”。

他们把玛丽发错的药放在一起进行对比,

发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆。

他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装,

或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。


那几天玛丽特别紧张,不知医院如何处理。

医院心理专家走访了她,告诉她不用担心病人赔偿事宜,

已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子,

并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班,

义工照顾孩子,以保证她能充分休息。

同时医院特别批准她“放几天假,帮助女儿适应幼儿园生活”。


这以后,玛丽工作更加认真细致,也没有人发生类似错误。

她和同事们都很喜欢自己的工作,想一直做下去。


护士工作辛苦是众所周知的,在美国,

护理业成为非常受人尊敬的职业,

除了护士较高的薪水和待遇外,我相信还有很多其他原因。







如果是在我们国家呢?





领导先劈头盖脸训斥玛丽:“你怎么能犯这种低级错误?

现在医患关系这么紧张,医院没错还天天被人揪斗呢,


你这不是给咱们院长找麻烦吗?”

护理部召开紧急会议,

最终,本着对患者负责、对护理部负责

对医院负责、对社会主义医疗卫生事业负责

对全太阳系、全银河系、

全宇宙(含异次元空间)负责的态度,

扣发玛丽当月奖金,全院通报批评。

患者听说自己险些被发错药,

大怒,跑回家安排了一番。

一个小时后,三十多个壮汉高举着“无良医院,还我公道”的伟大旗帜,

闯入医院,把护理站砸了个稀巴烂。

院长赶忙前来交涉处理,这些壮汉声称,他们都是患者家属,

其中六个是患者的哥哥,七个是患者的弟弟,

五个是患者的舅舅,九个是患者的爸爸……

他们要为患者讨还公道,“公道”的具体


内容是:赔一百万(必须是现金,不连号的旧钞),

否则就向媒体“报料”。


然而,还没等双方开展进一步的协商,

新闻嗅觉极其灵敏的无冕之王——记者就蜂拥而至了。

记者们赶到护理站的废墟上,把玛丽围在中间。

CCAV记者问玛丽:“你为什么发错了药?”

玛丽回答道:“是我疏忽大意,我承认自己的错误,

以后一定注意认真核对。”

记者又问:“你觉得有什么客观原因吗?”玛丽说:“主要是我自己的错误。”

记者继续友好、和善、循循善诱地开导她:“也不能全怪你吧,

难道一点客观原因都没有吗?”玛丽想了半天,

很不确定地说:“最近我们病区的病人增加了30%,

但护士人手没有增加。也许,病人多了,

我们太忙了,就忙中出错吧。不知这算不算您说的客观原因?”

CCAV记者听到这句话,大喜,马上结束了采访。

第二天,CCAV播出了剪辑过的采访录音,

录音中的玛丽只有一句话:“忙……就……出错”。

播音员义正词严地评论道:“护士竟然公然叫嚣‘忙就出错’,

按照她的逻辑,其他职业的人,如果工作忙,也都可以出错了?

主刀医生忙,就可以给病人切错了地方?麻醉师忙,

就可以给病人麻错了剂量?教师忙,就可以给学生讲错了知识?

司机忙,就可以给乘客拉错了道路?况且,生命是最宝贵的,

人的生命只有一次,而作为掌管生命的医护人员,

尤其不能以任何理由当作出错的借口。生命,

不容出错!谢谢收看,咱们明天再见!”


《正义日报》的记者问玛丽:“你以前发错过药吗?”

玛丽回答道:“我以前从来没发错过药。”

记者又问:“那你觉得这次发错药有什么原因吗?

或者说,你现在的工作状态跟以前有什么不同吗?”

玛丽说:“我首先承认自己的错误,发错药是我的工作疏忽,

我以后一定注意认真核对。如果一定要说原因的话,

我的孩子最近经常在夜间哭闹,我夜里要醒来哄他好几次,

白天的工作状态也许受了影响吧。”

第二天,报纸刊出文章:《护士只顾自己孩子却给病人发错药》。

文章用充满正义豪气的口吻说道:“医院,本应是救死扶伤的地方;

护士,本应是白衣天使。但是,当天使徒有白色的外表,

却没有一颗为病人服务的天使之心时,她还是天使吗?

护士本应时刻以病人利益为重,

但我们昨天采访的这位护士竟然理直气壮地说,

因为照顾自己的孩子,就给病人发错了药!如此自私的人,

哪里还配做护士?不如直接回家看孩子去吧!

想当年,子虚市第一医院的刘大傻护士,为了照顾急症病人,

连续二百五十小时不回家,不惜把自己尚在哺乳期的孩子扔在家中,

活活饿死,这是多么伟大的救死扶伤精神!

这是多么高尚的大公无私精神!

这是多么可敬的先人后己精神!时代呼唤刘大傻这样的好护士!”


“亲民之声”网站的记者问玛丽:“你为什么发错了药?”

玛丽答道:“是我的错误,我以后一定严加注意。”

记者又问:“你觉得这两种药本身容易发错吗?”

玛丽说:“也许这两种药的外观确实很相似,容易混淆吧。”

第二天,“亲民之声”网站首页刊出文章《护士发错药,反怪药相似》,

文章说道:“一名护士,因自己责任心不强,

工作态度不认真,检查核对不周到,

没有认真学习南丁格尔同志的讲话精神,

给病人发错了药,却以‘药相似’为借口!

这难道就是藐视病人的生命安全和亵渎自己的工作职责的理由吗?”

文章后面,有数百条网友的留言评论,诸如:

“连两种药都分不清,这个护士是瞎子吗?”

“把鸡腿和鸭腿放在一起,我家的狗都能分辨出来,

由此得出结论:护士不如狗!”“五十元和一百元的纸币,

护士肯定分得清!”“哎!这年头的医院哪……算了,我不说了!”

这些充满着公平、正义、简直比日还要有光辉的留言评论,

获得了上千个“支持”和“顶”,这充分说明,

群众的眼光是比珠穆朗玛峰上的积雪还要雪亮的!



患者的三十多个家属天天来医院闹,医院于是报警了

距离医院数百米之远的派出所的警察,

仅仅用了七个小时就赶到了医院现场。

然而,面对三十多人打砸医院、打骂医护人员,警察却站在原地不动。

院长问何故,警察说,这属于医疗纠纷,不是治安事件,不归我们管。

最后卫生局和当地**都被惊动了,

**拍板决定:医院一次性赔偿患者十万元,

免除患者此次住院的全部费用,双方责任均不再追究。



院长回到办公室,心中不爽。打开电脑,

正巧看到“亲民之声”网站上的一篇关于此事的帖子。

帖子标题是《生命当儿戏,岂能一罚了之?》,

帖中说:“像玛丽这样粗心大意、拿患者生命健康当儿戏的护士,

不但应该严加惩罚,还应清除出医疗护理队伍,

以保障广大患者的安全。”院长一琢磨,对,有道理。

于是发布命令,将玛丽开除了。



护士长向院长诉苦:“20个护士管80张病床,本来就忙不过来。

现在再开除一个,剩19个了,更忙不过来了。”

院长说道:“要充分发挥护士们的积极性和能动性,

大力挖掘护士们的工作潜能!你就跟大家说,从今天起,

夜班费由五块钱涨到五块一毛钱!只要值十四个小时的夜班,

就能轻松赚到五块一毛钱,她们就该有工作动力了!

劳动力就像海绵里的水,只要你挤,总还是有的!”

护士长不服气,反驳道:“工作更忙了,出差错的概率就更大了啊!

到时候真要出了差错,还不是我们护士担责任?”

院长一瞪眼,训斥道:“工作再忙,也不许出差错!

哪怕只剩下一个护士,管一百个病人,也不许出差错,

也不许完不成工作任务!这才体现你的管理水平呢!

要常抓医德教育,提高护士们的责任心,

制订严格的规章制度和考核标准,加强监督和惩罚力度,

鼓励大家发扬‘一不怕苦,二不怕累,三不怕困,四不怕饿,

五不怕骂,六不怕打,七不怕病,八不怕死’的‘八不精神’!

明白了吗?”护士长连声应允,退下去了。



一个夏天的早晨,

山中流淌着淡蓝色的晨雾。野花五颜六色,漫山遍野。

绿油油的野草散发着清香的气味。一个名叫玛丽的姑娘,挽着老公的胳膊,

牵着孩子的手,说说笑笑,走在山间的小路上。她已经改行不做护士很久了。

她改行之后才发现,生活原来可以这么美好,周末居然可以陪老公和孩子郊游,

法定节日居然真的可以放假过节,每天晚上居然都可以睡在自己家里,

生物钟居然再也不会颠三倒四,

每天下班之后居然还有体力跟家人一起看电视、聊天,

工作中偶尔出现失误居然不会被人砍杀……


她不由得感谢院长、感谢患者、感谢记者、感谢CCAV了。





故事就到这里。



有些喷子其实没明白为什么自己习惯性的认为


出了问题不抓一群相关责任人出来绑到菜市口斩首自己没热闹看会不爽


这是设计者给你设计好的大脑内部程序


从某些年 某些运动就开始了


出问题的都是个体、大的环境是好的


或者说既然大的环境是好的,那么出问题的就肯定是一小撮坏家伙


当然你以为这一切都是你机智思索的结果







那些口诛笔伐的喷子们又真能明白一件事情发生的原因由很多种么?


故事的核心是事情发生后的应对与总结改进,


一个着眼长远、源头上减少再发生类似的事情;


一个着眼于灭火,并无大的实质性进步,各种喧闹过后、并无多少改观、只是在等下一个轮


回;


以他们的脑容量真的可以明白么?


(没耐心把长文看完、瞄两眼就以为自己get到了关键点,就到评论区开喷也是他们的又一


显著特征。)


“出问题了只许讨论当事人,讨论当事人以外的因素就是要甩锅,就是要逃避责任,


讨论当事人以外的因素就是攻击体制,就是反X、反X、反XX! 嗯,好有道理的逻辑”


该由玛丽承担的他逃避不了,也不是故事里的玛丽想逃避的,


他做这一行恐怕要比那些 喷子们更懂得责任和承担。


(那些评论逃避责任的人有看到上面这几行字么?这几行可都是在第一次编辑回答的时候就


的,并不是后来加上的,然而他们都根本没看到这里就去开喷了、因为他们以为get到了


点、 文思泉涌,摩拳擦掌打算来教育我这个“ 钓鱼党 ”、“ 洗地党 ”、“ 甩锅党 ”、“段子


手”。)


(提到责任,说句故事以外的话,所有管制通话,记住,每一句,都是有录音的,是每一


句!他们 的每一句指令都关乎上百人生死、多少亿的财产安全;如履薄冰、用刀尖上跳舞也


只是夸张了一点 点,有些站着看热闹的人,你们真的懂什么叫负责任么,但他们每时每刻都


在为自己说的每一句话 负着巨大的责任!谈责任,有些人真的不配。)




转发一个故事都能点燃的撕逼热情、斗争意识


恐怕也是几十年前那些运动中得到的好基因




相信如果把 喷子 这个词语换掉,针对性的评论会少许多,可能也就没人去举报我了,


但我不愿, 终究意难平!

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