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病人的病情为什么在进医院后突然恶化? 第1页

  

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急诊值班,接诊过一个年轻女孩子,头痛、发热,尿频尿急,突然严重进了 icu,还差点丢了性命。

要知道女性的尿道很短,只有几公分长,如果是已婚女性,稍微不注意就可能尿路感染的。

医生给开了些抗感染的药物,可吃了好些天了效果并不好。

后来突发胸闷、气促,觉得整个人都不好了,在男朋友的陪同下打车来了医院急诊。

当时急诊是老马医生值班,老马是我的师傅,亦师亦友吧。

患者说无缘无故就出现胸闷、气促,还有头痛,问是不是抗生素过敏引起的。

老马说可能性不大,已经吃药几天了,不可能是过敏,要过敏一早就过敏了,不会拖到现在。而且这也不像是过敏的表现。

老马给患者听诊了心肺,觉得心率偏快,肺部没听到多大异常。

给量了体温,38.4°C。

难怪你头痛、心率快呢,发热可以解释。

问题是为什么会有发热、头痛、胸闷、气促。

患者说以往很健康的,没有什么基础病,就是偶尔会有头痛。

急诊科异常忙碌,老马没有时间跟她细说,开了抽血项目,又让她去拍摄一个胸部 CT,看看有没有肺炎。

老马见她偶尔有一两声咳嗽,不排除有肺炎可能,肺炎完全可以出现发热、头痛、胸闷、气促的啊。

如果真的是肺炎,那么一定是不轻的肺炎了,毕竟都出现呼吸困难了。老马寻思着。

所以推去做胸部 CT 时,老马特意叮嘱规培医生要好好看护,有问题及时回报。

很快胸部 CT 结果就出来了,左上肺有少许炎症。

抽血结果也出来了,血常规看到白细胞计数偏高。其他无异常。

「果然是肺炎。」规培医生说。

老马见患者呼吸状况似乎有所减轻,加上胸部 CT 提示的左上肺炎,便联系了呼吸内科,让他们过来会诊。

同时做了个心电图,没多大异常。

呼吸内科医生到了,评估了患者情况,觉得肺炎诊断没问题,刚好有床位,便收了住院。

一入院就要签病危病重知情同意书。

这吓到了患者及其男友,他们疑惑,怎么人还能走能动就病危了呢,这是不是有些唬人啊。

医生解释说,肺炎可轻可重,有胸闷、气促的时候往往是比较重的,签病重也是常规要做的。

患者虽然不乐意,但还是签了,所有操作都全勾选了,换句话说,如果真的生命垂危,接受任何手段的抢救。

可是住院用药几天,依然没有多少疗效。

患者仍然会觉得胸闷,动一动就觉得气不够。

为了安全起见,医生给重新安排了胸部 CT 检查,而且做的是增强 CT,要注射造影剂的,目的是排除肺栓塞可能。

怕有心脏问题,还做了两次心脏彩超,但都没有发现任何显著的问题,除了左上肺有炎症以外。

患者男朋友不乐意了,质问医生,为什么用了这么多药,做了这么多检查还是没效果,如果你们实在把握不了病情,咱们可就要转院了。

医生被说的也不高兴,俩人言语上有了些不痛快。

幸好主任及时赶到打圆场。

患者及其男友决定,不能再耽误下去了,必须转院。

自己联系了救护车,马上就要离开。到隔壁医院去。

可就这么一折腾,患者病情更重了。

刚准备过床,患者就气喘吁吁,满头大汗,捂着胸口说心跳很快,好像要从嗓子眼这里蹦出来一样,难受极了。

然后不断地咳嗽,咳嗽,吐出来的痰都是红色泡沫状的。

主任见状,说今天无论如何也不能转走,太危险了,必须继续住院治疗。

「你这可能是心衰发作了,典型的端坐呼吸。如果强硬要走,签字就可以,但是路上太危险,说不定人就没了。」主任说。

患者男友也害怕,「主任说得有道理。」

只好退了救护车,暂时不走了。

「这么年轻就心力衰竭,肯定不是小问题,最可能是急性重症心肌炎,得进一步检查。」主任说。

「这个病就不属于呼吸内科疾病范畴了,得请心内科和 ICU 的医生过来看看。」

那天刚好是我值班,接到紧急会诊通知后,便匆匆赶到呼吸内科。

管床医生把来龙去脉跟我大致讲了一遍,大概就上面描述那样。

当时他们给患者测量了血压,血压是偏高的,同时再次做了床边心脏彩超,这次彩超却有了异常发现:左心室心尖部运动减低,少量心包积液,射血分数降低。

「这可能真的是重症心肌炎啊,不是普通的肺炎。」几个医生讨论。

可奇怪的是,患者的心肌酶、肌钙蛋白上升又不是特别明显。

「患者现在呼吸困难明显,药物治疗效果不好,还是去 ICU 安全吧,必要时还可以插管上呼吸机,不管是心衰还是呼衰,都能暂时稳得住脚。」呼吸科主任说。

现在做决定的都是患者的男朋友了,他显然也被突如其来的变故吓到了。

我跟他说,可以先进 ICU 密切监护治疗,如果病情好转了,很快就能出来。如果病情加重,随时可以抢救。

另外,我告诉他得通知女朋友的家里人过来,毕竟他们还不是夫妻,他一个人承担不了这么重的责任。

他有些犹豫。

「这有什么好犹豫的,现在病情危重,有明显的缺氧表现,放在普通病房是相当不安全的。去 ICU 会稳妥一些,但也不是 100% 的。」

「另外,如果你要转院,到时候随时可以走,我们不拦你。」我把话跟他说开了。

他说要跟病人自己商量一下,毕竟去 ICU 是个大决定。

不一会他回来了,说病人自己也同意去 ICU,那就去吧。

随及就办理了手续,把患者转入 ICU 病房。

我告诉他,现在患者最有可能是重症心肌炎。

这是一种病毒感染引起的心肌炎症性疾病,可能会导致心衰的,严重的会死人,但大多数经过治疗都是可以恢复的,要有信心。

他似乎对我有些信任。

这是好事。

没多久,病人的父母兄弟姐妹都赶到了,听到病情介绍后都非常担心,病人父亲还把她男朋友臭骂了一顿。

嗯,就在家属接待室骂的,骂得话超级难听。

病人男朋友垂头丧气的,不敢还嘴。

起初我只是给患者面罩吸氧,希望加强吸氧后能改善缺氧状况,不至于气管插管上呼吸机。但可能是患者对 ICU 环境有些恐惧,进了病房后缺氧状况似乎更差了,眼看着心电监护的数据越来越不好看,血氧饱和度持续走低。

没办法,我只好给她推了一支镇静药,然后做了气管插管,接上呼吸机。

其余治疗基本上都是按照心内科医生的会诊意见在执行,事实上重症心肌炎也没什么太特殊的用药,主要是绝对休息。

所以插管上呼吸机用镇静药是正确的,让患者充分休息,受损的心脏才有时间和精力去逐步恢复。

科里也讨论了,基本上否定了患者肺部感染导致病情加重的观点。

毕竟从 CT 上来看,患者的肺炎并没有这么严重,不至于引起患者这个程度的呼吸困难。

心衰是最有可能的,因为有心脏彩超的结果验证,而且查的心衰标志物也是明显升高。

那为什么会心衰呢?还是考虑重症心肌炎。

患者父母问我们,有没有特效药,多少钱都可以上。

我说重症心肌炎没有特效药,只能等她自己恢复。

「那多久才能恢复啊?」他们问我。

「这个真说不准,可能是一个星期,可能是几个星期,甚至可能更长。」我实话实说。

他们不再问了,默默地祈祷。

回到病区后,护士告诉我,患者特别容易出汗,刚换了的衣服,没多久又湿透了,额头上、胸腹上都是汗。

「发热了吗?体温多少。」我问。

「体温是正常的。」她们告诉我。

如果患者有发热,那么出汗是可以理解的。

发热出汗并不可怕,可怕的是出汗会丢失过多的液体,可能会导致电解质紊乱,这在 ICU 患者身上是大问题,必须得积极处理。

「患者不会有甲亢(甲状腺功能亢进症)吧?」我暗自嘀咕了一句。

但这个想法一旦掀起来,就停不下脚步了。

这么年轻的女性患者,不可能是心梗导致的心衰啊。

重症心肌炎有点像,但也不完全像,如果能直接做心内膜心肌活检那就最好了。

但那是不现实的,没有几个人会为了诊断心肌炎而去做活检,代价太大。

如果是重症心肌炎,心肌细胞破坏了,那么心肌酶肯定会升高的,但多次给患者查心肌酶都仅仅是轻微升高,这又是为何呢。

相反,如果患者有甲亢的话,是不是就能解释所有症状了?

尤其是甲亢危象,甲状腺功能亢进到了极点,就不仅仅是大家印象中那种以吃得多、饿得快、手抖、暴脾气等表现了。

甲亢危象时血液循环里面充斥着大量的甲状腺激素,会导致高热、大汗、心动过速、烦躁、恶心、呕吐、腹泻、心衰、呼吸困难、休克等。

眼前这个女患者,不是正好都能解释吗?

想到这个可能性,我就心涌澎湃。

如果真的是甲亢危象引起的心衰,那么我们单纯针对心脏是不够的啊,必须要处理甲状腺才行。

否则患者可能会进一步加重,甚至死在我们手里。

甲亢危象死亡率是在 20% 以上的,这个数据吓人得很。

我按耐住激动,给患者仔细检查了脖子,但没摸到肿大的甲状腺。

不死心,迫切想要检查患者血中的甲状腺激素水平。

毕竟不是每个甲亢患者都会有甲状腺显著肿大的。


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不是针对谁,但这个问题下 @鲁超 的高票答案中存在很多或大或小的错误。科普很不容易,要兼顾正确性和通俗性,但不能为了通俗就用一些似是而非的文字游戏来妥协,甚至牺牲最基本的正确性。所以在这里写个回答分析一下其中一些:

1. 鲁超在回答中写道:

没想到从1937年开始,μ子、中微子、π介子各种奇异粒子接连在回旋加速器中被捕捉到。

这是错的。

μ子最早是于1936年被Carl D. Anderson和Seth Neddermeyer在宇宙射线中发现的。中微子最早是于1956年被Clyde L. Cowan和Frederick Reines利用核反应堆作为中微子源探测到的。π子最早是于1947年被 Cecil Powell、César Lattes、Giuseppe Occhialini等人利用宇宙射线探测到的。这些粒子最早的探测都跟回旋加速器没有任何关系

2. 鲁超在回答中写道:

1956年,物理学家首先发现θ子和τ子的自旋、质量、寿命、电荷等性质完全相同,让人不得不怀疑这俩货实际上是同一种粒子。但另一方面,θ子会衰变成两个π介子,而τ子会衰变成三个π介子,这又如何解释。
这种情况下,两个在美国的中国小伙子杨振宁和李政道对此开展研究,他们提出:这两种粒子实际就是一种,之所以衰变方式不一样,是因为衰变的时候发生了弱相互作用,在微观世界,弱相互作用的宇称不守恒。

这段话也是有问题的。

首先,当年的τ-θ难题的核心并不是性质相同的粒子有两种不同的衰变模式。在物理学中,无论是基本粒子还是复合粒子,有多种变化途径是很正常很常见的现象。比如Z玻色子就既可以变成一对正反电子型中微子,也可以变成一对正反μ子型中微子,还可以变成一对正反τ子型中微子。τ-θ难题的关键在于π子的parity是 -1,而parity作为一个量子数是通过相乘(而不是相加)来复合的,因此两种衰变模式的产物的parity不相等,这才是τ-θ难题的关键。

其次,当时弱相互作用已经被发现了,物理学家也早就知道τ子和θ子衰变为π子是弱相互作用的过程。因此杨振宁和李政道提出的并不是τ子和θ子“衰变的时候发生了弱相互作用”这种在当时人尽皆知的废话。

3. 鲁超在回答中写道:

稍有常识的人都知道,镜子里的人跟自己不是完全一样的,左右互换了。但镜子里的人也必须遵守同样的物理定律,我跳他也跳,我蹲他也蹲,不可能看到我在刷牙,而他却在洗脸。这就是宇称守恒!

这种对宇称守恒的理解是不正确的。

即使镜子里的人与镜子外的人有不一样的动作和行为,也不代表宇称不守恒。反过来说,即使镜子里的人与镜子外的人的动作和行为完全一致,也不代表宇称守恒。宇称守恒指的是在宇称变换下物理定律不发生变化。镜子内外的人的行为是否相同跟物理定律并没有关系。

4.鲁超在回答中写道:

当吴健雄的论文发表之后,第二天,《纽约时报》就以头版报道了吴健雄实验的结果。

这是不符合历史事实的错误。

《纽约时报》对吴健雄实验的头版报道是在1957年1月15日哥伦比亚大学的新闻发布会的第二天,而吴健雄等人的论文《Experimental Test of Parity Conservation in Beta Decay》发表于1957年2月15日。(见文末截图)

5. 鲁超在回答中写道:

动量守恒代表的是空间平移的对称性,空间的性质在哪里都是一样的,并不因为你在南京而不在上海,你就会胖一点或者跑得快一点。
角动量守恒代表的是空间的各项同性,不管转多大角度,物理定律都是一样的,如果你要说你转多了头晕,不是由于空间出错了,而是你的生理特征,这也由更深层次的物理学定律所支配。
能量守恒代表的是时间平移的对称性,时间总是均匀的流逝着,时钟不可能一会快一会慢。

这种表述是错的。

空间平移不变性指的是物理定律在空间平移的变换下保持不变。空间平移不变性跟空间性质没有什么直接关系,也不能推出 “空间的性质在哪里都是一样”。一个简单的例子就是Schwarzschild时空,在这个球状对称的时空中,空间性质并不是处处相同,因为不同半径处的曲率等性质显然不同。但其中的物理定律还是有空间平移不变性。

同理,时间平移不变性也跟时间是否均匀流逝没有什么直接关系。

6. 鲁超在回答中写道:

这就是伟大的“诺特定理”,它体现了守恒律的美。
而现在吴健雄的实验告诉大家,原来我们的宇宙竟然有一个不守恒的地方,而且是我们之前最意想不到的地方:镜像不对称,大多数人都首先表示不能接受,泡利“左撇子”的论调正是代表了大家的心声

这种对诺特定理的理解是错的。

诺特定理中涉及到的与守恒律相关的对称性是连续对称性。宇称变换是离散变换而不是连续变换,宇称对称性(和宇称守恒)跟诺特定理并没有直接关系

7. 鲁超在回答中写道:

一直以来,电荷对称性也被视为宇宙真理,每一种粒子都有其对应的一种反粒子,除了电荷以外,其他性质几乎完全一样。

在粒子物理学中,charge-conjugate symmetry并不能翻译为电荷对称性。因为charge-conjugate transformation涉及到的不只是电荷,还包括与强相互作用相关的色荷(color charge)等其他charge quantum number。在charge-conjugate transformation下,粒子变成相应的反粒子,正反粒子的区别不仅仅在于电荷,还在于其他charge quantum number。这也是为什么电荷为零的中子跟反中子不相同。

另外,除了这些charge quantum number,正反粒子的其他性质就是完全一样,并不需要加上一个“几乎”。

8. 鲁超在回答中写道:

对称破缺的一种比喻,小球只有在中央的顶点才是稳定的、对称的,当受到微扰,它就会落下来,产生运动,并发出各种叮呤咣啷。稳定的、对称的、孤芳自赏的小球甚是无趣,叮呤咣啷才是我们宇宙的精彩。

这是错的。

在“墨西哥帽”模型中,中央顶点对于小球来说是不稳定的,这也是为什么小球会倾向于发生对称性破缺而从顶点移动到较低的点。






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1. 鲁超在回答中写道:

没想到从1937年开始,μ子、中微子、π介子各种奇异粒子接连在回旋加速器中被捕捉到。

这是错的。

μ子最早是于1936年被Carl D. Anderson和Seth Neddermeyer在宇宙射线中发现的。中微子最早是于1956年被Clyde L. Cowan和Frederick Reines利用核反应堆作为中微子源探测到的。π子最早是于1947年被 Cecil Powell、César Lattes、Giuseppe Occhialini等人利用宇宙射线探测到的。这些粒子最早的探测都跟回旋加速器没有任何关系

2. 鲁超在回答中写道:

1956年,物理学家首先发现θ子和τ子的自旋、质量、寿命、电荷等性质完全相同,让人不得不怀疑这俩货实际上是同一种粒子。但另一方面,θ子会衰变成两个π介子,而τ子会衰变成三个π介子,这又如何解释。
这种情况下,两个在美国的中国小伙子杨振宁和李政道对此开展研究,他们提出:这两种粒子实际就是一种,之所以衰变方式不一样,是因为衰变的时候发生了弱相互作用,在微观世界,弱相互作用的宇称不守恒。

这段话也是有问题的。

首先,当年的τ-θ难题的核心并不是性质相同的粒子有两种不同的衰变模式。在物理学中,无论是基本粒子还是复合粒子,有多种变化途径是很正常很常见的现象。比如Z玻色子就既可以变成一对正反电子型中微子,也可以变成一对正反μ子型中微子,还可以变成一对正反τ子型中微子。τ-θ难题的关键在于π子的parity是 -1,而parity作为一个量子数是通过相乘(而不是相加)来复合的,因此两种衰变模式的产物的parity不相等,这才是τ-θ难题的关键。

其次,当时弱相互作用已经被发现了,物理学家也早就知道τ子和θ子衰变为π子是弱相互作用的过程。因此杨振宁和李政道提出的并不是τ子和θ子“衰变的时候发生了弱相互作用”这种在当时人尽皆知的废话。

3. 鲁超在回答中写道:

稍有常识的人都知道,镜子里的人跟自己不是完全一样的,左右互换了。但镜子里的人也必须遵守同样的物理定律,我跳他也跳,我蹲他也蹲,不可能看到我在刷牙,而他却在洗脸。这就是宇称守恒!

这种对宇称守恒的理解是不正确的。

即使镜子里的人与镜子外的人有不一样的动作和行为,也不代表宇称不守恒。反过来说,即使镜子里的人与镜子外的人的动作和行为完全一致,也不代表宇称守恒。宇称守恒指的是在宇称变换下物理定律不发生变化。镜子内外的人的行为是否相同跟物理定律并没有关系。

4.鲁超在回答中写道:

当吴健雄的论文发表之后,第二天,《纽约时报》就以头版报道了吴健雄实验的结果。

这是不符合历史事实的错误。

《纽约时报》对吴健雄实验的头版报道是在1957年1月15日哥伦比亚大学的新闻发布会的第二天,而吴健雄等人的论文《Experimental Test of Parity Conservation in Beta Decay》发表于1957年2月15日。(见文末截图)

5. 鲁超在回答中写道:

动量守恒代表的是空间平移的对称性,空间的性质在哪里都是一样的,并不因为你在南京而不在上海,你就会胖一点或者跑得快一点。
角动量守恒代表的是空间的各项同性,不管转多大角度,物理定律都是一样的,如果你要说你转多了头晕,不是由于空间出错了,而是你的生理特征,这也由更深层次的物理学定律所支配。
能量守恒代表的是时间平移的对称性,时间总是均匀的流逝着,时钟不可能一会快一会慢。

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空间平移不变性指的是物理定律在空间平移的变换下保持不变。空间平移不变性跟空间性质没有什么直接关系,也不能推出 “空间的性质在哪里都是一样”。一个简单的例子就是Schwarzschild时空,在这个球状对称的时空中,空间性质并不是处处相同,因为不同半径处的曲率等性质显然不同。但其中的物理定律还是有空间平移不变性。

同理,时间平移不变性也跟时间是否均匀流逝没有什么直接关系。

6. 鲁超在回答中写道:

这就是伟大的“诺特定理”,它体现了守恒律的美。
而现在吴健雄的实验告诉大家,原来我们的宇宙竟然有一个不守恒的地方,而且是我们之前最意想不到的地方:镜像不对称,大多数人都首先表示不能接受,泡利“左撇子”的论调正是代表了大家的心声

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7. 鲁超在回答中写道:

一直以来,电荷对称性也被视为宇宙真理,每一种粒子都有其对应的一种反粒子,除了电荷以外,其他性质几乎完全一样。

在粒子物理学中,charge-conjugate symmetry并不能翻译为电荷对称性。因为charge-conjugate transformation涉及到的不只是电荷,还包括与强相互作用相关的色荷(color charge)等其他charge quantum number。在charge-conjugate transformation下,粒子变成相应的反粒子,正反粒子的区别不仅仅在于电荷,还在于其他charge quantum number。这也是为什么电荷为零的中子跟反中子不相同。

另外,除了这些charge quantum number,正反粒子的其他性质就是完全一样,并不需要加上一个“几乎”。

8. 鲁超在回答中写道:

对称破缺的一种比喻,小球只有在中央的顶点才是稳定的、对称的,当受到微扰,它就会落下来,产生运动,并发出各种叮呤咣啷。稳定的、对称的、孤芳自赏的小球甚是无趣,叮呤咣啷才是我们宇宙的精彩。

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user avatar   liu-yun-tian-shang 网友的相关建议: 
      

许多类似的游戏,总希望用种种的道德悖论让大家对统治者产生一种错觉:原来剥削我24小时工作都是迫不得已,原来让我的孩子去冒险工作是迫不得已,原来他派我们去送死是在下一盘大棋………

然而事实真的是这样吗?

感谢寒霜朋克,感谢11bit,让我们在这个游戏中明白了,其实没有什么大棋,

小人们被冻死,被饿死,被抛弃,绝望的呼喊,愤怒的抱怨,甚至怒而破坏、叛乱,

都只是因为你菜!

原来,我们本可以让我们的人民,有饭吃,不受冻,勇于探索,积极乐观,活的,像个人一样。

我们本可以做到,我们本就应该做到。

领导者们,本就应该做到。




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事情到底是确有其事还是商业诋毁,现在还不好说。

但好欢螺的这个官方回应显然是不够专业的。

比如说,回应的第二段,商家一直在说「烘干达标后进行包装」、「经过巴氏消毒灭菌处理」、「十万级 GMP 认证车间」,给人的感觉是「我们的生产工艺很高端,所以不会发生虫卵问题」。

但这些工艺其实只能「在加工过程中尽量保证不混入虫卵」。如果原材料中本身就有虫卵的话,虫卵还是会一直保留到最后的。

「烘干达标后进行包装」:假设原料中就混入了虫卵,这一步只能保证虫卵在烘干步骤中被杀死,你还是会吃到虫卵,只不过是死虫卵。

「经过巴氏消毒灭菌处理」:这里有歧义,到底是「巴氏消毒处理」还是「灭菌处理」?这两者采用的温度完全不同。

  • 「巴氏消毒」处理温度比较低(65 摄氏度~ 90 摄氏度),可能无法保证灭活全部的虫卵,细菌的芽孢也可能存活。通常巴氏消毒过后的食物需要冷藏保存,保质期一般不会大于一个月。
  • 「灭菌处理」温度比较高(121 摄氏度以上),一般可以保证杀灭食物中所有细菌,包括细菌的芽孢。在这种处理下,虫卵会被完全灭活。(当然还是能吃到死虫卵)

上他们淘宝店看了一下,大部分产品都是常温保存的长保产品。因此它们使用的应该是「超高温灭菌处理」。说「巴氏消毒」也是不专业的表现。

「十万级 GMP 认证车间」:十万级指的是洁净度,也就是空间中每立方米尘粒的数目。GMP 指的是「良好生产规范」,是一套标准的食品质量管理体系。厂房采用「十万级 GMP 认证车间」,可以尽可能保证生产过程中的微生物控制不出问题。但还是那句话,如果原料有虫卵的话,生产过程再牛X,也不能把这些虫卵排除掉。


后面两段,商家有意想引导大家往「商业诋毁」和「假冒伪劣产品」上面想。

这两种可能性存不存在?当然存在。而且类似的事件也出过很多次。前段时间农夫山泉矿泉水里生蛆,就是典型的「从生产工艺看完全不可能,几乎可以肯定是商业诋毁」的情况。

但这次螺蛳粉这个,光按照现在的信息,还真的判断不出到底是确有其事,还是商业诋毁。

在这种情况下,我觉得一个负责任的企业,应该老老实实向公众说明情况

比如,可以说「目前还不确定是商业诋毁/假冒产品,还是真的质量问题。有商业诋毁的可能性。会深入调查,给大家一个交待。如果是商业诋毁,或者假冒产品,会坚决维权。如果真的是质量问题,会严格自查,改进原料/工艺,保证以后不再发生类似问题」。

像现在这种回应,不仅不专业,还直接暗示「肯定不是自己问题」。说实话,很坏路人缘的




  

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